容量液体复苏.ppt

1、,液体复苏,各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,休克,休克 Shock,休克相关：分类,休克相关：发生机制,低血容量 的病因,绝对的血容量不足 相对的血容量不足,绝对的血容量不足是指细胞外液的实际丢失量创伤、烧伤、外科手术等导致的直接失血性和失液,相对血容量不足是指体液分布不均导致有效循环血容量减少重症急性胰腺炎和脓毒症,各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量,液体复苏,液体复苏 fluid resuscitation,二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者快速大量补液，以补充血容量及丢失的细胞间液 该方法在

2、越南战争时得到广泛应用,但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）,相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“Da Nang肺” （因越南的Navy Hospital in Da Nang, 而得名，可能是与大量等张晶体液引起的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损害有关）,随着的不断深入，人们逐渐认识到：休克深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测血压评估休克 仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的 纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键环节,回顾,Text,

3、Text,Text,Text,Text,何时进行液体复苏？ 何种液体复苏？ 采用何种监测指标？ 复苏达到的目标？ 怎么进行液体复苏？,那么液体复苏到底该怎么实施呢？,何时进行液体复苏,液体复苏的时机,液体复苏的时机,出血性休克 对出血未控制的出血性休克患者，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的基本血供，并尽快止血 出血控制后积极的液体复苏,2007 低血容量性休克治疗指南,可能的原因, 在出血未控制时，提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重 体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重,液体复苏的时机

4、,感染性休克则推荐尽早进行液体复苏 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L。 此时应按照指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。,2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,常见的复苏液体,何种液体复苏,晶 体,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,常见的复苏液体,生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、RingerS液)属于等张溶液 理化性质与细胞外液相近， 可迅速有效地增加血容量,等张盐液,生理盐水与乳酸林格液可能会导致高氯血症及代谢性酸中毒 大量的晶体液输注可导致血白蛋白浓度及胶体渗透压下降

5、，易发生组织与肺水肿,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,3 复苏液体的选择,大量晶体液导致组织水肿,组织水肿,3 复苏液体的选择,大量晶体液导致组织水肿,液体用量大，需补充失血量的23倍 维持时间短 仅有20 30 的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会,缺点,胶体液,胶体液(colloids)是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散,常用胶体液,5%白蛋白,鲜冻血浆（FFP）,右旋糖苷40/70,明胶制剂,羟乙基淀粉（HE

6、S）,保持在血管内 输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力 减少液体过负荷的危险 对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数 显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后 更有效提高组织氧代谢,优点,血管内水分 1000ml,细胞外水分 1000ml,组织间隙水分 0ml,细胞内水分 0ml,5% Albumin 1000ml,5白蛋白输入后液体的体内分布,一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿 毛细血管渗漏的特点：外周组织水肿虽经充分输液仍有顽固性低血容量 毛细

7、血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量或强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组织灌注不足,胶体液可能产生毛细血管渗漏,近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液， 目前尚无统一认识,复苏液体的选择,液体复苏-液体的选择,失血性休克先给晶体液扩容，后补充血或其他胶体液 脱水给晶体液恢复有效循环血量 感染性休克适当限制晶体液输入量，胶体液在理论上对恢复有效循环血量是有效的 烧伤第一个24小时内复苏应以晶体液为主,液体复苏-液体的选择,主要根据丢失体液的类型来进行，遵循个体化的原则，依据情况分别对待 对严重失血患者，给予输血治疗恢复其携氧功能 对于低血容量患者，给予

8、快速补液恢复足够的血容量 低血容量早期，胶体与晶体液均可作用主要选择，临床上通常晶体液与胶体液比为3：1原则，一线用药可选择林格液,液体复苏-液体的选择,失血性休克、大手术及抢伤抢救的早期晶体液补充丢失的细胞外液适当而有效，后续液体复苏补充胶体液，以减轻重要脏器如心、脑及肺等水肿 确定应给予的液体量比选择输注液体的种类更重要,输血,输血 树立“容量第一”的观点，以晚输血、少输血为策 注意晶体液与胶体液的比例 输血的原则 （1）限制性输血比开放性输血好 （2）输红细胞比输全血好 （3）输去白细胞比不去白细胞好,怎么观察复苏效果,采用何种监测指标,2007 低血容量性休克治疗指南,推荐意见：传统的

