颅脑损伤若干问题.ppt

1、颅脑损伤若干问题,目 录,颅脑创伤 甘露醇临床应用 颅脑伤后脑保护药物应用 颅内压及脑灌注压监测 癫痫治疗 脑死亡,一、颅脑创伤,急性硬膜外血肿,急性硬膜外血肿 手术指征： （1）血肿30ml，颞部20ml，立即开颅清除血肿。 （2）血肿30ml，颞部20ml，最大厚度15mm，中线移位5mm，GCS8分，可保守治疗，观察。 （3）观察过程出现意识改变，高颅压征，瞳孔变化、CT血肿增大。 手术方法：骨瓣开颅、清除血肿、止血、硬膜悬吊、骨瓣复位。若巨大血肿、中线移位明显、瞳孔散大，去骨瓣硬膜减张缝合。,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿 手术指征： （1）血肿30ml，颞部20ml，厚度10mm，中

2、线移位5mm。立即手术。 （2）血肿30ml、颞部20ml、厚度10mm、中线移位5mm、GCS9分，非手术。 （3）如GCS8分，合并颅内出血应行颅内压监护。 2、手术方法：如颞额顶血肿、合并脑挫裂伤、提倡标准大骨瓣开颅清除血肿、据术前GCS、有无脑疝决定去除骨瓣，硬膜原位减张缝合。双侧额颞顶血肿、双侧标准大骨瓣，或前冠状开颅、去骨瓣减压。,急性脑内血肿和脑挫裂伤,急性脑内血肿和脑挫裂伤 手术指征： （1）脑内血肿、脑挫裂伤病人，意识进行性加深、神经功能损害、药物无效、CT占位效应明显，立即手术。 （2）额颞顶挫裂伤体积20ml，中线移位5mm，基底池受压。立即手术。 （3）通过脱水药物治疗

3、，颅内压25mmHg、脑灌注压65mmHg。手术治疗。 （4）病人无意识改变和神经功能损害，药物控制有效、CT未显示占位效应、严密观察意识、瞳孔，继续保守治疗。,手术方法： （1）额颞顶广泛挫裂伤，标准大骨瓣开颅、清除血肿失活挫伤脑组织，去骨瓣减张缝合。 （2）无脑内血肿，广泛挫裂伤，难控制高颅压、标准大骨瓣开颅、硬膜减张缝合、去骨瓣。 （3）单纯脑内血肿、占位效应明显、按部位大骨瓣开颅，清除血肿，彻底止血，按颅压决定去否骨瓣。 （4）后枕着地，对冲性双侧半球、脑内血肿脑挫裂伤，先行严重病灶侧开颅。必要时双侧大骨瓣开颅减压。,后颅窝血肿 手术指征 （1）血肿10ml，有占位效应、四脑室变形、移

4、位、闭塞、梗阻性脑积水，立即手术。 （2）血肿10ml，无功能异常、占位效应轻微、严密观察，定期复查CT。 手术方法：枕下开颅，清除血肿，硬膜原位缝合。,慢性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿 手术指征： （1）出现高颅压症状和体征：有或无意识改变。脑受压。 （2）CT或MRI血肿厚度10mm,单侧血肿中线移位10mm。 （3）无症状体征，血肿厚度10mm,中线移位10mm,动态观察。 手术方法： （1）低密度血肿钻孔引流。 （2）混合密度血肿钻双孔引流冲洗。 （3）慢性血肿反复发作包膜厚,血肿机化,骨瓣开颅剥除血肿,凹陷性颅骨骨折,凹陷性颅骨骨折 手术指征： （1）闭合性骨折，凹陷1.0cm。 （2

5、）脑功能区压迫导致功能障碍。 （3）开放性凹陷骨折。 （4）凹陷骨折，压迫静脉窦，静脉回流障碍。 （5）凹陷骨折，位于静脉窦未影响回流，不手术。 2、手术方法： （1）无污染骨折片，取出塑形后原位固定。 （2）污染骨折片，去除、行二期修补。 （3）合并颅内血肿、挫裂伤，开颅手术。,颅骨修补术 手术指征： （1）颅骨缺损2cm。 （2）影响美容。 （3）伤后3个月行修补。 （4）儿童修补原则12岁。 （5）伤后颅内外感染、感染治愈一年以上。再行修补。 2、手术方法： （1）自体颅骨保存修补。 （2）钛网。,二、甘露醇临床应用 应用指征：颅内压20mmHg不用。颅内压20mmHg，甚至25mmHg

6、才使用。 甘露醇是通过血脑屏障完整的正常脑组织起脱水作用。 甘露醇应用的量效关系 每次0.25-1g/kg, 间隔4-12h（即每天2-6次）。 （1）根据颅内压升高程度选择甘露醇剂量及使用次数。 最大剂量（以成人60kg计算） （1g/kg60kg=300ml 20%甘露醇）300ml6次/d=1800ml 最小剂量（0.25kg60kg=75ml 20%甘露醇）75ml2次/d=150ml 即24小时甘露醇剂量是150ml-1800ml。,（2）按血浆渗透压调节甘露醇剂量 血浆渗透压320mOsm/L时，血浓缩黏滞度增加，电解质紊乱，脑微循环障碍，加重脑、肾功能损害。 （3）甘露醇+速尿+

