白血病-淋巴瘤051130.ppt

1、白血病/淋巴瘤Leukemia/Lymphoma,血细胞生成与发育,淋巴造血系统肿瘤,淋巴瘤 白血病 骨髓瘤,髓系肿瘤 急性髓性（非淋巴性）白血病 慢性髓性白血病 淋巴系统肿瘤 B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤 淋巴母细胞性白血病,是累及造血干/祖细胞的恶性疾病,物理、化学、生物、遗传等因素导致的染色体异常、原癌基因突变、抑癌基因失活、凋亡机制消失与发病有关。 以上原因导致细胞恶变，分化能力丧失或增殖、分化失平衡，恶性细胞在某一阶段的分化完全或部分受阻。,白血病在儿童和青少年肿瘤死亡率居首位,我国发病率2.76/10万。 恶性肿瘤死亡率男第6位，女第8位 儿童、35岁以下成人中居首位 急性：慢

2、性 = 5.5：1,一、辐射损伤与白血病发病密切相关,早期不加防护的放射线工作者，其白血病发病率比一般医生高89倍； 强直性脊柱炎的患者采用放射性治疗者，白血病发病率比一 般人高10倍， 日本的广岛和长畸原子弹爆炸后，遭受辐射地区与末遭辐射地区的居民之间的白血病发病率相差30倍。,二、化学因素与白血病发生相关,已知很多化学物质有致白血病作用，如工业中广泛应用的苯。 药物中的抗癌剂（尤以烷化剂）、乙双吗啉、氯霉素、保泰松、安定镇静药、溶剂及杀虫剂等均可诱发白血病。,三、病毒感染可致白血病,已证明，动物的自发性白血病与病毒的作用密切相关，已分离出相应的白血病病毒，在电镜下呈C型形态，故也称C型RN

3、A病毒。 1980年从人T细胞白血病中分离出一株新的病毒（HTLV）与1976年日本所发现的成人T淋巴细胞白血病病毒（ATLV）是同一种病毒。,四、遗传因素与白血病的易感性,某些高危家庭中，同胞之间患白血病的机会比一般正常人群高出4倍； 同卵孪生子女，一人患白血病，另一人患白血病的机会比正常人高25； 有特殊遗传综合征者，白血病发病率增高，如先天愚型（Down综合征）、Fanconi贫血，遗传性毛细血管扩张性共济失调等。,白血病的发生并非单一因素，患者可能存在某种先天性的易感素质，再由于外界因素的作用，而诱发白血病。,急性白血病,临床表现 实验诊断方法 分型 诊断21)者93为M2亚型。 有t

4、(8;21)和inv(16)的急粒患者预后较好， 而有t(9;22)和11q异常的急淋预后差。 有t(8;14)和t(4;11)的急淋其预后不良。,G带 45,X,-Y,t(8;21),R带 47,XX,+8,t(15;17),五、白血病患者血液生化检查,溶菌酶增高是急单和急粒单白血病的显著特点之一 高尿酸血症甚至导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病。 低钾血症：近端曲小管损害（白血病细胞浸润或溶菌酶）使钾重吸收减少，加上其他综合因素 高钾血症：由于强烈化疗，使白病细胞短期内大量崩解，释出细胞内钾。 低钠和（或）低氯血症、低钙 、代谢性酸中毒,白血病诊断包括类型的确定,根据急性白血病的临床表现血

5、象及骨髓象的改变，大部分病例可作出正确诊断。 确定白血病类型以便选择适当治疗方案。根据细胞形态、细胞化学或免疫学、染色体等技术，对急性白血病作出分型诊断。对少数难以识别者，须采用分子生物学或电镜检查综合分析。,中枢神经系统白血病诊断,有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。 脑脊液改变 压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分； 白细胞0.01109L； 涂片见到白血病细胞； 蛋白450mg/L。 排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变,不典型之病例须与其他疾病鉴别,白细胞减少型白血病 急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病,白细胞减少型白血病,须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合

