《黄帝内经》理论与女子不月的治法解读.ppt

1、从内经理论 探讨“女子不月的治法,成都中医药大学 陈钢 2012-04,中国传统医学，博大精深。 “医之为道，大矣； 医之为任，重矣。” -清代医家喻嘉言医门法律序,从现今中医临床来看，传统中医学中还有很多内容，例如对某些疾病的病因病机、特有诊断方法和治疗方法等的学术思想，都没有得到足够的认识和重视，因而在临床上的使用也比较少。,我们应该进一步整理和挖掘中国传统医学的宝藏，使藏之于深山的宝藏，能够服务于今天明天的人类，能够提高我们解除患者病痛的能力和水平，能够丰富和促进中医学术、中医事业的发展与提高。 遵循张仲景的教诲：“勤求古训，博采衆方”，以济世活人。,1、病案举例,傅某某，女，19岁，大

2、学一年级学生。20060515初诊。 患者自述2005年12月6日发现月经4月未行，前往某医科大学附属医院妇科诊治，服安宫黄体酮7天后月经至，月经量偏少，色红，有血块，无痛经，经前乳胀。,2006年2月6日，又停经2月，服补肾调肝中药3剂，后服安宫黄体酮7天后，于2月20日月经至，量中，色红，无血块，无痛经，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑，服参茸珍宝片等。 3月14日始服大黄蟅虫丸。3月22日，白带增多，脉弦滑，服六味地黄丸加大黄蟅虫丸，于3月30日开始行经，7天左右干净，色红，量中，有少许血块，服参茸珍宝片合参芪片。 5月9日，月经42天未至，舌红，苔薄白腻，服大黄蟅虫丸，3g，每日两次，未行经，嘱

3、服安宫黄体酮，病员不愿意，前来我处就诊。,刻诊：舌尖红，苔白薄腻，脉弦。 以验方瓜石汤加减治之。 处方用药：瓜蒌30g，石斛30g，黄连3g，生地15g，玄参12g，麦冬15g，益母草20g，川牛膝15g，郁金15g，瞿麦20g，车前仁15g，佛手15g，合欢皮15g。 20060528再诊，述服上药2剂后行经。,瓜石汤为已故北京中医医院妇科专家刘奉五教授所制。 原方药物有：瓜蒌、石斛、玄参、麦冬、生地、瞿麦、车前子、益母草、黄连、牛膝等。 功效为滋阴清热，宽胸和胃，活血通络。 主治闭经和月经后期等。,正常女子经血当以月为期，定期而潮。若不以月潮，谓之不月或月事不来，它包括闭经、月经后期等病证

4、。 刘奉五老中医妇科经验和瓜石汤方剂的确立，源自于黄帝内经的有关理论。,解释学理论 作者理论 文本理论 读者理论,一、对黄帝内经有关“女子不月”经文的认识,古人多称黄帝内经为无方之书，其书理论多而方药少，似乎其书对临床没有多少直接运用的价值。 但是，正如清代医家陆懋修所说： “人谓素问为无方之书，余谓素问即有方之始。”,我认为，虽然黄帝内经只载有十二、三个方剂，但黄帝内经有关理论对临床病证诊治的指导意义则是巨大而深远的。特别是对临床疑难病证的治疗，则更是需要诸如黄帝内经等中医经典著作的指导。,清代医家沈又彭在沈氏妇科辑要腰背反张中说： “奇证当于无方之书求之。” 对女子不月的治疗思路，我们也可

5、以从黄帝内经中获得。,第一节经文： 素问阴阳别论篇： “二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。,历代医家对“二阳之病发心脾”主要有二种解释意见。 一是王冰为代表，二是张景岳为代表。 二阳影响心脾还是心脾影响二阳,第一种以王冰解释为代表。 二阳，谓阳明大肠及胃之脉也。发，是影响、波及之意。认为阳明胃肠发病，可以影响心脾。 由于心主血，脾主运化，心脾受损，则气血生化不足，无余可下，形成女子不月。,第二种以张景岳注解为代表。 言二阳之病发于心脾，是说胃肠的病变来源于心脾，是心脾有病而波及于胃肠。,我们与黄帝内经素问校释、素问注释汇粹等作者观点一致，也同意将王、张两种意见并存。 胃肠先病可以影响心脾

