概论、常规血检红细胞白细胞

1、徐 修 才 ,实 验 诊 断 学,掌握内容: 实验诊断学概念; 实验诊断学的应用及常用参数; 实验诊断的主要影响因素；,第一章 绪 论,主要内容,1.概念：实验诊断学（Laboratory diagnostics） 是以临床检验学提供的结果或数据，由医师结合临床相关资料，经过科学分析，应用于临床诊疗或相关工作。,临床检验学(Clinical examination)： 通过试剂、仪器、技术等进行检测，并对检测的过程进行全面的质量控制，最终得到可靠的检测结果或数据。以方法的研究和改进为目的。,实 验 诊 断：检验数据的临床应用 检 验 医 学：方法的研究和改进，质量控制,主要内容： 临床基础检验

2、：三大常规，体液与排泄物 临床血液学检验：血常规，骨髓形态，贫血，血栓止血，输血 生物化学检验： 免疫学检验 病原学检验 遗传病检验 分子生物学检验,发 展 趋 势,手工 自动化，现代化 质量管理，标准化 （ISO15189） 个体化，循证医学为导向 床旁（POCT）或微创化,微量化 高新尖:组织 生化 分子,两个方向: 个体化诊疗：充分注重人的个体差异性，进行个体医疗设计。,循证医学: 科学的最佳证据(实验数据,原始文献,准确全面的信息),主要通过分子医学等手段了解个体的背景(遗传,突变,疾病基因,代谢特征,药物敏感等)： 同样的主要疾病在治疗方案,预后判断,用药种类,剂量及敏感性都有很大差

3、异,个体化分子诊断：,肺癌：EGFR检测,野生型,突变型,常规化疗,靶向治疗,更好的疗效，少副作用，更长的生活质量和生存期,慢性粒细胞白血病：BCR/ABL基因检测,临床治愈,2. 实验诊断的应用和评价,参考范围：每个实验室建立并供临床参考,通常将 定为参考值，将95%的分布区间定为参考范围（正态分布以 2S 表示，非正态分布用百分位数表示）。,常用参数：参考范围、医学决定水平和危急值,正常人与病人的分布曲线图,医学决定水平：每个实验室建立并供临床参考 -排除或确认,不仅要有区分健康/非本病与本病的界值，还应有进一步检查、需要治疗与判断预后的界值,医学决定水平,医学决定水平指临床按照不同病情给

4、予不同处理的指标阈值 一个诊断试验一般确定三个决定水平： 提示需要进一步检查的阈值 提示需要治疗措施的界点 提出预后或要紧急处理的界值,医学决定水平实例分析,血清cTnI浓度 0.1g/L 0.8g/L 正常 可疑 AMI,危急值：危及生命，需要紧急处理,累积临床的经验而得的，它不可能用参考值估出。例如成人的血糖 39.2mmol/L 或3.5mmol/L 或1.5mmol/L 等都属于危急值。危急值是指需要立 即采取临床干预的测定值。,正确选择实验室检查项目,一,二,三,评价指标： 灵敏度,特异性,准确度,临床应用性能分析评价（ROC）,正确选择实验室检查项目,需求，循证优化,有效经济,1:

5、 筛查实验：血常规，尿常规，凝血项等 2: 直接诊断：骨髓形态，细菌培养，核酸检测 3: 鉴别诊断: WBC计数及分类 4: 针对性和特异性: 病原学 5: 辅助诊断: 生化检验，肝肾功能 6: 疗效监测实验: INR，糖化血红蛋白 7: 预后判断: 肝肾功能 8: 复发监测：肿瘤标志物,3. 实验室全面质量管理,质量检验阶段,统计质量控制阶段,全面质量管理阶段,事后检查,过程监督,综合管理,Total Quality Management,ISO：15189的质量体系模式,实验诊断的影响因素,影响检测因素 检验标本：采集，运送，保存 患者：生理和病理状态 实验室：方法，仪器，试剂，人员素质

6、沟通：实验室和临床沟通 完善质量保证体系 室内质量控制 室间质量评价 全面质量管理,诊断实验的评价指标,1.敏感度：真阳性率；假阴性率 2.特异度：真阴性率；假阳性率 3.准确度: 诊断准确结果的百分比,ROC曲线的概念,受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve, ROC曲线）， 是根据一系列不同的二分类方式（分界值或决定阈），以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（1特异度）为横坐标绘制的曲线。,ROC曲线的主要作用,ROC曲线能查出任意界限值时的对疾病的识别能力。 选择最佳的诊断界限值。 两种或两种以上不同诊断试验对疾病识别能力的比较

