药理-25.利尿药和脱水药.ppt

1、1,利尿药和脱水药,2,利尿药(diuretics) 直接作用于肾脏，促进电解质及水排出的药物。 临床上用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于非水肿性疾病（高血压、CHF、肾结石、高血钙症等）。,3,一、利尿药作用的生理学基础及药物分类 尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的。,4,(一)肾小球滤过 血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。约99%的原尿在肾小管被再吸收。 增加肾血流量及肾小球滤过率可利尿，但作用极弱（球-管平衡）,5,(二)肾小管,近曲小管 髓袢降支细段 髓袢升支粗段髓质和皮质部 远曲小管 集合管,6,呋塞米,只吸收水,对水不通

2、透 尿液稀释,尿液浓缩,7,近端：Na+-H+交换子， 需上皮细胞内碳酸酐酶催化。以NaHCO3形式； 远端： Cl-碱交换子，以NaCl形式,1.近曲小管 再吸收65%70% Na+,8,2. 髓袢降支细段,只吸收水。髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收。 一般认为，水的被动转运主要是通过水通道（water channel）或称水孔蛋白（aquaporin, AQP）介导。,9,吸收原尿中30%35%的Na+，而无水的再吸收。为高效利尿药作用部位 K+-Na+-2Cl-共同转运系统 Na +-K+-ATP酶,3. 髓袢升枝粗段髓质 和皮质部,Mg2+, Ca2+,10,稀释功能：原尿流经髓袢升枝

3、时，随着NaCl的再吸收(对水不通透)，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，逐渐由高渗变为低渗，进而形成几无溶质的净水。 肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质后，在尿素的共同参与下，髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。,11,4. 远曲小管,10%的NaCl在远曲小管通过Na+-Cl-共转运子被重吸收，相对不透水， 导致小管液进一步稀释。噻嗪类利尿药可阻断Na+-Cl-共转运子。 Ca2+通过顶侧膜上的Ca2+ 通道和基侧膜上的Na+- Ca2+交换子被重吸收。甲状旁腺激素可以调节这一过程。,12,K+- Na+ 交换 醛固酮保钠排钾 浓缩功能：尿液流经集合管

4、时，由于管腔内液体与髓质高渗区间存在着渗透压差，并经抗利尿激素（ADH）的影响，大量的水被再吸收。,5. 集合管 吸收原尿Na+约2%5%,13,常用利尿药作用部位 高效利尿药：作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，利尿作用强大。呋塞米、依地尼酸、布美他尼等。 中效利尿药：作用于远曲小管近端，利尿效能中等。可促进集合管K+-Na+ 交换，为排钾利尿药。噻嗪类（氢氯噻嗪）、氯酞酮等 低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱。抑制集合管K+- Na+ 交换，为留钾利尿药。螺内酯、苯蝶啶、阿米洛利、乙酰 唑胺等,14,呋塞米,呋塞米,15,药理作用 1.利尿作用：强大。抑制肾小管髓袢升枝粗段K+

5、-Na+-2Cl-共同转运系统，抑制NaCl重吸收，降低肾脏稀释功能；降低髓质渗透压，抑制浓缩功能。 同时抑制Ca2+ 、Mg2+ 、K+再吸收。 2. 扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。与促进前列腺素合成有关，对急性肾功能衰竭有利。,高效利尿药（袢利尿药） 呋塞米（furosemide，速尿）,16,1. 急性肺水肿和脑水肿：iv 扩血管 利尿 血液浓缩，血浆渗透压增高 2. 其他严重水肿：心、肝、肾性水肿。 3.急慢性肾功能衰竭 扩血管增加肾血流量 利尿冲洗肾小管 4. 高钙血症：抑制Ca2+重吸收，降低血钙 5.加速毒物排出：配合输液 如巴比妥类,临床应用,17,1.水与

6、电解质紊乱： 低血容量 低血钾：恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。 低血钠 低血镁 低氯碱血症,不良反应,18,2. 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。 3. 耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高。,19,药物相互作用 氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强其耳毒性，应避免合用。 非甾体抗炎药如吲哚美辛可减弱其排Na+作用，尤其在血容量降低时

7、。 华法林可与其竞争血浆蛋白结合，增加其毒性。,20,(二) 中效能利尿药 噻嗪类利尿药 基本结构相似。利尿作用从弱到强的顺序依次为： 氯噻嗪(chlorothiazide) 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪(bendroflumethiazide) 环戊噻嗪(cyclopenthiazide) 氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作用相似,21,1. 利尿作用：中等强度 机制：作用于远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl的重吸收。降低肾脏稀释功能，但不影响浓缩功能。同时K+、Mg2

8、+排泄增加。,药理作用,22,2. 降压作用： 排钠利尿，减少血容量。 3. 抗利尿作用： 排出Na+、Cl- 血浆渗透压口渴减轻 饮水减少,23,临床应用 1. 水肿：轻中度心源性水肿疗效较好。 2. 高血压：多与其他药合用，降低后者的用药剂量，减少副作用。 3. 尿崩症：肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症,24,1. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症等。 2. 高尿酸血症及血尿素氮增高：与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。 3. 升高血糖、血脂：抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。增加血清胆固醇、低密度脂蛋白 4. 其他 偶有过敏反应。,不良反应,25,(三)低

9、效利尿药 保钾利尿药 螺内酯(spironolactone)-安体舒通 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利(amiloride),26,螺内酯(spironolactone) 作用与用途 利尿作用弱，起效慢而持久。 机制：作用于远曲小管，竞争性拮抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交换，表现出排Na+留K+作用。仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾利尿药。 用于伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化、心衰等引起的水肿。与排钾利尿药合用可预防低血钾。,27,氨苯喋啶和阿米洛利 作用与用途 利尿作用持久。 机制：作用于末段远曲小管和集合管，阻滞Na+通道，减少Na+的再吸收和K+的分泌（两者相偶联）

10、，表现出排Na+保K+作用。属留钾利尿药。 与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿。,28,抑制碳酸酐酶尿中HCO3-，K+和水的排出增多 利尿作用较弱，现很少作为利尿药使用。 应用：1.治疗青光眼：减少房水生成2.急性高山病：减轻脑水肿3.碱化尿液：增加尿液中HCO3-而碱化尿液4.纠正代谢性碱中毒 ：用于心衰病人过多使用利尿药造成的代谢性碱中毒,乙酰唑胺(diamox),29,第二节 脱水药 又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）， 是指能提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。 包括：甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等,30,特点： 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢； 不易从血管透入组织液中。 大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。,31,甘露醇（mannitol） 临床用20%的高渗溶液 药理作用 1脱水作用： iv.d血浆渗透压组织间液向血浆转移 组织脱水 2利尿作用： 1）组织脱水血容量GFR 尿量 2）GFR小管液渗透压 NaCl重吸收髓质高渗水重吸收尿量（渗透性利尿药）,32,临床应用 1脑水肿及青光眼 降低颅内压、治疗脑水肿：首选药 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