6、，心脾先病也可影响胃肠，互为影响而致病。但后者义较长。,注家对“隐曲”的解释主要有三种意见，一指前阴病，二指大小便，三作病因，即曲折难言的隐情。 比较而言，马玄台“以女子有不得隐曲之事，郁之于心”的解释（病因病机）对认识女子不月的发病机理，更有临床意义。 历代医家有类似认识。,如武之望济阴纲目论经闭由二阳之病治宜泻心火养脾血云：“愚谓当原隐曲推解，盖人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变见气血，以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也。” 女子有隐曲不得之情, 则心脾气郁；脾气不运，则胃病不纳, 饮食日少, 血无以生，故致不月也。,另外，在黄帝内经太

7、素阴阳杂说中载：“二阳之病发心痹。”素问四时刺逆从论亦有：“阳明不足，病心痹。” 中焦脾胃受损，可致心痹、前阴病、女子不月等病症。,经文告诉我们： 阳明胃肠或心脾为病，导致气血不足，无余可下，可以引起女子不月等病证。,第二条：素问评热病论： “月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。,月事不来，是因为胞脉闭阻。 胞脉，一般指胞宫之脉，也有指冲任脉，如杨上善注：“胞者，任冲之脉，起于胞中，为经络海，故曰胞脉也。” 冲任之脉起于胞中，胞脉与冲任脉关系十分密切，这里所说的胞脉除胞宫之脉外，还包含着冲任之脉在内。 历代医家也有此意，如资生集经闭说：“胞脉者，

8、胞中之脉也，冲任皆起于胞中，故曰胞脉。”,胞脉属心而络于胞中，心主血，心血下行于胞中而为月事。 由于情志抑郁等因，致心肺之气闭郁，郁而化火，心火上炎，则心气不得下通于冲任胞脉而为血，血海无余可下，故月事不来。,第三条：素问上古天真论： “岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”,肾气盛天癸至，冲任气血通盛，则月事按时而下。若冲任气血亏虚，肾气衰天癸竭，则月事断绝。

9、冲任之脉起于胞中，任主胞胎，冲为血海，冲任气血通盛，即能月经和胎孕。但比较而言，冲脉与月经的关系更为密切。,冲脉为五脏六腑之海、十二经脉之海和血海，主要功能有二： 一是能调节十二经气血。 冲脉遍行全身，广泛联络五脏六腑十二经脉。冲脉较它经气血为盛，具备了接受诸经气血从而营养全身的条件。 杨上善黄帝内经太素说：“冲，壮盛貌，其气壮盛，故曰冲脉。”因此，气血“从于脏腑流出，行二十八脉，皆归冲脉”。故冲脉为“诸经朝会”，从而能“管十二经脉”。 当脏腑气血有余时，冲脉为之贮蓄；气血不足时，冲脉为之灌溉补充。所以张景岳说类经说：“故凡十二经之气血，此皆受之以营养周身。”,二是能上输先天之精气。 灵枢动俞

10、曰：“冲脉者与少阴之络起于肾下。”张志聪灵枢集注逆顺肥瘦注：“冲脉并少阴之经是少阴之精气，又从冲脉而运行出入于经脉皮肤之外内者也。”故冲脉能上输先天精气以营养脏腑形身。,正因为冲脉为十二经脉气血汇聚之处，为全身气血运行的要冲，为“血海”，故也为月经之本。 张景岳景岳全书妇人规经脉之本说：“经本阴血，何脏无之？唯脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。” 冲脉血海充盛和通畅，则月事能以时下。,第四条：素问腹中论： “岐伯曰：病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？复以何术？岐伯曰：以四乌鲗

11、骨一蘆茹，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”,血枯，即精血枯竭，月经闭止不来的病证。其成因，可由少年时有所大脱血，如吐衄崩漏等，失血过多；或因酒醉行房，阴精尽泄，精血两伤。肝主藏血，肾主藏精。血亡精竭，则肝肾二脏俱伤。 本方补益精血，活血通经。,2基于内经之理探讨女子不月的治法 综观内经有关经文，主要影响女子不月的因素有以下几种。,2.1阳明病变 阳明（脾）受纳水谷，化生气血，供养全身脏腑。脏腑经脉气血充足，血海有余，则月经经量、经色、经质等正常。 倘若劳倦太过、饮食不节、情志抑郁等因，导致阳明虚，脾气不运，气血生化不足，血海无余，可致女子经闭。,冲脉

