PiCCO基本原理与参数解读.ppt

1、1,PiCCO的基本原理与参数解读,溧阳市人民医院ICU 刘科蓝,2,右心前负荷,左心前负荷,心肌收缩力,肺循环,后负荷,血流动力学我们关注什么？,3,始终困扰ICU医生的问题： 休克? 肺水肿? 容量状态? 容量反应性?,有没有一种监测手段让我们全部都了解？,4,传统监测手段存在的问题： 压力容量 受影响因素多 肺水肿、肺淤血缺乏观察指标 心肌收缩力无直接、动态观察指标,5,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,中心静脉压和每搏输出量的关联,6,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,肺动脉

2、楔压和每搏输出量的关联,7,有没有一种监测手段让我们更接近真相？,传统监测手段存在的问题： 压力容量 受影响因素多 肺水肿、肺淤血缺乏观察指标 心肌收缩力无直接、动态观察指标,8,1.什么是PiCCO技术?,脉搏指示持续心输出量(pulse indicator continus cardiac output,PiCCO)监测技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术相结合的监测方法。,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,9,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次

3、性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,10,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 24C),A. 热稀释,11,Tb,注射,t,Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,CO 计算： 通过热稀释曲线下面

4、积,在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：,12,曲线下面积与心输出量的关系,36,5,37,5,10,Normal CO: 5.5l/min,36,5,37,36,5,37,Time,low CO: 1.9l/min,High CO: 19l/min,Time,Time,Temperature,Temperature,Temperature,13,深入分析热稀释曲线,MTt: 平均传输时间（Mean Transit time ） 全部指示剂通过动脉测量点的平均时间,DSt: 指

5、数波形下降时间（Down Slope time） 最大温度反应的75%和45%之间的时间,计算容积，需要知道,ln Tb,注射,再循环影响,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,以及,所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：,14,经肺热稀释测量： Newman模型,Newman et al, Circulation 1951,Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x Flow Meier et al. J Appl Physiol. 1954,V3 = 最大腔的容积 = DSt x Flow Newman et al. Circulation. 1951,指示

6、剂由注射点到检测点的平均传输时间由两点间的总容积决定,指数下降时间由其中最大的腔室决定 (比其它腔至少大 20% 成立!),flow,V3,V4,V2,V1,注射,检测,15,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 ITTV = 胸腔内热容积，从注射点到测量的热容积之和,胸腔内相关容积的组成,16,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔内热容积（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa,肺热容积（PTV） PTV = CO * DStTDa,1

7、7,全心舒张末期容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV,18,胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PBV + GEDV,RAEDV,ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性,ITBV = 1.25 x GEDV-28.4,ITBVT

8、D (ml),r = 0.96,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,19,EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,20,ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,

9、LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量计算小结,21,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung

10、 Water,22,全心射血分数（GEF） （经肺热稀释导管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右心室射血分数（RVEF） （肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF） （心脏超声）,1,2,124(5):1900-1908,GEDV和每搏输出量有良好的关联性,38,增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处

11、于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。,39,SVV as predictor of volume responsiveness,SVV高，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量 SVV可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。,40,40位有急性循环衰竭的感染病人测量PPV。在给予 500ml 胶体液后，有较高PPV的病人有反应（阈值13%），而有较低PPV的病人则没有明显心输出量的增加。 因此PPV在完全机械通气的病人中可以作为容量治疗的预测指标。,因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。,Michard et al, Am

12、 J Respir Crit Care Med 162, 2000,41,Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001,Sensitivity,1Specificity,中心静脉压（CVP）不能预测增加容量是否会升高每搏量。,- - - CVP _ SVV,1,0,2,0,4,0,6,0,8,1,0,5,0,0,SVV和PPV是容量反应性的极好预测指标,42,SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言,43,二、

13、心脏参数,心输出量（CO）连续心输出量（CCO） 心指数（CI）连续心指数（CCI） 每搏量（SV）每搏量指数（SVI） 心功能指数（CFI） 全心射血分数（GEF） 左心室收缩力指数（dPmax）,44,1、Cardiac output（心输出量，CO）和Cardiac output index（心指数，CI）,CO： SVHR，代表心脏每分输出量，非连续指标 CCO：持续心输出量 CI： CO / M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常值3.05.0 L/min/m2 PCCI：脉搏持续心指数,45,2、Cardiac function index（心功能指数，CFI）、G

14、lobal ejection fraction（全心射血分数，GEF）和dPmax（左心室收缩力指数）,CFI = CI / GEDVI 评估全心收缩功能 不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效 正常值：4.5-6.5/min GEF 也是评估全心收缩 功能的指标 正常值：25-35%,46,三、肺循环参数,血管外肺水（EVLW) 肺毛细血管通透性指数（PVPI）,47,* not available in USA,1、 Extravascular Lung Water（血管外肺水，EVLW）,正常值： 3-7 ml/Kg,48,有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。 EVLWI和

15、 CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。 Boussat et al, Intensive Care Med, 2002,GEDI ml/m2,500 1000 1500 2000,ELWI * ml/kg,CVP mmHg,ELWI* , ml/kg,PAWP mmHg,ELWI* ml/kg,49,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW,CO,V,分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 病情严重程度的一个指标 指导液体管理及疗效评价指标 反映危重病患者的预后,50,(CHEST 2002; 122:20802086),EVLW an

16、d mortality,373 critically patients, 193 sepsis, 45 ARDS, 48 severe head trauma, 83 hemorrhage shock EVLW15, mortality=67%, EVLW10, survive=67%,51,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index

17、 (ELWI) normal range:3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,52,101位肺水肿病人随机分成两组，分别依据PAWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住ICU的时间和机械通气时间都显著降低。,53,2、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛细管通透性指数，PVPI）,PVPI= EVLW / PBV 用于鉴别肺水肿的种类 正常值：1.0-3.0,54,EVLWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,

18、55,56,16位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指数（PVPI）。 两组的EVLWI都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。 from Benedikz et al ESICM 2002,4,PVPI*,CHF,CAP,3,2,57,四、后负荷参数,外周血管阻力 SVRI 反映后负荷的连续性指标 正常值：1200-2000 dyn*s*cm-5*m2,58,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,1