7、。,4. 循证实验诊断,概念：循证医学 在疾病诊治过程中，临床医生将个人临床专业知识与现有最好临床研究证据相结合，结合患者的需要及其实际情况，为每个患者做出最佳医疗决策。,循证实验医学 是将循证医学的概念用于实验医学，是将临床流行病学、统计学、社会科学与传统的分子、生化和病理相结合，更加有效地利用卫生资源。,循证实验医学,第三章 贫血及红细胞疾病检验,掌握内容: 血液常规检验有关参数的应用; 溶血性贫血的筛查检测、红细胞膜缺陷的检测、自身免疫性贫血检测;,血液常规检验,溶血性贫血的检验,细胞形态学,组化,免疫,遗传,血型鉴定与交叉配血,血液检验,常见血液病的血液学 特征,血液一般检查,一、红细

8、胞参数： RBC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC,【临床意义】 1.红细胞及血红蛋白增多 （1）相对性增多：呕吐、 腹泻、烧伤、大量出汗 （2）绝对性增多 继发性红细胞增多症（非造血系统疾病）:EPO 胎儿、新生儿、高原居民，心肺疾病 某些肿瘤或肾疾患 真性红细胞增多症（polycythemia vera，pv）,2.红细胞及血红蛋白减少 （1）生理性减少 婴儿、15岁儿童、中晚期妊娠、老年人 （2）病理性减少:各类贫血 3.红细胞形态学改变（见彩图） 正常:双凹圆盘形,（1）大小的异常 （2）形态的异常 （3）染色反应的异常：低色素性、高色素性，嗜多色性 （4）结构的异常：

9、嗜碱性点彩、染色质小体、Cabot环、有核红细胞,大小不均,泪滴形红细胞,红细胞比积测定（hematocrit，Hct） 【参考值】 男性：0.400.50L/L（4050容积%），平均0.45L/L 女性：0.370.48L/L（3748容积%），平均0.40L/L 【临床意义】 红细胞比积增高： 相对性增多（血液浓缩） 绝对性增高（真性红细胞增多症） 红细胞比积减少：见于各种贫血,红细胞平均指数的计算 平均红细胞容积（mean corpuscular volume,MCV） 参考值 80100fl（80100m3） 平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobi

10、n,MCH） 参考值 2734pg 平均红细胞血红蛋白浓度（mean copuscular hemoglobin concentration，MCHC） 【参考值】：320360g/L（32%36%）,二、白细胞参数 WBC计数，细胞分类及百分比 【参考值】 成 人 （3.59.5）109/L（35009500/mm3) 新 生 儿 （1520）109/L（1500020000/mm3) 6个月2岁 （1112）109/L（1100012000/mm3),【临床意义】 白细胞增多 WBC10109/L（10000/mm3) 白细胞减少 WBC4109/L（4000/mm3) （一）中性粒细胞（

11、neutrophil，N） 在防御和抵抗病原菌侵袭过程中起重要作用 1. 中性粒细胞增多 生理性增多 正常波动；暂时性升高; 新生儿、月经期、妊娠期,病理性增多 反应性增多： 急性感染和炎症 组织损伤或坏死 急性溶血 急性失血 急性中毒 恶性肿瘤 异常增生性增多： 粒细胞白血病 骨髓增殖性疾病,2.中性粒细胞减少 白细胞减少症（leukopenia) WBC4109/L 粒细胞减少症（granulocytopenia) 粒细胞缺乏症（agranulocytopenia) 中性粒细胞减少病因： 感染性疾病（病毒、G-细菌、结核,原虫） 血液系统疾病（再障、粒缺、恶组）,物理、化学因素（放射线、同