12、血海为月经之本，但冲脉之血主要来源于阳明。 张景岳在景岳全书妇人归中对此分析透彻，阐述清楚：“经本阴血，何脏无之？惟脏腑之血皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。然血气之化，由于水谷，水谷盛则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰，而水谷之海，又在阳明。可见冲脉之血，又总由阳明水谷之所化，而阳明胃气又为冲脉之本也。故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。”,历代医家有“冲脉隶于阳明”之说。唐容川血证论吐血说：“冲脉丽于阳明。治阳明即治冲也。” 冲脉与阳明的关系主要体现在月经的质与量上，如果脾胃化生的气血少，则血海无余，可致月经量少或不月。,

13、故治疗冲脉血海不足之经闭，当治取阳明。张景岳景岳全书血证说：“故凡血枯经闭者，当求生血之源，源在胃也。” 黄帝内经太素风水论载：“月事不来，病本于胃也。”杨上善注：“月事不来之病，由于胃气不和。”,经闭之病本于阳明。 属阳明燥热，津气不足者。 阳明本属燥金，喜润恶燥，阳明病变后，易阴伤津燥。 所以唐笠山在吴医汇讲二阳之病发心脾解中指出：“此二阳之病，当以燥火之证言。”,导致阳明燥热，津气不足的原因，或为阳明虚；或为脾胃虚，肺中津液不足；或为脏腑气机闭郁化火所致，如唐笠山吴医汇讲二阳之病发心脾解说：“脾有郁火，则表里相传，胃津亦涸。” 临床上原因较多，一定辨证分析,不论先病阳明亏虚，后病阳明阴伤

14、津燥，最终都不能化生血液。因此在治疗上主张要益胃、健脾。 益胃就是补益阳明津液。 林佩琴类证治裁经闭论治说：“因阳明生化不足，故月事不以时下也。治先调补胃阴以生液。” 萧庚六女科经纶调经必审脾气生化之源论说：“妇人经血不调，必审脾气化生之源，而健脾为调经之要也。”,我们认为，在女子不月的治疗中，治取阳明是重要治法之一。 具体治法： 一是增益阳明津液， 二是补养气血， 三是健运脾胃， 四是清泻阳明燥热。,李东垣在兰室秘藏妇人门中云：“病名曰血枯经绝，宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣”。,2.2心气不通 如果胞脉通畅，心血得以下通，则能有月经。 如果胞脉闭阻，心气不得下通，则女子不月。 如果心血下

15、达太过，则经血妄行。顾松园顾松园医镜崩漏云：“以胞脉属心，而络于胞中，即子宫，在女为血室。绝则上下不交，亢阳内动，而逼血下行者，天王补心加减。” 由心气下与月经行、心气不下与月经不行、心气下之太过与崩下有相关关系，表明心气下通与月经以时下有密切关系。,引起胞脉闭阻、心气不得下通的原因，杨上善黄帝内经太素风水论认为是“胞脉虚邪闭塞”，张景岳类经肾风肾水认为是“阴邪”，汪昂素问灵枢类纂约注病机第三认为是“火”，高士宗黄帝内经素问直解评热病论认为是“水气”，黄元御素问悬解腹中论注：“逆气”，资生集经闭认为是“心气”，唐容川血证论经闭认为是“肝火横逆”等。 多种邪气迫肺，导致胞脉阻闭，心气闭郁，心血不

16、得下通。,由于悲伤抑郁等因，肺气闭郁，则心之气血不得下于胞中，故见闭经。 病人可因心肺之气闭郁而见胸闷；可因心气闭郁，郁而化火，心火上炎，而见舌尖红、心烦、失眠、小便不利。 正因为心火上炎、心气不得下通是女子不月的主要病机，因此在治疗上当以泻心火为主，辅以宽胸下气，使心气下通。,刘河间、李东垣等医家均提出经闭治法的着眼点是从心而治，清泻心火，则心血下通，经水自行。 刘河间在素问病机气宜保命集妇人胎产论中说：“如女子不月，先泻心火，血自下也。今气上迫，心气不得下通，故月事不来，先服降心火之剂，后服局方中五补丸，后以卫生汤，治脾养血气也。”济阴纲目引李东垣曰：“月事不来，宜安心补血泻火，经自行矣。