6、征（MDS）、粒细胞缺乏症相鉴别。 骨髓检查有助确诊。 粒细胞缺乏症的恢复早期骨髓酷似急性早幼粒细胞白血病，但随着时间的推移则可区别。,急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病,须与传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症相鉴别。 后者一般无贫血及血小板减少。 骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。,类白血病反应,有些类白血病反应的原始细胞或异形细胞比例较高，甚至达到急性白血病的诊断标准。 需要细致进行形态学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴别。 染色体检查和细胞免疫表型分析助诊。,急性白血病分型的目的,反映白血病不同亚型的生物学及临床特征 指导临床及科研 早期主要根据细胞形态决定： 白血病

7、细胞恶变发生的不同细胞系列 及同一系列的不同阶段。,1976年FAB分型,基础：形态+组化 ANLL M1M6 ALL L1L3 1985年将巨核细胞白血病列为M7 1991年将极微分化型髓性白血病列为M0 ANLL M0M7；ALL L1L3,急性白血病FAB分型(1991年起),ANLL分类： M0：急性极微分化型原始粒细胞白血病 M1：急性微分化型原始粒细胞白血病 M2：急性部分分化型原始粒细胞白血病 M3：急性早幼粒细胞白血病 M4：急性粒-单细胞白血病 M5：急性单核细胞白血病 M6：急性红-白血病 M7：急性巨核细胞白血病,急性白血病FAB分型,ALL分类： L1：急性淋巴细胞白血

8、病小细胞为主型 L2：急性淋巴细胞白血病大细胞为主型（不均匀） L3：急性淋巴细胞白血病大细胞为主型（均匀）,白血病MIC分类（1986）,M：Morphology（形态学）FAB为基础 I：Immunology（免疫学）流式细胞术 C：Cytogenetics（细胞遗传学）染色体分析,免疫学类型与FAB分型的关系,AML的免疫学类型与FAB无明显相关 M4/M5可表达CD14 M3缺乏HLA-DR抗原 ALL的免疫表型有一定预后价值,2000年WHO分类方案,基础：结合形态学、免疫表型、遗传学、分子生物学特征（MICM）和临床表现界定出不同疾病。 目标：界定出即能为病理学家所辩识又能反应临床

9、特征的各个病种。,AML的WHO分型,伴有再现性遗传学异常的AML； 伴多系发育异常的AML； 治疗相关性AML； 无法列入上述分型的AML。,AML伴有重现性细胞遗传学易位,AML伴有t（8；21）（q22；q22）（AML1/ETO） AML伴骨髓异常嗜酸粒细胞及inv（16）or t（16；16）（p13；q22）（CBF/MYH11） APLAML伴有t（15；17）（q22；q11-12）及其变体，PML/RAR AML伴有11q23（MLL）异常,AML的WHO分型,、AML伴有多系增生异常 此前有MDS或MDS/MPD 此前无MDS或MDS/MPD，但合并有髓系2系以上至少50%

10、的细胞发育不良 、治疗相关的AML和MDS 烷化剂/放疗相关型 拓扑酶抑制剂相关型 其他,2000年WHO分类方案,、AML不另作分类（沿用FAB分类） M0M7 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增生症伴骨髓纤维化 粒细胞肉瘤,急性淋巴细胞白血病（ALL）,ALL与淋巴母细胞淋巴瘤是同一疾病的不同临床表现 不再保留FAB分类的名称L1，L2，L3。 细胞遗传学应纳入分型,急性淋巴细胞白血病（ALL）,前体B细胞ALL（细胞遗传学亚型） t（9；22）（q34；q11）；bcr/abl t（v；11q23）；MLL重排 t（1；19）（q23；p13）E2A/PBX1 t（12；21）（p12q；

11、22）ETV/CBF 前体T细胞ALL Burkitt细胞白血病,白血病的现代治疗,急性白血病的现代治疗,治疗过程分两部分： 诱导缓解治疗 缓解后治疗（巩固、强化、维持、髓外病灶 的治疗、造血干细胞移植） 基本原则： 早期、足量、联合、间歇、个体化,急性髓细胞白血病（AML）,标准诱导化疗方案(DA方案） CR率50-70% 柔红霉素（DNR）45mg/m2.d，iv，d1-3 阿糖胞苷（Ara-C）100 /m2.d，iv，d1-7 年轻患者可选用去甲氧柔红霉素（IDA） Amsacrine,Acka,Mitoxantrone的疗效亦较好,影响AML预后的因素,细胞遗传学 较好遗传学改变 t

