肺栓塞指南2010-03-19.ppt

1、2008ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南，欧洲健康J 2008；29: 2276-2315，基本概念风险层次诊断战略溶栓治疗抗凝治疗，2008ESC指南，欧洲健康J，2008，293360 2276-2315，推荐类别；II类：特定诊疗措施的效用和有效性的证据还不一致或有不同的观点。其中IIa类：具有有用和/或有效的倾向。IIb类：还没有充分说明其有用和有效。III类：被确认为不使用或一致，因为某些诊疗措施无用、无效，在某些情况下可能有害。证据水平的等级，A级是来自多个随机控制林爽实验或元分析的证据。b级是来自单个随机控制林爽实验或非随机研究的证据。c级来自小研究和/或专家的共识，基本概念PE

2、(pulmonary embolism，PE):是用各种栓塞堵塞肺动脉系统的疾病或临床综合征的统称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞。肺血栓栓塞症(PTE) :是指静脉系统或右心血管系统堵塞肺动脉或阻止其分枝，导致肺循环障碍的林爽及病理生理综合症。肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis)是指根据肺动脉病变(如肺脉管炎、贝塞氏病等)形成远端血栓，在肺动脉中发现了很多，不是外周静脉血栓脱落引起的，临床上不容易与肺栓塞区分。基本概念PI(公共信息，PI):是指肺栓塞发生后，引起肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成(DVT):纤维素、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成

3、凝血块(血栓)。静脉血栓栓塞症(VTE) : PTE和DVT是同一疾病过程的两个茄子不同阶段，称为VTE。静脉血栓栓塞危险因素患者相关环境相关强烈危险因素(OR10)骨折(臀部或腿部)髋关节或膝关节置换普通外科对外脊髓损伤弱环因素(OR2)卧床3天(如长途汽车或空中旅行)年龄增加腹腔镜手术(如胆囊切除术)肥胖妊娠/产前510PE显示休克或低血压。50名患者没有休克，但伴有右心室功能障碍或损伤的实验室证据90名死者没有得到治疗。只有10名死亡病被治疗的0.55名已治疗的PE患者出现慢性血栓性肺高压，有未抗凝症状的PE或DVT患者在3个月内复发，临床表现，原因不明的呼吸困难，胸痛，晕厥，咯血，咯血

4、，心悸，2000年ESC急性肺栓塞临床分型，大面积郑智薰大面积肺栓塞(non-massive PTE):不符合上述大面积肺栓塞标准的肺栓塞。亚大区域肺栓塞：非大区域肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或右心室功能不全的症状。2008年新版指南取消了林爽分类，用风险分层代替了。原因：急性肺栓塞的严重性与肺动脉内血栓的形态、大小、分布、血栓的数量多少有些不平行。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期(住院或发病后30天)死亡危险程度密切相关。，2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标林爽特征休克低血压A右室功能衰竭超声心动图右心扩张运动减弱或应激过载超负荷表达螺旋CT显示右心室扩大BNP或NT-proBN

5、P提高右心室压力，心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白T或I阳性A:低血压定义：收缩期40mmHg超过15分钟，排除新产生的心律失常，新出现的心律失常2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡危险分层指标为右心室功能衰竭心肌损伤(休克或低血压)危险A溶栓或栓塞切除术(15%)中危险(3-15)住院治疗低风险(1%)提前出院或院外治疗，肺栓塞的林爽症状，症状排除呼吸困难征兆排除呼吸，70 68%心跳速度26 23% DVT征26 10%发热7 11%，相关林爽症状、征兆和日常实验室检查不能排除和诊断PE，但怀疑急性肺栓塞的患者应根据病历、症状和征兆对林爽可能性进行评分，以方便进一步检查。可林爽性评估系统(Wel

6、ls评分)，可林爽性：低6.0，D-D二聚静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan) CT扫描： SDCT和MDCT肺动脉造影心脏超声，静脉压超声(CUS)检查建议对诊断DVT的敏感性为90%，特异性为95%单螺旋CT阴性，或者对造影剂过敏或肾功能衰竭的可疑PE患者推荐下肢CUS，对诊断、肺栓塞诊断方法、通气-血流灌注成像(V/Q scan)推荐重要PEV/Q扫描高度也很有可能PE，但需要进一步确认明确的诊断。肺栓塞诊断方法，CT肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT)特异性达90%，敏感性仅为70%，因此SDCT阴性者应通过下肢静脉压超声排除多层螺旋CT(MDCT)特异性达96

