急性胆囊炎教学查房

1、急性胆囊炎教学检验科消化内科一个病区，检验科时间： 2016.07.16教学患者：横华梅参加者：何明主任医师杨敬端，南海峰，仇瑞丽，丁娟主治医生，赵鹏宇全科医生，掌握胆结石和胆囊炎患者的临床表现，掌握胆结石和胆囊炎患者的治疗方案，理解胆结石和胆囊炎的定义和预后，教学目的，病情介绍：患儿横华梅， 半年前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，无纳差、恶心、尿黄、呕吐、心悸、气喘、头疼、头晕等症状。 在当地诊疗所就诊后口服中药饮片治疗(具体不详)，症状未缓解。 1周前在郭滩镇卫生院住院治疗，肝功能检查转氨酶明显升高(无报告)，予输液治疗(具体不详)，疗效欠佳。 1小时前患者腹痛加重，急救送入我院。 因“

2、间断腹痛、食欲不振半年、加重复发1 h”入院。 平时身体状况良好，否认有高血压、糖尿病、心脏病等病史。 无外伤、手术史及传染疾病史，无药物及食物过敏史。 父母、兄妹及1子2女健康，无家族遗传病史。 体格检查：患者发育正常，营养中等，意识清醒，精神差。 全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。 腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾及肿大胆囊肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝区打击痛阳性，肾区打击痛阴性。 存在大姨妈反射，病理反射未引出。 相关检查，电解质：纳金属钍140.60 mmol/L，氯元素100.40 mmol/L，钾元素3.48 mmol/L。 血常规：血红鸡蛋清140g/

3、L，中性粒细胞百分比72.54%，白细胞数4.33109/L。 腹部彩超： 1，脂肪肝(重度)； 2、胆囊体积大、胆囊壁厚粗3、胆囊泥砂结石。 鉴别诊断，1、急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，偏宽范围及腹部左侧，压痛范围广，血尿淀粉酶普遍升高。 2、十二指肠溃疡穿孔：多数患者有溃疡史，腹痛程度剧烈，呈连续刀切样痛，有时休克，以腹壁强直明显，常呈“板样”，压痛、反跳痛明显肠鸣音消失腹部x线片检查见横隔膜下游离气，少数病例那种侑预应该考虑的病由老师们补充。 初步诊断：1、根据患者病史和临床表现，考虑患者初步诊断为严重脂肪肝，伴胆囊结石和急性胆囊炎。 2 .

4、需要对这位患者采取什么样的治疗措施？ 3、下一步需要做什么样的检查？ 定义：胆囊结石是发生于胆囊内的结石，主要为以胆固醇结石和胆固醇为主要混合性结石，多与急性胆囊炎并存。 主要见于成年人，多见于女性。 但是，随着年龄的增长，性别差异逐渐减少。 急性胆囊炎是由胆囊管阻塞和细菌侵袭引起的胆囊炎。 胆囊炎的发病机制：结石嵌顿于胆囊管：可引起闭塞、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐可引起胆囊粘膜炎症。 细菌感染：常见的致病菌有大肠菌群、瓦斯气体发生剂杆菌、銅綠假單胞菌等，多由胆道逆行。 化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。 临床表现1，突发性右上腹部持续性扭伤，可放射至右肩甲骨下区，伴恶心、呕吐

5、。 2 .寒气、发热、食欲不振、腹部膨胀。 3、约1/3的患者可发生轻度黄疸。 4、既往有类似病史，易诱发脂饮食。 引起胆囊结石者，以夜间发病为特征。 5、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，Murphy征象阳性。 %-触及肿大胆囊有压痛。 6、患者多安静睡在右侧，减轻腹痛。 实验室和其他检验1、白细胞修订数及中性白血球修订数上升。2 .线摄影胆囊区可见阳性结石(20% )。 3、超检查显示胆囊增大，壁厚3.0，内有强光团和声影。 4、静脉胆道造影胆囊不显影。 5、或者显示胆囊结石(胆囊壁厚3.0，胆囊穿孔CT显示胆囊窝呈夜平脓肿，气肿性胆囊炎CT显示胆囊内有气泡)。 诊断的要点是，1、病史中吃油腻食

6、物后诱发的情况较多，有过去和经常反复发作的经历。 2、腹痛：位于右上腹，因突然地发作、剧烈皮肉之苦或持续皮肉之苦而阵发性恶化，可放射至右肩背部。 云同步伴有发热、恶心、呕吐等。 3、右上腹部胆囊区有不同程度的压痛，有叩痛和肌紧张。 肿胀的胆囊有可能被触摸到。 可伴轻度黄疸。 4、白细胞订正数经常变高，中性白细胞也变高。 当总数超过每立方毫米20000时，必须考虑到胆总管内感染加重、脓液积聚、胆囊坏死、穿孔的可能性。 5、寒冷、高烧、黄疸出现于云同步时，要考虑急性梗阻性化脓胆管炎，需要早期手术治疗。 因为那可能会引起重症的中毒性休克。 治疗方案：1、保守治疗诊断明确，适用于病情较轻的急性胆囊炎患

7、者。 老年人或严重心血管病经不住手术的患者，可根据非手术治疗化学基积极治疗各种并发症，等情况好转后再选择手术。 2 .手术治疗适用于发病在4872小时以内，非手术治疗无效病情恶化的患者。 合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性或化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症的患者应积极考虑手术。 保守治疗，1、纠正低脂肪饮食或禁食、水电解质和酸碱平衡失调。 2 .抗感染。 3、解除痉挛停止皮肉之苦。 4、利胆。 5、病情危重者可以适当应用荷尔蒙激素。 保守治疗可以作为手术前准备的一部分，如果患者病情恶化或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症，应及时手术。 手术治疗、手术治疗分为胆囊切除术和胆囊造口术两种。

8、1、胆囊切除术：根据病情选择剖腹或腹腔镜胆囊切除术，必要时行胆总管切开探查和t管引流术。 2 .胆囊造口术：以减压胆汁和引流为目的。 主要用于年老体弱、合并重度心肺等器官衰竭而不能手术的患者，或局部炎症、水肿、粘连严重而不能进行局部解剖的患者。 等到病情稳定，炎症消退后，根据病情决定是否选择胆囊切除术。 常见并发症：1 .气肿性胆囊炎是急性胆囊炎的变形型，应立即进行外科手术治疗。 2 .开放性穿孔是罕见的并发症，死亡率可达25%，应及时手术治疗，云同步用抗生素治疗感染。 3 .局限性穿孔，多可施行胆囊切除术，重症病例也可行胆囊造瘘和脓肿引流术治疗。 4 .胆石性肠梗阻，由于该病易延误诊断，死亡率达15-20%，需接受手术治疗。 预后：1、本病死亡率低，