12、位素、化学/药物） 单核-巨噬细胞系统功能亢进（脾亢、类脂质沉积病、恶性肿瘤） 其他：SLE、自身免疫性疾病、过敏性休克等。 3.中性粒细胞的核象变化,中性粒细胞核左移（杆状,晚幼以前5%、见于感染、类白反应、白血病） 中性粒细胞核右移（五叶3%，见于巨幼贫、抗代谢药物，感染恢复期）,4.中性粒细胞形态异常 中毒性改变：细胞大小不均 中毒性颗粒 空泡形成 核变性 杜勒小体,中性粒细胞中毒性改变 大小不均 中毒颗粒 空泡变性,巨多分叶核中性粒细胞,球形包涵体(D hle体),棒状小体（Auer 小体）诊断白血病-急性髓细胞白血病,（二）嗜酸性粒细胞（eosinophil，E）0.5%5% 1.嗜

13、酸性粒细胞增多 变态反应性疾病 寄生虫病 皮肤病 血液病 某些恶性肿瘤 高嗜酸性粒细胞综合征 2.嗜酸性粒细胞减少 长期应用肾上腺皮质激素 某些急性传染病（伤寒）,（三）嗜碱性粒细胞（basophil，B） 嗜碱性粒细胞增多： 过敏性疾病 慢性粒细胞白血病 骨髓纤维化 慢性溶血及脾切除后,（四）淋巴细胞（lymphocyte，L） 20%40% ， 外周血 T细胞占50%70%， B细胞 占15%30%,1.淋巴细胞增多 感染性疾病（病毒感染，麻疹、传单、肝炎、百日咳、结核） 淋巴细胞白血病、淋巴瘤 急性传染病的恢复期 器官移植后的排斥反应 2.淋巴细胞减少 应用皮质激素、烷化剂、ALG、接触

14、放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。,3.异形淋巴细胞（abnormal lymphocyte） 形态变异，可见于： 病毒感染、药物过敏、输血透折、 免疫疾病、放射治疗。,型(泡沫型) 型(不规则型) 型(幼稚型),（五）单核细胞增多 1.生理性增多：见于儿童及两周内婴儿 2.病理性增多：某些感染、血液病、急性传染病或急性感染恢复期,类白血病反应（leukemoid reaction） 是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。 周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。 当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。 引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、

15、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。 中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断。,三、血小板参数 PLT计数，MPV, PDW 计数（Plt） 【参考值】 绝对值 （100300）109/L（2.4万8.4万/mm3） 【临床意义】 血小板减少: 生成障碍(AA, AL);破坏增多(ITP,SLE,DIC);血小板分布异常 血小板增多: 原发性增多:MPD,CML 反应性增多:,血小板平均容积和血小板分布宽度测定MPV-单个血小板的平均容积 和PDW -反映血小板容积大小的离散度,外周血小板形态,正常血小板,血小板聚集分布,四、网织红细胞计数（reticulocyte）

16、【参考值】 百分数 成人0.0050.015(0.5%1.5%，平均1%） 绝对值 （2484）109/L（2.4万8.4万/mm3） 【临床意义】 反映骨髓的造血功能 疗效判断和治疗性试验的观察指标 作为病情观察的指标,五、红细胞沉降率（ESR） 【原理】 红细胞下沉力与血浆的阻遏力，影响因素有：红细胞聚集、大分子蛋白质 、白蛋白、脂类物质 【参考值】 男 015mm/1hr 女 020mm/1hr 【临床意义】 1.生理性：12岁儿童、月经期、妊娠、老年人、高原地区,2.病理性： 炎症性：急性细菌炎症、风湿热、慢性感染 组织损伤及坏死：心肌梗塞、肺梗塞 恶性肿瘤 高球蛋白血症 贫血 高胆固

17、醇血症 【参考价值】：1.动态观察病情 2.良、恶性肿瘤鉴别 3.高球蛋白血症疾病,复 习 题,名词： 实验诊断学 参考范围 危急值 循证实验诊断 网织红细胞 问答： 1.实验诊断的影响因素？ 2.红细胞沉降率ESR的临床意义？,-1 概 述,一、红细胞疾病及贫血分类,二、贫血的实验诊断,RBC,Hb,Hct,轻,中,重,极重,巨细胞,正常,小细胞,实验诊断路径,-2 红细胞疾病的实验检测,RBC疾病实验检测,AA?,IDA?,巨幼贫？,溶血性贫血？,球形红细胞，PNH？,G6PD缺乏？,Hb病，地中海贫血？,AIHA?,一、造血功能相关试验,二、铁代谢试验: 铁是合成血红蛋白必需的元素,三、