12、（8，21），inv（16） 较差遗传学改变 3q-、7q-、5q-、del 5 中间遗传学改变 除以上改变的其他异常 初始化疗反应 年龄,核型好的AML,2-4个HD-AraC AHSCT（年轻、考虑生育的患者可除外） 异基因移植不作为标准治疗 初始反应率85%左右；5年生存率50-75%,核型中等的AML,有HLA相合的家庭成员供体：allo-BMT 无供体：HD-AraC AHSCT 疗效： Allo-BMT：3年生存率65% AHSCT ： 5年生存率56% HD-AraC： 5年生存率48%,核型差的AML,Allo-BMT后长期生存40-50% 其他治疗效果均很差,AML治疗的新药

13、及新靶点,以细胞膜抗原为靶点的药物： Mylotarg（CMA676） 是人抗CD33抗原和蒽环类抗生素、蓖麻毒素的复合物 FAD已批准期临床试验,化疗药 放射元素,CD33抗原,抗CD33,白血病细胞,AML治疗的新药及新靶点,Mdr1/P-糖蛋白作为靶点: CSA, PSC833 抗血管生成治疗:酞胺哌啶酮 反应停 重建染色质药物:低甲基化药物 Decitabine 凋亡途径调控: As2O3, 20Sproteasome 酪氨酸激酶抑制剂:STI571,急性早幼粒细胞白血病,诱导治疗： 标准方案?：维甲酸20mg Tid 机理：诱导早幼粒 细胞分化，促使凋亡。 疗效：CR85.3% 缓解

14、后治疗： 化疗+维甲酸 HSCT在CR1不作为首选,急性早幼粒细胞白血病,三氧化二砷（As2O3）： 机理：高剂量诱导凋亡；低剂量诱导分化 用法：10mg/天4周一疗程，2疗程不缓解为无效 疗效：治疗复发的APL,CR73.33%；PR16.67%,急性早幼粒细胞白血病,维甲酸+三氧化二砷联合诱导 最新方案(2003) 缩短缓解所需的时间，减少死亡率。,急性淋巴细胞白血病,ALL常用诱导方案 VP方案仍是最佳诱导方案的基础 在VP基础上加L-门氡酰胺酶及蒽环类抗肿瘤药为首选。 常用VDLP方案：CR7292% 长春新碱 柔红霉素 L-门氡酰胺酶 强的松,ALL预后因素,缓解后治疗：风险分组，个

15、体化治疗 成人ALL的不良预后因素 年龄大于60岁 发病时WBC大于30X109/L 细胞遗传学：t（9；22），t（4；11）,8 三体 CR时间大于46周 免疫表型：成熟B，前B,Hoelzar ALL风险分组,低危组：无不良细胞遗传学异常 年龄60岁 前B细胞类型。WBC100，000/l 获CR时间大于46周,ALL缓解后治疗,低危组：3年DFS可达69% 造血干细胞移植不作为绝对适应症 中危组：CR1时Allo-BMT 新的药物使用 高危组：CR1时Allo-BMT,慢性粒细胞白血病,Chronic myelocytic leukemia 慢性髓性白血病 1st 发现特殊染色体的肿瘤

16、 1st确定染色体移位9；22和融合基因BCR-ABL 1st确定发病机制的恶性血液病 1st进行分子靶向治疗的疾病,CML病程分3个阶段,慢性期 加速期 急变期,自然病程35年,慢性期症状,最主要的症状和体征：脾肿大 高代谢症状 白血病淤积综合征,加速期和急变期症状,类似急性白血病 发热：不明原因 脾肿大 原有的药物不能控制血象：外周血和骨髓原始和幼稚细胞比例增高,慢性期是治疗的最佳时机,异体造血干细胞移植是目前唯一可以根治CML的方法 格列卫为分子靶向治疗药物，上市刚刚5年。 干扰素可以使得不到20的患者获得细胞遗传学缓解，延长生存期。 羟基脲用于控制白血病细胞数，缓解症状,格列卫特异性地