17、” 萧庚六女科经纶女子不月为血滞属心气不通说：“ 内照经曰：女子不月，血滞病也。原其本，则得之心气不通。故不治其血，而治其心可也。”心火去，心血下达于胞宫，则经水得以下。,2.3 肝气郁结 肝主藏血、肝主疏泄，冲为血海，冲脉与肝脏的关系也十分密切。 故历代医家有“治肝即是治冲”之说。如唐容川血证论吐血云：“血室者，肝之所司也。冲脉起于血室，故又属肝。治肝即是治冲。血室，在女子为子宫。”,冲脉与肝主要体现在月经的输泄上，江泽之江泽之医案调经云：“女以肝为先天，月水全赖肝经条达，方能按期而来。” 如果肝气郁结，疏泄失常，则经行逆乱甚或闭经。林佩琴类证治裁调经论治云：“肝不藏血，经之所由不调也。”

18、经血来自于冲任，冲任气血来源于脾胃，但调经尤重调肝。 肝主疏泄，肝主藏血，因而调血调经，尤应调肝。唐容川医学见能妇人调经云：“妇人经血属于肝，肝血调和病自安。”,导致肝气郁结的缘由很多，张景岳景岳全书郁证云：“凡诸郁滞，如气血食痰，风湿寒热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁。” 但“阴血亏虚”则是引起女子肝郁的重要原因之一。女子以血为本，以血为用，有血不足气有余的体质特点。若阴血亏虚，血不养肝，而致肝气郁结。此外脾虚不运也能导致肝郁。,赵羽皇明确指出：“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁。阴血少，则肝

19、不滋而枯”(见删补名医方论逍遥散)。 养血、健脾与疏肝解郁,女子以肝气郁结为病最为多见。吴克潜医药精华集总结到：“女子百病十之七由于肝病引起。”,肝气郁结有什么影响？ 一则犯胃传脾，脾胃不运，心脾受损，则血液生化无源，气血不足以下而成月经，致月经渐少而闭经。 二则进一步加重心肺之气的闭郁而心气不得下通。,三则影响冲脉对气血的调节，滇南本草土牛膝载：“盖郁怒伤肝，肝为血海，又主脏血，冲任之系，寄属肾肝，冲任伤，则肝血失守，气盛血逆，是涸血海之波，使滞不流行为病。” 四则影响肾中精气的正常疏泄。肾主藏精，肝主疏泄。肝失条达，则肾中精气不得正常疏泄。,调经重在调肝。 调肝之法: 一要疏肝解郁， 二要

20、补血养阴， 三要健脾益气， 四要清泻肝热（郁久化热）。,2.4 肾精不足 根据素问上古天真论之理，月经与天癸、与精血有关。 虞抟医学正传妇人科说：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸渐至闭塞不通。” 唐笠山吴医汇讲二阳之病发心脾解说：“女子不月，无非肾燥而血液干枯也。” 故在治疗上，应补肾益精气，使经血复充。赵贞观绛雪丹书调经方论引赵养葵说：“调经以滋水为主，不须补血故不须四物补血，必以六味滋水。”,2.5 活血通经 素问评热病论云：“月事不来者，胞脉闭也。”不论何种邪气，导致胞脉阻闭，气血不通，因而月事不来。 因此，治疗女子月事不来，除针对各种病因病机采用辨证论治的方法治疗外，一般都

21、需要配合采用活血通经之法，目的是使气血通行于胞中。只是必须把握其间的用药机宜。,导致月事不来的因素很多。 初期发病时，这些因素可能是链的关系，一环影响一环， 其后则是诸多脏腑经脉、精气血津液的病变，形成多因素、多环节相互影响、互为因果的复杂关系。 因此，初期可能以寻求某一起始动因为主进行治疗，而后的治疗则是多因素、多环节、多靶点的同时入手。,情志 肺、心 饮食 肝 肝 阳明（脾） 气血胞宫月经 津液 冲 任 肝 肾精,我们认为，上述五因在女子不月的治疗中都应有所体现。 一是要治取阳明，补益阳明之气，滋养阳明津液； 二是要清泻心火，导火下行； 三是要疏肝解郁，条畅气血； 四是要补肾益精，施化经血

22、； 五是要活血通经，下行气血。 当然应该辨证论治，有所侧重。,黄帝内经提出的“二阳之病发心脾”之理，在治疗女子不月方面能执简驭繁，有重要的辨病论治指导意义。 “阳明亏虚，燥热津伤”，“胞脉闭阻，心气不通”，是女子不月病证中两个最主要的病因病机，因而治取阳明和清泻心火也是该病证的两个最主要治法。 另外，还应当辅以思想开导，舒缓情志。,2.6 瓜石汤方义分析 我们在临床上，采用北京中医医院妇科专家刘奉五先生所创立的瓜石汤，辨证论治，据证加减，治疗女子不月。 瓜石汤由瓜蒌、石斛、玄参、麦冬、生地、瞿麦、车前仁、益母草、黄连、川牛膝等组成。,我们认为，刘奉五先生所制的瓜石汤正体现了黄帝内经有关女子不月

