急性胆囊炎的诊断和治疗PPT

1、急性胆囊炎的诊断和治疗、吴凤婷、定义、急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。 在流行病学上，世界上有5%到15%的人患有胆道系统结石。 其中每年有1%至3%的患者因胆道系统结石而引起急性胆囊炎和急性胆管炎等胆道系统感染。 一、急性胆囊炎急性胆囊炎的病因和预后，在腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3%至10%。 一、急性胆囊炎、胆结石-90%-95%非结石性胆囊炎5%-10%，急性胆囊炎的病因，一、急性胆囊炎、急性胆囊炎的危险因素有蛔虫、宫内孕、肥胖、艾滋病等。 短期服用胞里肌肉类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红吉卜赛人伊霉素、氨苄青霉素等药物，长期应用奥曲肽、荷尔蒙激素替代治疗可能诱发急性胆

2、囊炎。 急性胆囊炎的危险因素之一，急性胆囊炎、急性胆囊炎的并发症主要有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等。 并发症的发生率为7%-26%。 总病死率为0-10%。 急性胆囊炎患者发生并发症时，多提示预后不良。 急性胆囊炎的并发症、一、急性胆囊炎、急性非结石性胆囊炎是特殊类型的急性胆囊炎，通常发病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15%。 急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染及糖尿病等。 急性胆囊炎的预后、一、急性胆囊炎急性胆囊炎的诊断标准和严重程度评价、早期诊断、早期治疗对降低急性胆囊炎的并发症发生率和死亡率极为重要。 诊断标准，一、急性胆

3、囊炎急性胆囊炎的诊断标准和严重程度评价、诊断标准、急性胆囊炎的确诊：怀疑症状、体征和全身反应至少有一者为阳性急性胆囊炎：只有影像学证据支持急性非结石性胆囊炎诊断的最佳影像学方法为腹部医学超声和CT检查，但诊断困难，诊断率低。 一、急性胆囊炎急性胆囊炎的诊断标准和严重程度评价、腹部超声波检测的诊断依据为Murphy征象阳性(医学超声探针压迫胆囊时出现皮肉之苦)，胆囊壁增厚与慢性肝病不伴腹腔积液或右心力衰竭时，胆囊壁厚4mm，胆囊增大(长轴8cm，胆囊增大)的CT检查诊断依据MRI检查的诊断依据为胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。 急性胆囊炎的影像学检查，一、急性胆囊炎急性胆囊炎的诊断标准和严

4、重程度评价、严重程度评价，注：中度胆囊炎：符合中度评价标准的1-4项中任一项严重胆囊炎：严重程度评价标准的1-6项中任一项，应对所有急性胆囊炎患者，特别是严重患者进行胆汁和血培养整(p 。 在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰氏阴性细菌约占2/3，前3位是大肠埃希菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌。 革兰氏阳性细菌前3位是粪肠球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌的顺序。 14.0%至75.5%的患者并发厌氧菌感染，以脆弱的拟菌为主。 一、急性胆囊炎急性胆囊炎抗菌治疗、致病菌、大肠菌群和肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌素的耐受力率分别为56.6%和31.1%，对氟喹诺酮类药物的耐受力率分别为64.6%和2

5、9.2%。 銅綠假單胞菌对亚胺培南、头孢歌舞剧松/舒巴坦的耐受力率分别为28.7%、19.8%。 粪肠球菌对抗微生物剂的耐受力率高于粪肠球菌，革兰氏阳性细菌对万古霉素和替尼的耐受力率低，而急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗、耐受力率、轻度急性胆囊炎多为单一肠道致病菌感染。 患者腹痛程度减轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可口服抗微生物剂治疗，不需要抗微生物剂治疗。在痉挛、止痛、利胆治疗和云同步时，适宜使用非甾类化合物类消炎药。 在需要治疗抗微生物剂的情况下，必须使用单一的抗微生物剂，选择第一代或者第二代的头孢菌素(例如头孢替胺等)或者氟喹诺酮类药物(例如莫西沙星等)。 肠道致病菌由于多产生

6、内酰胺酶，青霉素类和头孢唑啉有耐受力，头孢歌舞剧酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨西林/舒巴坦，一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗、治疗， 中度和重度急性胆囊炎应当地病原学分布和细菌首先进行经验治疗(a级推荐)，查明致病菌后，根据药敏试验结果选择适当的抗微生物剂，定期评价疗效，避免不必要地长期使用抗微生物剂。 一、对于急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗、治疗、中度急性胆囊炎，应静脉给药。 作为经验给药，优选含有内酰胺酶阻化剂的复合制剂、第二代头孢菌素或氧头孢烯系药剂。 请看下表。 重度急性胆囊炎为多药耐药性感染(2级)，应静脉给药，以含有内酰胺酶阻化剂复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物(3

7、级、4级)为优先。 请看下表。 如果优先药物无效，可以使用美罗培南1.0-3.0g/d、亚胺培南/半胱氨酸蛋白酶抑制剂1.5-3.0g/d、玻璃青霉烯/维他米隆1.0-2.0g/d等氨基甲酸酯青霉烯类药物。 急性胆囊炎抗菌治疗35d后，如急性感染症状、体征消失，体温和白细胞纠正数可正常中止。 需要强调的是，第三代、第四代头孢菌素和氨基甲酰青霉烯类药物不当使用或过度使用，可能会出现耐药菌株。一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗、治疗、一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗、治疗-中度、一、急性胆囊炎急性胆囊炎的抗菌治疗、治疗-重度、注：怀疑厌氧菌感染需要并用甲硝唑1.0-2.0g/d，急性胆囊炎急性胆

8、囊炎切除是对急性胆囊炎的有效治疗手段首先结合影像学检查(医学超声、CT、MRI )，患者一般情况稳定，应及早进行胆囊切除术(a级推荐)。 在早期(发病时间72h )进行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC ) (a级推荐)。 急性胆囊炎急性胆囊炎的外科治疗，根据严重程度不同，急性胆囊炎的手术治疗方法也不同。 对于轻度急性胆囊炎，LC是最佳的治疗方法。 中度急性胆囊炎，可立即行LC，但患者局部炎症反应严重(发病时间72h，胆囊壁厚8mm，白细胞18109/L )，手术难度大，不能早期胆囊切除术，抗微生物剂、对症支持等保守治疗无效时，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(4级) 应进行的重度急性胆囊炎患者应首先纠正多器官功能故障(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS )，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重局部炎症反应，推迟手术切除至抗微生物剂物治疗和云同步。 对于老年、一般情况差、手术风险极高或并发胆囊癌的患者，应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(4级)。 有时在确保手术安全的情况下，可以发现胆囊穿孔，早期进行胆囊切除术，