18、叶酸，VitB12代谢试验,两者缺乏时，核酸代谢障碍，幼红细胞DNA合成受影响，细胞增殖明显减慢，形成巨幼细胞贫血,血管内溶血,血管外溶血,各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血。,溶血性贫血 (hemolytic anemia),四、溶血筛查相关试验,1、血管内溶血：RBC在循环血 液中直接破坏如PNH 2、血管外溶血：RBC在脾脏破 坏如球形RBC增多症、脾亢 原位溶血：幼RBC在骨髓中溶血如 AL、巨幼贫,溶血性贫血的分类 1、RBC内在缺陷所致的溶贫 （1） RBC膜缺陷：PNH,球形，椭圆形 （2）HB结构异常：地中海贫血 （3）RBC

19、内酶缺陷：G-6PD缺陷症(蚕豆病) 2、RBC外来因素所致的溶贫 AIHA、药物、化学因素、感染因素,如何诊断溶血性贫血？ 第一步 确定是否有溶血 第二步 哪一类溶贫 一、首先确定有溶血,1、找出RBC破坏增多的依据 （1）RBC寿命测定15天（正常半衰期 2532天） （2）血片见RBC碎片 （3）血浆游离HB增高（血管内溶血） （4）HB尿检测（），酱油色 （5）尿含铁血黄素试验（） （6）血清非结合胆红素（间接胆红素） 增高 （7）尿胆原增高,（8）血清结合珠蛋白检测 均减低 （9）血浆高铁血红素清蛋白检测 电泳法 ：区带 2、找出RBC代偿增生的依据 （1） 网织RBC增多 （2）外

20、周血见有核RBC （3）骨髓红系统增生明显活跃,筛查项目,1.血浆游离血红蛋白 2.血清结合珠蛋白 3.血浆高铁血红素清蛋白 4.含铁血黄素尿试验（Rous） 5.红细胞寿命测定,1、红细胞渗透脆性试验 原理: 是测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗能力,五、红细胞膜缺陷检测,方法：,0.6,0.4,0.2,NaCl,参考值 开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL,临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血：海洋性贫 血、缺铁性贫血,2、CD55/CD59表型分析,

21、高铁血红蛋白还原试验,G-6PD缺乏症筛选试验,六、红细胞酶缺陷检测,G-6PD活性测定确诊实验 G6PD缺乏见于： 1.蚕豆病 2.药物性溶血性贫血 3.感染,血红蛋白电泳检测： 醋酸纤维膜电泳法，检查有无 异常血红蛋白区带 诊断海洋性贫血 地中海贫血,七、异常血红蛋白检测,临床意义 1）与正常人的蛋白电泳图谱进行比较，可发现异常血红蛋白区带 2）HbA2增多，见于珠蛋白合成障碍性贫血.,抗人球蛋白试验 ( Coombs) 原理 直接抗人球蛋白试验：证实红细胞表面有不完全抗体。抗人球蛋白直接试验阳性； 间接抗人球蛋白试验：检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。,八、免疫性溶血检测,抗人球

22、蛋白,IgG不完全抗体,RBC,直接抗球蛋白试验（DAT） 阳性（右）,临床意义 1、正常人抗人球蛋白试验直接、间接均阴性， 2、自身免疫性溶血性贫血（温抗体型 37条件下作用最强 IgG）,(冷抗体型 4条件下进行试验 IgM) 3、新生儿同种免疫溶血病、SLE、RA、HD、NHL 可阳性。,-3 常见红细胞疾病的实验诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿症 （PNH）,PNH：由于基因突变GPI锚连蛋白合成障碍而引起的一种获得性造血干细胞良性克隆性溶血性疾病,分子基础： 补体调节蛋白如CD55和CD59表达的阳性细胞减少 诊断方法逐渐被流式细胞术代替,PNH不同时间尿样,含铁血黄素,真性红细胞增多症 （PV）,简称真红，是一种多能干细胞克隆性的，以红系细胞异常增生为主的慢性骨髓增殖性肿瘤。 1.外周血总容量，红细胞绝对数增高 2.伴有白细胞，血小板增多 3.大多数发现JAK2V617F基因突变,复 习 题,名词： AIHA PNH AA( aplastic anemia) 蚕豆病 PV( polycythemia vera) 问答： 1.贫血的细胞形态学分类和依据？ 2.以缺铁性贫血为例说明贫血的实验诊断项目选择和诊断路径。,第