23、的治疗思想。,本方用石斛益胃生津；玄参、麦冬、生地黄为增液汤，养阴生津，清热润燥。以此四味，治取阳明。 清阳明燥热，益阳明津液，使冲任精血满盈。,黄连入心经清心火，仲景“诸泻心汤，大黄黄芩或用或否，黄连则无不用”（本草思辩录黄连）。 瞿麦利尿通淋，本草图经谓瞿麦“古今方通心经、利小肠为最要”。 薛己保婴撮要说：“心经实热，宜用泻心散或导赤散。”又说：“因心经有热者，导赤散加黄连。”泻心散只是一味黄连。心与小肠为表里，心移热于小肠。导赤散为治疗心经火热的代表方，导赤者，导心经之热从小便而出。 所以本方用黄连、生地黄、瞿麦，取黄连导赤散之方义，以清泻心火。,仲景制瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳

24、实薤白桂枝汤治胸痹。其中的瓜蒌为治疗胸痹的要药。 本方用瓜蒌润燥降火，宽胸降逆，以使心气下通。 本方以瓜蒌、黄连、生地黄、瞿麦宽胸下气，清泻心火，使心气下通。,车前子利水通淋，清肝明目，能导肝热从前阴而出。,益母草活血调经，利水消肿。牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火（血）下行。此外，瞿麦还能活血通经，本经）谓之“下闭血”，可用于“月经不通”（日华子本草）。车前子能治“血闭”（雷公炮制药性解）。 本方以益母草、牛膝、瞿麦、车前子活血通经，下行经血。,笔者在瓜石汤基础上，加郁金行气解郁，活血调冲；佛手疏肝解郁，和中化滞。加黄精、菟丝子等，补肾益精，施化经血。血虚加黄芪、当归。等等。,用

25、瓜石汤加减治疗闭经，我们体会到，其患者表现为女子不月（闭经或月经后期），经检查无器质性疾病；兼见口干舌燥，心胸烦闷，急躁多梦，舌尖红，脉弦滑沉取无力或滑数。,病例治疗情况,该患者系高考失利，致情绪抑郁，而使肝气不舒，心气闭郁，心火不得下通，故见舌尖红、脉弦、闭经。 用刘奉五先生瓜石汤加减治之。,20060528再诊，述服上药2剂后行经。经量少，色淡红。 处方用药：黄芪20g，党参10g，当归5g，柴胡10g，山枝仁6g，薄荷3g，瞿麦12g，生地12g，郁金15g，香附12g，合欢皮15g，酸枣仁20g，菟丝子15g。 2剂后始服逍遥散合归脾丸，每日2次，每次各9g。 嘱下次月经前1至2周来诊

26、。,20060611又诊：舌尖红，舌根苔白腻，脉弦数，重按稍空，口渴，有尿频尿急感。 处方用药：黄芪30g，当归头5g，瓜壳30g，石斛30g，山枝仁8g，益母草20g，竹叶10g，川牛膝20g，生地12g，玄参15g，麦冬20g，郁金15g，百合30g，合欢皮15g。,20060618又诊：述6月14日行经，色红，量中，舌尖红，舌根苔白腻，脉弦数。 药用：黄连3 g，生地20g，竹叶10 g，瞿麦12 g，泽泻15 g，槟榔12 g。 2剂后，续服逍遥丸合归脾丸，每日2次，每次各9g。,20060716又诊：舌尖红，舌苔前中部腻。 药用：瓜壳30g，石斛30g，山枝仁8g，黄连3g，益母草20g，竹叶10g，川牛膝20g，生地12g，玄参15g，麦冬20g，郁金15g，川木通10g，瞿麦12 g，泽泻15 g。,20060813又诊：述7月21日行经，7天干净，量中。现舌尖红，脉弦。 嘱停中药，续服逍遥丸及归脾丸以观察。现月经自行来潮。,方 杨上善黄帝内经太素：“方者，法也。” 朱丹溪说：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳。” 方就是法则和规矩。因此，前人制方有规矩有法则，而后人用方也应该有规矩有法则。,墨经