9、诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性（级）。,低血容量的评估-ABP,推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测（级）。,低血容量的评估-中心静脉压,CVP是接近右心房处上下腔静脉的压力 可以反映右房压力及右心功能，CVP比血压、心率、尿量能提供更多的血容量信息 正常值512cmH2O 间接反映循环中的容量负荷？,低血容量的评估-组织灌注指标,SvO2/ScvO2（混合静脉/中心静脉氧饱和度） 能敏感反映全身组织是否缺氧 被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态最可靠的指标 可作为低血容量休克早期复苏效果评估良好的指标，动态监测有较大的临床意义,低血容量的评估-组织灌注指标

10、,Lac（血乳酸） 是反映组织缺氧高度敏感过指标，其增高常比其他休克征象出现早 持续动态监测对休克的早期诊断，判断组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义 患者的Lac水平与高Lac的持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关,液体复苏的目的,复苏达到的目标,液体复苏的终点,传统复苏的终点 HR120次/分 尿量 0.5ml/kg.h 神志改善 MAP 60mmHg 满足上述目标后，仍可发生组织低灌注，长时间低灌注可导致MODS,氧代谢指标,氧消耗170ml/min.m2 氧输送600ml/min.m2 心指数4.5L/min.m2,1，复苏后达标的休克患者存活率并无明显改善 2，复苏初

11、期已达上述标者生存率明显增高,乳酸,乳酸低于2.0mmol/L预后明显改善 持续高于4.0mmol/L提示预后不佳,动脉血乳酸原始水平和恢复时间与预后明显相关 在24h内应将乳酸将至正常水平,在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级）,2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,早期目标导向治疗目标（EGDT）,在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括： 中心静脉压（CVP）8-12mmHg； 平均动脉压（MAP）65mmHg； 尿量0.5ml/（kgh）； 中心静脉（上腔静脉

12、）氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。,2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%， 同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20g/（kgmin）来达到目标（2C）。,2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,如何进行液体复苏,怎么进行液体复苏？,集束化治疗,2006年，为进一步落实指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“集束化治疗”（sepsis b

13、undle）。,确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施： 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； EGDT（核心） 时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”,24小时集束化治疗内容： 积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用； 机械通气患者的平台压30cmH2O； 重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时”,脓毒症休克的液体疗法,严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级）， 严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复

14、苏还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级）， 不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，试验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶。,推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始46小时内至少要用1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。,2012年严重脓毒

15、症与脓毒性休克治疗国际指南,脓毒症休克患者EGDT治疗方案,烧伤的液体复苏,补液是防治烧伤休克最重要的措施。 常根据病人的烧伤面积和体重来确定补液量。,伤后第1个24小时补液量：成人每1%的、烧伤面积每公斤补充胶体0.5ml和电解质也1ml，广泛深度杀伤者与小儿烧伤比例可改为1:1，另加基础水份2000ml。伤后8小时内输注一般，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：较及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，5%葡萄糖溶液补充水份2000ml。上述公式只是估计量。,容量负荷试验,容量负荷试验,也称快速补液试验，是临床最为常用的判断和评价容量反应性的方法。具体做法为：10分钟内输液

16、250ml，观察CVP及PAWP数值变化，如果CVP增加5或PAWP增加7，则容量反应性差，不宜补液。,Magder等人观察心脏术后患者扩容治疗，扩容治疗至CVP增加大于等于2mmHg，以CI增加大于等于300ml/(minm2)定义为扩容治疗有反应。结果显示CVP在020mmHg之间均存在对扩容治疗无反应者 而CVP10mmHg，仅有2.5%扩容治疗是有反应的。,Osman等人回顾了96例感染性休克患者，其中因循环不稳定或组织低灌注给予150次扩容治疗，同时监测循环系统反应，结果显示以CVP8mmHg或CVP5mmHg预测扩容治疗后CI增加大于等于15%，阳性预测值仅为47%。 Lafanc

17、et等在53例感染性休克患者进行容量负荷试验，以CVP增加2mmHg预测扩容治疗有无反应（ CI增加大于等于15% ），阳性预测值为89%。,容量负荷试验 输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis

18、 Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,容量负荷试验 判断标准,Weil MH, Henning RJ: New concepts in