7、%，敏感性达83%。、肺栓塞诊断方法、肺栓塞诊断方法、超声心动图对可疑高风险PE的诊断没有重大意义。敏感性只有6070%，语音结果也不能排除PE。但是可以检测右心室功能障碍，有助于风险分层，并排除部分心血管疾病。高风险PE伴有休克或低血压的患者，超声可能显示肺动脉高压或右心室超载的间接征象。如果不能做其他检查，可以根据超声波进行PE诊断。可疑的高风险急性肺栓塞患者(低血压或休克伴有)能否立即做肺动脉增强MDCT检查，超声心动图右心衰增强CT检查没有增加，阳性女性也有增强CT检查条件，病情稳定，根据肺栓塞治疗寻找其他原因，寻找栓塞或血栓切除或病情不稳定诊断战略1可疑高风险急性肺栓塞，正在考虑插头

8、患者诊断过程d二聚增强MDCT语音，无肺栓塞，加强肺栓塞治疗，MDCT治疗渡边杏，无其他原因，肺栓塞治疗渡边杏舰，肺栓塞治疗渡边杏，诊断战略2可疑故障过程，可疑高风险PE是紧急CT或床边心脏超声诊断可疑的非危险PE根据林爽的可能性，选择诊断战略(1A)，推荐在急诊室使用高灵敏度的方法。紧急调查D-D二聚体。将影像学和放射检查(1A)最小化的话，可以考虑下肢静脉压超声，找到DVT，如果结果是阳性，请避免额外影像学检查(IIb-B)，不建议进行心脏超声诊断(IIIC)临床评价和非肠道影像学检查结果不一样的话，一般要考虑肺动脉造影(IIa-C)，进行呼吸循环治疗抗胸痛者缓解疼痛，呼吸通过鼻导管或面罩

9、吸入氧气，进行严重寻呼。但是，通过面罩的机械通气或支气管插入器的机械通气注意：呼吸末压降低静脉的变化量，加重右心衰，防止气管切开。防止溶栓或抗凝过程中局部出血。PE治疗：呼吸循环支持治疗，循环支持右心功能不全，心输出量降低血压的人可以给肺血管扩张作用和正肌力作用的多巴胺和多巴胺(IIa-B)血压下降者，也可以使用其他血管加压药物，如肝羟胺或肾上腺素(1C)。扩张治疗加重右心室的扩大，减少心脏排放量，不建议使用，液体负荷量控制在500毫升以内。(IIB)，PE治疗：呼吸循环支持治疗，PE治疗：溶栓治疗，2008年溶栓建议的心源性休克和/或低血压持续的高风险肺栓塞患者，如无绝对禁忌，溶栓治疗一线治

10、疗。(1A)高危患者有溶栓禁忌时，可使用导管碎片或外科栓塞。(IIb-C)导管内溶栓与周围静脉溶栓作用相同。不建议对非高危(中低危险)牙齿患者进行一般的溶栓治疗。(IIb-B)对中位患者全面计算出血利益风险后，可以接受溶栓治疗。低风险患者不建议溶栓治疗。(IIIB)，溶栓治疗时间窗口，溶栓时间窗口通常在急性肺栓塞发病或复发的两周内，症状在48小时内，溶栓收益最大，溶栓治疗开始越有效。，溶栓药物及溶栓方案，链激酶：25万IU静脉负荷，约30分钟，10万IU/h，保持12-24小时快速给药：15万IU顶点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷10分钟，15万IU/Kg会增加穿刺部位出血的危险，急

11、性肺栓塞溶栓治疗禁忌症，随时出血性或原因不明的中风6个月内缺血性中风中枢神经系统损伤或肿瘤3周内对外，外科手术，豆腐损伤，最近1月内胃肠出血已知的活动性出血，相对禁忌症6个月内暂时性脑缺血发作口服抗凝剂妊娠或分娩1周内无法抑制的血管穿刺创伤性心肺复苏顽固性高血压急性肺栓塞患者器官抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗，怀疑急性肺栓塞的患者需要在等待进一步诊断的同时开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后顺序抗凝治疗。(1A)中、低胃患者抗凝治疗是基本的治疗措施。(1A)，PE抗凝治疗，Vitamin K拮抗剂(INR 2.0-3.0)，三月，LMWH或UFH，或磺胺间断剂，至少5天(until INR 2)，早期治疗常用抗凝剂非口服，一般肝素抗凝治疗，一般肝素应用是指肾功能不全患者(因为一般肝素通过网状内皮系统去除，不经肾脏代谢)。高出血危险患者(通过一般肝素抗凝作用可迅速中和)。对于其他急性肺栓塞患者，低分子肝素可以代替一般肝素。一般肝素抗凝治疗法，一般肝素给药方法为静脉滴注，第一负荷量为80U/kg(通常为30005000U)，接着维持700