17、结合异常的Bcr-Abl蛋白上的ATP位点，使底物无法磷酸化，从而阻断了异常的信号传导通路。,格列卫作用机制,某些类型的白血病已经可以根治，人类攻克白血病不是一个遥远的梦！,淋巴瘤（Lymphoma）,孙雪梅,淋巴瘤概念,起源：淋巴结、结外淋巴组织 免疫细胞恶变 免疫系统肿瘤 可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤二类。 绝大多数为B细胞源性，次T细胞源性,病理和分型,霍奇金病 在炎症浸润性背景上找到RS细胞。目前较普遍采用1966年Rye会议的HD分型方法。 非霍奇金淋巴瘤 受侵犯的淋巴结其切面外观呈鱼肉样，镜下正常的淋巴结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦消失。增生或浸润的淋巴瘤细胞排列紧密，细胞成分单

18、一，与HD不同。分型复杂。,霍奇金淋巴瘤Hodgkins lymphoma,Reed-Sternberg Cells,Reed-Sternberg cell,霍奇金病分型（Rye会议，1965年）,Hodgkins DiseaseRye Classification,non-Hodgkins lymphomas （NHL）,Histologic classification of NHL,1. Rappaport-1966 2. Lukes and Collins-1974 3. Dorfman-1974 4. Bennet et al.,-1974 5. Lennert-1974 6. WH

19、O-1976 7. Working Formulation-1982 8. REAL-1994 9. WHO-1999,WHO的2000年新分类 B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL） 成熟（外周）B细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴细胞性白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核样B细胞淋巴瘤（MZL） 滤泡性

20、淋巴瘤（FL）(分级I、II、III) 套细胞淋巴瘤 (MCL) 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBLC） 变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于T细胞和组织型、 淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔(胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤， 伯基特淋巴瘤（BL）,WHO的2000年新分类 T细胞淋巴瘤 前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL） 成熟T细胞和NK细胞肿瘤 慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL） 颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤白血病（ATCL/L） （SMZL） 结外NKT细胞淋巴瘤，鼻型（N

21、K/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL） 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型,WHO的2000年新分类 霍奇金淋巴瘤（HL） A 结节性淋巴细胞为主型（NLPHL） B 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1级和2级（NSHL） 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL） 混合细胞型霍奇淋巴瘤（MCHL） 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤 (LDHL),W

22、HO 淋巴瘤分类 的特点,1、独立疾病 2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床表现 3、包括：NHL、 HL、淋巴细胞性白血病 4、细胞起源: B, T/NK 5、分化阶段: 前驱 和 成熟 (周围)以及分化程度 6、发病机制/相关因素,结合NHL侵袭程度，能更好地理解分类 B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性) 滤泡性淋巴瘤(I，II级) T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级

23、) 血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (T，裸细胞) 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性) 高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤,WHO的2000年分类 为淋巴瘤的个体化综合治疗提供了新的病理学依据,淋巴瘤的临床分期,I期 病变仅限于一个淋巴结区（I）或单个结外器官局限受累（IE）。 II期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（II），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（IIE）。 III期 横膈上

24、下均有淋巴结病变（）。可伴脾累及（S），结外器官局限受累（E），或脾与局限性结外器官受累（SE）。 IV期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属IV期。 分期记录符号：E：结外；S：脾脏,Clinical stages of lymphoma,临床分组,各期按全身症状有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状为B。 全身症状包括三个方面发热38以上，连续3天以上，且无感染原因；6个月内体重减轻10%以上；盗汗。,NHL的国际预后指数（IPI） 危险程度 危险因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5 危险因素* 所有患者：

25、 年龄60岁 LDH正常 一般状况（ECOG）2级 临床分期（Ann Arbor）或期 结外器官受侵数目1个 60岁的患者#： LDH正常 一般状况（ECOG）2级 临床分期（Ann Arbor）或期 *每项危险因素为1分 # 危险因素得分：低危组为0，低中危组为1，中高危组危2，高危组为3,临床表现,由于病变部位和范围不相同，临床表现很不一致。 原发部位如在淋巴结，以相应局部肿块及器官压迫症状为主。 病变如在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等，则以相应组织受损的症状为主。,霍奇金淋巴瘤临床表现,1.多见于青年。 2.无痛性颈部或锁骨上的淋巴结进行性肿大（占60%80

