肺栓塞超声 PPT课件.ppt

1、肺栓塞的超声诊断,病例2,患者：李xx，男，83岁。 主因：右肺癌3年余，喘憋、气短伴左下肢肿胀1周于2018-09-10 入院 既往：高血压、糖尿病、高脂血症病史,3年余前诊断腺癌，行放化疗，半月前出现腹腔转移，1周前出现喘憋、气短，伴有左下肢疼痛，行彩超示：左下肢股总静脉、股深静脉近心端、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉内不均质回声（考虑血栓形成）。为进一步治疗入院。,3,病例2,T 36 P 96 次/分 R 18 次/分 Bp 115/68 mmHg 神清语利，轮椅推入，口唇无发绀，右肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音

2、。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，左下腹引流管保留固定良好。左下肢肿胀。,4,病例2,入院诊断： 1.右肺腺癌期 双肺转移 肝转移 腹腔转移 2.左下肢静脉血栓形成 3.肺栓塞？ 4.高血压病2级 很高危 5.2型糖尿病 6.高脂血症,5,病例2,血气分析：PH 7.35 PCO2 25.5mmHg，PO2 78.2mmHg，Lac 2.0mmol/L，HCO3 14mmol/L。 NT-proBNP 2174ng/L D-二聚体定量:7.02mg/L FEU 心梗三项示：CKMB 1.0ng/mL，MYO 157ng/mL，TNI1.0ng/mL。,6,病例2,7,病例2,胸部增强CT：右肺上

3、叶癌CT表现，建议原片对比。 5、双肺多发转移，纵隔多发淋巴结转移。 6、右侧胸膜增厚并钙化，双侧胸腔少量积液。 7、主肺动脉干增宽，冠脉硬化。 8、左肺动脉主干及其分支多发栓塞,8,病例2,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺

4、动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,静脉血栓栓塞易患因素,强易患因素（OR10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝

5、关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张,中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向,RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活 心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后负荷压力增高,RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体循环血压 RV冠状动脉

6、灌注 RV02供应,死亡,病理生理,肺栓塞的自然病程,PE 95%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天 ；35患者死于PE症状出现后1小时内。 5PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除 呼吸困难 90 59% 胸痛 70 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 35 25% 咯血 17 7% 晕厥 7 11%,体征 确诊 排除 呼吸加快

7、 70 68% 心动过速 26 23% DVT体征 26 10% 发热 7 17% 面色苍白 11 9%,三联征的发生率不足20%,APE诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（PESI）,I类：65分，30天死亡率极低（0-1.6%）； II类：66-85分，低死亡率（1.7-3.5%）； III类：88-105分，中等死亡率（3.2-7.1%）； IV类：106-125分，高死亡率（4.0-14%）； V类：125分，极高死亡率（10-24.5%）,肺栓塞诊断方法,D-D二聚体 心电图、胸片 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动

8、脉造影（或CTPA） 心脏超声,三、血气分析,肺通气/血流比例失调 Pa02 正常：80-100mmHg PaC02 正常：35-45mmHg P(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02) 正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血气可以是正常,何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影,二、全胸片,膈肌抬高 41% 肺野局部浸润影 40% 胸

9、腔积液 28% 肺动脉段膨隆 23% 盘状肺不张 20% 肺血管纹理变细、稀疏或消失 15% 多在发病后1236小时或数天内出现X线改变,思考,未行肺动脉造影，临床能否确诊肺栓塞？ 肺栓塞确诊的金标准是“肺动脉造影”。 对于疑似急性肺栓塞的患者，如病情危重，血流动力学不稳定，在行CTPA的过程中随时可能发生猝死，此时不宜行CTPA，建议行心脏超声。,a右心功能不全的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述表现：（1）右心室扩张（右心室/左心室舒张末期直径比值1.0或0.9）；（2）右心室游离壁运动幅度减低；（3）三尖瓣反流速度增快；（4）三尖瓣环收缩期位移减低（1.

10、0或0.9）。 b心肌损伤标志物（心肌肌钙蛋白或T）和心衰标志物（BNP、NT-proBNP） C影像学和实验室指标两者之一阳性,床旁超声如何诊断肺栓塞？,肺栓塞间接征象 1.右心扩大，左室变小,前后径20mm，横径 40mm 右室内径与左室比值0.9,床旁超声如何诊断肺栓塞？,肺栓塞间接征象 2.肺动脉主干增宽,主肺动脉 30mm，左右肺动脉 18mm；,床旁超声如何诊断肺栓塞？,肺栓塞间接征象 3.右室壁运动减低或消失，慢性肺栓塞右室壁增厚,右室前壁5mm，游离壁7mm,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)：1.测量方法：心尖四腔心切面，M型取样线放置于三尖瓣侧瓣环，测量三尖瓣环从舒张末期至收

11、缩末期的 位移。2.测量值意义：TAPSE15mm，提示右室收缩功能正常，8mm提示常有严重右心功能障碍。TAPSE的程度可以大致估测右室EF,5mm=20%EF, 10mm=30%EF, 15mm=40%EF, 20mm=50%EF。建议：可用作简单的右室收缩功能评估，TAPSE15mm，提示右室收缩功能减低,床旁超声如何诊断肺栓塞？,肺栓塞间接征象 4.三尖瓣反流及肺动脉高压,床旁超声如何诊断肺栓塞？,肺栓塞间接征象,注意事项 1.根据三尖瓣反流频谱峰值速度估测肺动脉收缩压的条件是无右室流出道和肺动脉瓣狭窄。 2.肺动脉高压分级 轻度30-59mmHg 中度60-89mmHg 重度90mm

12、Hg 3.根据三尖瓣反流频谱常高估肺动脉收缩压，根据国内外专家共识，当估测压力40mmHg时，才认为存在肺动脉高压。,五、超声心动图,直接征象：右心系统栓子 间接征象： 肺动脉和右心负荷增重,右室增大：前后径20mm，横径 40mm；右室内径与左室比值0.9；肺动脉增宽，主肺动脉 30mm，左右肺动脉 18mm； 右室收缩功能障碍，simpsen法5mm，游离壁7mm；室间隔向左移位变平直状，左室短轴轮廓呈“D”字形。 三尖瓣环位移，三尖瓣环收缩期位移16mm， 三尖瓣快速反流,病例介绍,床旁超声,肺动脉内可见一团块样等回声影，大小约2.1cm*1.8cm,肺动脉内可见飘带样等回声，随血流摆动,病例介绍,床旁超声,三尖瓣反流 反流流速3.6m/s，压差52mmHg,思考,肺栓塞的危险分层？ 1.大面积（高危组 早期死亡风险15%） 伴有持续低血压大于15分钟以上（收缩压90mmHg）, 排除心律失常、低血容量、败血症、左心室功能不全、行动过缓等引起低血压的其他疾病。,思考,肺栓塞的危险分层？ 2.次大面积（中危组 早期死亡风险3%-15%） 不伴有持续低血压（收缩压90mmHg）, 但合并右心室功能障碍或心肌损伤。,思考,肺栓塞的危险分层？ 3.低风险性（低危组 早期死亡风险1%） 排除大面积、次大面积，无临床预后不良指征。,