7、白蛋白联合使用脱水最佳。 （4）甘露醇正确使用间歇、快速给药。甘露醇给药后15-30min起作用。维持90min-6h。完全从肾排出，当大剂量血浆渗透压320mOsm/L时，发生急性肾功能衰竭危险。,甘露醇不良反应和注意事项 （1）清醒病人应用时可能出现头痛反射性血管收缩、脑血流量减少。 （2）甘露醇应用3d，效果逐渐下降。 （3）注意监测血浆渗透压、电解质及血溶量、血浆渗透压控制压315mOsm/L以下。 （4）注意过敏、肾功能损害、静脉漏出坏死。,三、颅脑伤后脑保护药物应用 盐酸钠洛酮（金尔伦）颅脑损伤中应用 国内18家医院对530例进行随机双盲前瞻性对照试验，结论：早期应用大剂量纳洛酮能

8、明显降低颅脑损伤死亡率。 作用：促进神经功能恢复，改善生活质量，有相当可靠的安全性。钠洛酮是人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂。有效阻断颅脑伤后内源性阿片肽含量异常升高造成对脑损害。有效维持血压、脑灌注压：控制颅内压、减轻脑水肿、改善脑代谢。 用量和用法：0.3mg/kg，生理盐水或平衡液500ml稀释，24h滴注。连用3天后。减量为4.8mg/日，连用7日后停药。,激素：甲基强的松龙 5001例治疗伤后8h，24h内共使用21.2g。对照组死亡17.9%，治疗组死亡21.2%。 结论：急性颅脑伤病人不该使用大剂量激素。常规剂量治疗仍有争议。目前尚无明确结论。 钙离子拮抗：尼莫地平治疗蛛网膜下腔

9、出血 结论：尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血无任何作用。 国际上不把尼莫地平列为治疗蛛网膜下腔出血药物。 白蛋白 2007年新英格兰医学杂志：460例分两组，治疗组214例死亡71例（32.0%）；对照组144例死亡42例（22.2%） 结论：发现白蛋白增加重型颅脑病人死亡率。,自由基清除剂 1700例重型颅脑伤随机双盲试验，结论：治疗急性颅脑伤无明显疗效。 美国29中心463例双盲试验，结论：目前自由基清除剂疗效有待评价。 神经生长因子、脑活素、等多肽类营养物 结论：疗效无法判断。 ATP、CoA、VitB6、VitC 缺乏I级临床循证证据，但长期使用无不良反应，价格便宜，推荐使用。,四、颅内压及

10、脑灌注压监测 颅内压是指颅腔内容物对颅脑壁所产生压力 正常颅内压: 6.0-13.5mmHg,儿童3.00-6.75mmHg。 15mmHg即为颅内高压 15-20mmHg为轻度增高; 20-40mmHg中度增高 40mmHg重度增高 检测方法： (1)腰穿测压: 导致脑疝不推荐。 (2)无创: 前囟、测眼压：TCD、生物电阻抗法等。 (3)有创: 植入法: 将传感器植入颅内; 导管法: 将导管置入脑室(金标准)、脑池、蛛网膜下腔颅外接传感器。,临床价值： 1.早期发现病情，及时处理。 2.判断脑灌注压与脑血流量。脑血流量取决于脑灌注压。脑灌注压不能70mmHg和50mmHg，脑灌注压=平均动

11、脉压平均颅内压。当颅内压40mmHg，脑灌注压50mmHg，脑血管自调节失调，血管不能扩张，脑血流急剧下降。当颅内压上升与平均动脉压接近时颅内血流停止，患者20秒内进入昏迷。4-8分钟发生不可逆脑损害，甚至死亡。 3.指导治疗:应用脱水剂甘露醇,手术,去骨瓣减压,亚低温治疗。 4.判断预后: 对医生、家属有指导意义。 如需安置,颅内压监测一般不超过14天,五、癫痫治疗 不同癫痫发作类型选择不同药物 1. 小部分性发作(包括继发性全身性发作):首选卡马西平, 苯妥英钠, 次选丙戊酸钠, 奥卡西平 托吡酯（妥泰）、拉莫三嗪。 2. 失神性发作: 首选丙戊酸钠、氯硝西泮。 3.全身性强直: 阵挛发作

12、, 首选丙戊酸钠和苯妥英钠。 4.癫痫持续状态(持续5分钟或更长): （1）保持呼吸道通畅:气管插管,吸氧,心电,血压监测。 （2）紧急治疗: 安定静脉滴注、苯妥英钠、丙戊酸钠。,六、脑死亡 1. 深昏迷; 2.自主呼吸完全停止; 3. 脑干反射消失。 脑干反射 （1）中脑: 瞳孔对光反射、垂直性眼前庭反射或垂直性头眼反射。 （2）桥脑:上桥脑角膜反射，嚼肌反射，下桥脑水平眼前庭反射。 （3）延脑: 眼心反射。 中脑桥脑延脑大脑皮层海马下丘脑全脑细胞死亡。 延脑为呼吸中枢，衰竭呼吸停止。 辅助检查确证：TCD、阿托品试验。诱发电位、脑电图。,七、植物人 颅脑损伤后连续昏迷一个月以上，称一时性植物状态。 昏迷超过三个月称持续性植物状态。 昏迷一年以上永久性植物状态。多年随诊植物状态之后，经MRI提供客观依据证实之后始可确诊。 植物人: 患者貌似清醒，有睁眼昏迷、醒状昏迷、去皮质状态、去皮层综合征。 因脑干(中脑、桥脑)上行激活系统受损不重，故有不规则的醒觉睡眠周