26、%），其次为腋下淋巴结肿大。少数患者仅有深部淋巴结肿大。深部淋巴结肿大可压迫邻近器官,霍奇金淋巴瘤临床表现,3.原因不明的持续或周期性发热 4.盗汗、疲乏及消瘦。 5.局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的唯一全身症状。 6.饮酒后引起淋巴结疼痛这是HD特有的，但并不是每一个HD患者都是如此。 7.体检可发现脾大，肝实质受侵可引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。 8.HD尚可侵犯各系统或器官：例如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于HD，约占5%16%。,非霍奇金淋巴瘤临床表现,1.可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多

27、。 2.大多以无痛性颈部和销骨上淋巴结进行性肿大为首见表现，但较HD为少。易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。 3.发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。 4.全身瘙痒很少见。 5.除淋巴细胞分化良好型外，NHL一般发展迅速，易发生远处扩散。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。,Non-Hodgkins Lymphoma,起源部位 2/3 淋巴结 1/3 结外淋巴组织,结外非霍奇金淋巴瘤临床表现,NHL易结外侵犯，结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。 咽淋巴环病变通常占NHL的10%15%，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有

28、吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。,Mycosis fungoides - Early skin lesions (left); Skin plaques (right),淋巴瘤的诊断手段,病理组织学：明确诊断、病理类型、免疫表型 影像学：临床分期 生化指标：判断预后,实验室检查一：血液和骨髓,血液 HD常有轻或中等贫血，约1/5患者嗜酸粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。 骨髓 骨髓涂片找到RS细胞对诊断HD骨髓浸润有助。骨髓浸润大多由血源播散而来，骨髓穿刺涂片阳性率仅3%，但活检法可提高至9%22%。,实验室检

29、查二：,血沉增速：疾病活动期有血沉增速， 血清乳酸脱氢酶活力增高：乳酸脱氢酶升高提示预后不良。 可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血。 NHL可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆IgG或IgM，以后者为多见。 染色体易位的检查有助分型诊断。T(14;18)是滤泡细胞淋巴瘤的标记，t(8;14)是Burkitt淋巴瘤的标记，t(11;14)是外套细胞淋巴瘤的标记 可应用PCR技术检测bcl-2基因或T细胞受体（TCR）基因重排,影像学检查,1.浅表淋巴结的检查 B超检查和淋巴结核素显像可以发现体检时触诊的遗漏。 2.纵隔受累的检查 胸部摄片了解纵隔增宽、肺门增大及肺部病灶情况，胸部CT可

30、确定纵隔与肺门淋巴结肿大。 3 . 腹腔、盆腔的淋巴结检查 CT不仅能显示腹主动脉旁淋巴结，而且还能显示淋巴管造影所不能检查到脾门，肝门和肠系膜淋巴结等受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况，所以CT是腹部检查首选的方法。 4.肝脾受累的检查 CT、B超、放射性核素显像及MRI只能查出单发或多发结节，对弥漫浸润或粟粒样小病灶难以发现。一般认为有二种以上影像诊断同时显示实质性占位病变时才能确定肝脾受累。正电子发射计算机断层显像（PET）可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性诊断的方法。,Hodgkins disease - hilar and mediastinal

31、adenopathy,病理学检查,淋巴结印片Wright染色后作细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE染色后作组织病理学检查。深部淋巴结可依靠B超或CT引导下细针穿刺，如病理组织太少，形态学检查有困难，可用免疫组化和分子生物学方法进行诊断。,Hodgkins disease - matted lymph nodes,Hodgkins disease in the spleen,B细胞非霍奇金淋巴瘤： CD20阳性,Flow cytometry of LN,诊断,进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。 当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。 如

32、有血细胞减少，血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片寻找RS细胞或淋巴瘤细胞了解骨髓受累的情况。 根据组织病理学作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。,For the diagnosis and differential diagnosis of lymphoproliferative disorders， the histological examination of a lymph node is most important!,鉴别诊断,淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别：淋巴结炎和转移癌 以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血病、结缔组织病和恶性组织细胞病等鉴别。 结外淋巴

