系统性红斑狼疮systemiclupuserythematosusSLE.ppt

1、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE),同济大学附属同济医院肾内科 王慧芳,概述,一种累及多系统、多器官的自身免疫介导的、炎症性结缔组织病 血清中具有大量不同的自身抗体（ANA） 以病情缓解和急性发作交替为特点 育龄女性多见，男:女=1:7-9；发病率1/1000(我国）1/2000（西方）,病因,遗传 性激素 环境（感染） 免疫学异常,遗传,流行病学：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病率5-10倍于异卵双胎 不同人种发病率有差异：有色白人 存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关:HLA-DQB1与dsDNA有关；HLA-DQW6

2、与抗Sm抗体有关,性激素,女性发病明显高于男性（更年期前阶段9:1） 不论男女，体内雌二醇的代谢产物16-羟雌酮显著 女性避孕药可诱发狼疮样综合征 雌性NZB-SLE模型小鼠阉割可缓解病情；雄性可加重病情,环境因素,紫外线照射皮肤上皮细胞凋亡上皮细胞核DNA解聚自身抗原（胸腺嘧啶二聚体） 自身抗体 引起光敏感紫外线波长290-320nm，可透云层和玻璃,环境因素,含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等（需慎用） 含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增强光敏感的潜在作用 感染（病毒）,发病机制,主要机制：免疫复合物的形成和沉积 具有遗传素质者

3、，环境因素和性激素影响下 促发了异常的免疫应答持续产生大量免疫复合物和致病性自身抗体 引起组织损伤,发病机制,发病机制,免疫系统紊乱贯穿了SLE的整个发病过程 自身抗体与循环中的自身抗原形成免疫复合物，组织中沉积，引起病理性炎症损伤。 抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。,病理,主要病理改变：炎症反应和血管异常 结缔组织的纤维蛋白样变性（免 疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织） 结缔组织的基质粘液性水肿 坏死性血管炎,病理,特征性改变（阳性率不高） 苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块） 洋葱皮样改变（小动脉周围显著向心性纤维增生） 免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积,临床表现（

4、一）,临床表现（二）,肾：约75%表现蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等 心血管：约30%表现纤维素性心包炎或心包积液；10%心肌损害；心衰等 肺：35%胸腔积液、狼疮性肺炎、间质性病变等,临床表现（三）,神经系统：癫痫和精神症状 约25%累及脑部称为神经精神狼疮头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍、躁动、妄想等，提示病情活动；病理基础:脑局部血管炎的微血栓 预后不良指征:脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态,临床表现（四）,消化系统：食欲不振、腹痛、呕吐、SGTP等 血液系统：60%贫血（与红细胞生长抑制因子、寿命缩短、营养等有关）、10%自身免疫性溶贫（短期内重度贫血）、血WBC、BPC、无痛性淋巴结肿大

5、,临床表现（五）,抗磷脂抗体综合征（APS）：动静脉血栓形成、习惯性流产、 BPC、血清中出现抗磷脂抗体 干燥综合征（SS）：唾液腺、泪腺功能不全 眼底病变（视网膜血管炎）：出血、乳头水肿、视力下降,实验室和其他辅助检查,一般检查 自身抗体：抗核抗体谱、抗磷脂抗体、抗组织细胞抗体 补体：CH50、C3、C4 狼疮带试验：70%（+） 肾活检病理 X线及影像学检查,抗核抗体谱,抗核抗体：筛选指标、特异性低 抗dsDNA抗体：特异性高，与活动有关 抗Sm抗体：特异性高99%，敏感性差25% 抗RNP抗体：特异性不高40% 抗SSA、SSB抗体,狼疮性肾炎,型：正常或轻微病变型 型：系膜增殖型 型：

6、局灶节段增殖型 型：弥漫增殖型 型：膜性 型：肾小球硬化型 狼疮性间质性肾炎,SLE活动性指标,血Rt：一系或多系减少 ESR 尿Rt：蛋白尿、红细胞、管型尿 血清补体（呈负相关） dSDNA滴度,LN活动性指数（0-24分）,LN肾脏慢性指数（0-12分）,诊断,颧部红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎,肾脏病 神经系统病变 血液系统异常 免疫学异常 抗核抗体,鉴别诊断,不明原因发热 类风湿性关节炎 慢性肾炎 结核性胸膜炎 特发性血小板减少性紫癜,病情的判断,治疗,一般治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 静脉注射大剂量丙种球蛋白 控制合并症及对症治疗,一般治疗,心理治疗，树立乐观情绪

7、急性期卧床休息 及早发现，治疗感染 避免诱发SLE的药物 避免强阳光暴晒、紫外线照射,糖皮质激素,免疫抑制剂,环磷酰胺（CTX）：10-16 mg/kg，1次/月，6次后，1次/3月 不良反应：胃肠道、肝损、脱发、骨髓抑制 硫唑嘌呤、骁悉 环孢素、来氟米特（爱诺华）,免疫抑制剂,霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil , 骁悉） 是次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂，选择性地抑制淋巴细胞的增殖 。,霉酚酸酯,用法：1.5-2.0 g天，分2次服，2-3月后改为0.75-1.0 g天，4-6个月 。 疗效：抑制 LN 进展 ，优于CTX 。 不良反应 ：恶心、消

8、化不良、白细胞减少、转氨酶增高，易于感染。,狼疮危象,SLE病程中出现严重的系统损害（急进性LN、严重CNSI、溶贫、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、肝炎、血管炎等），以致危及生命。,狼疮危象的治疗（一）,甲基强的松龙：0.5-1.0加入5GS250ml ivgtt(1-2h) 3d 常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等 严重副作用：感染、上血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等,狼疮危象的治疗（二）,静脉大剂量丙球：可明显提高治疗成功率 1) 对SLE具有免疫治疗作用；2) 非特异性的抗感染作用 用法：0.4kg/d *5d 对症治疗,特殊治疗,血浆置换：褒贬不一 优势：去除血清中的免

9、疫复合物和IG；刺激狼疮克隆的Lcell更加活跃，对CTX更加敏感 缺点：部分病人病情加重 干细胞移植（异体排异、自体复发）、基因治疗,妊娠生育,以往作为禁忌 病情稳定、免疫抑制剂停药半年、小剂量激素维持 非缓解期：流产、早产、死胎 、病情恶化 强的松30mg/d对胎儿影响不大（经胎盘时被灭活）,预后,预后改善：十年存活率75 预后差：血肌酐高、高血压、心功能不全、严重NP狼疮 最常见死因：多脏器严重损害和感染（急性期）；慢性肾衰和药物的副反应（远期）,病例分析,患者女性，20岁，颜面浮肿2w，加重2d伴发热入院 浮肿颜面下肢，伴腰酸、乏力，无尿少 病前2w曾有咳嗽、咽痛史,实验室及辅助检查,

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