33、瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。,淋巴瘤的治疗,相对于其他实体瘤容易,恶性淋巴瘤的综合治疗 按照组织学类型、临床分组、免疫学表型、分子遗传学特点、临床分期、IPI指数及每位病人的具体情况，有机地、合理地利用化疗、放疗、手术等现有的治疗手段，制定个体化的治疗方案和计划，以达到最好的治疗效果。,HD 的治疗,I、II期，无全身症状者：放疗 90% 治愈率 I、II期，有全身症状者、III、IV期：化疗 5年无病生存50% 放疗化疗结合 关注治疗相关的肿瘤,HD放疗,I A, II A 扩大照射；斗篷式（膈上）倒Y 式（膈下） I B， II B， III A， IV： 联合化疗 和局部照射,H

34、D化疗方案,MOPP 氮芥 长春新碱 甲基苄肼 强的松,ABVD 阿霉素 博莱霉素 长春新碱 甲氮（氮烯）咪氨,NHL的治疗按照疾病类型、免疫表型、恶性度选择方案,观察等待：Watching and waiting 化疗 放疗 全淋巴结照射 生物调节治疗 靶向治疗,Targeting Therapy,B细胞淋巴瘤：表达CD 20 Immunotherapy,CD 19,CD 22,B,CD 20,HLA-DR,CD 20 肿瘤细胞上的靶点 CD20单克隆抗体：美罗华,Antibody-Based Cancer Therapy,Adapted from Press et al. Biologic

35、 Therapy of Cancer Updates. JB Lippincott. 1994;4:1-13,Complement pathway,Tumor cell,ADCC,Anti-idiotype,IL-1,TNF,Mac,NK,-Tox,-Tox,-Tox,-Tox,-Y-90,-Y-90,-Y-90,-Y-90,-Y-90,-Drug,-Drug,-Drug,1,2,3,4,NHL治疗方案依赖于病理类型,淋巴瘤病理类型与临床进展的关系 共分为：惰性、中度侵袭性、侵袭性和高度侵袭性。 中度恶性和侵袭性列为一组。 因而治疗原则有三类。,淋巴瘤病理类型与临床进展的关系 ILSG建议的临

36、床分组,1、惰性淋巴瘤 B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL） 淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 滤泡淋巴瘤（FL）（小细胞和混合性） 边缘带淋巴瘤/白血病 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）（闷燃型） 菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS),惰性淋巴瘤,患者年龄较大、临床症状较轻、进展缓慢、自然病程长，即使晚期患者可能带瘤生存数年。在病情稳定、没有影响生活质量和主要脏器功能的情况下，可以等待、密切观察，相反则应进行必要的治疗。 化疗方案不宜过强，可单用苯丁酸

37、氮芥（瘤可宁）或CTX ；或氟达拉滨30 mg/m2，每月1次，连用5日。 氟达拉滨为主的化疗方案（如FC、FCM、FND方案）使得惰性淋巴瘤患者临床缓解率提高、无病生存期延长，在联合化疗方案的基础上再加用CD20单抗（美罗华）可进一步提高疗效。,MALT淋巴瘤,杀灭幽门螺旋菌 部分患者可获得根治,ILSG建议的临床分组,2、中度侵袭性淋巴瘤 B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 套细胞淋巴瘤（MCL） 滤泡淋巴瘤（FL）（大细胞） 慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）（慢性） 血管中心型淋巴瘤 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)

38、 3、侵袭性淋巴瘤 弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 周围T细胞淋巴瘤(PTL) 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),中度侵袭性、侵袭性淋巴瘤,第一代的化疗方案（CHOP方案），是中、高度恶性NHL的标准治疗方案。 第二代（m-BACOD和ProMACE-MOPP方案）、第三代（ProMACE-cytaBOM和MACOP-B方案）的化疗方案。 SWOG随机比较了CHOP、m-BACOD、ProMACE-cytaBOM和MACOP-B三代方案治疗的远期疗效，没有显著差异。但第二、三代方案的毒副作用、费用均比CHOP方案高，因而认为CHOP仍然是治疗中高度恶性的NHL最好的方案。 CD20单抗的临床应用使得中、高度B细胞的恶性淋巴瘤取得了非常喜人的治疗效果。,中、高度恶性淋巴瘤标准治疗 -CHOP,Agent mg/m2 routedays C：环磷酰胺 750 iv 1 H：阿霉素 50 iv 1 V：长春新碱1.4 iv 1 P：强的松 50 po 1-5,