201803手足口病的临床诊治与重症病例的早期识别周.ppt

1、，手足口病的临床诊治和重症病例的早期识别，报告者：朱言梅2018.03.14，目录，手足口病的流行病学，第1部分，概述，手足口病(HFMD，foot and mouth dis)患者和隐形感染者均为感染源，消化道主要症状是手、脚、口腔等部位的皮疹、疱疹。脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等可能发生，大部分EV71感染引起的死亡原因是脑干脑炎和神经原性肺水肿。流行，1957年新西兰首次报道牙齿病于1958年分离科萨奇病毒。主要在CoxA16型1959年将牙齿病命名为“手足口病”。1969年EV71牙齿在美国首次确认后，EV71感染和CoxA16感染交替出现，成为手足口病主要病菌的我国198

2、1年在上海首次报道了本病。从2008年五月二日开始，法定传染病报告、流行病学、2011年中国国内手足口病数、死亡数2011年全国内地报告手足口病1619706例，发病数在法定传染病中占第一，死亡人数为509人，占丙类传染病死亡人数的95%。2015年报告病例数及发病率地区分布，发病数、发病率、发病特征男性大于女性，99%为10岁以下儿童，95%为5岁以下儿童，65%为3岁以下儿童，发病特征男性大于女性，99%为10岁以下儿童，95平均死亡年龄EV71在实验室被诊断出死亡的96.43名死亡病例在发病当天间隔最短的发病当天，中值为3天，87.43%，发病后5天内死亡。病理表现，脑干脑炎，脊髓炎，大

3、多数情况下都有基底节。纹状体炎性病变(病变程度：脊髓，延髓桥脑中脑)；前脑炎、脑疝、全身血管扩张淤血、淋巴组织变化(生发中心淋巴细胞坏死、细胞计数减少)心肌炎经腓肠肌病变、林爽分类及年龄、林爽分类及治疗条件，从发病到死亡的时间间隔最短的发病当天，中值为3天，87.43%在发病后死亡，对手足口病的林爽表现及重症病例的早期认识，第二部分，目前诊疗中的问题，大部分EV71感染儿童是轻度患者EV71感染轻度病例和症状与Cox A 16感染没有区别的Cox A 16感染的重症病例，与病情进展特征EV71相似的临床诊断，识别高风险儿童比鉴别病原体更为重要。谁有重症倾向？如何早点识别？林爽表现-一般病例，潜

4、伏期：通常27日，没有明显的前驱症状，急性发病，发烧，口腔粘膜疱疹，溃疡，手，脚，臀部皮疹，疱疹；可能会伴随咳嗽、鼻涕、食欲不振、腹痛、腹泻等症状。少数病例为皮疹或疱疹性峡炎(10%)的部分病例皮疹表现不典型。例如，只出现单个部位或皮疹。临床表现-一般情况下，皮疹特征口腔黏膜丘疹、疱疹、溃疡常见于舌、颊粘膜、硬腭，嘴唇内部、牙龈、咽等。疱疹爆发后形成溃疡。“草莓”的舌头，临床表现-一般情况下，皮肤皮疹主要在手背、手掌、手指之间、脚背、脚底下、大腿内侧、臀部等。斑疹：很快变成小疱疹，纹理有点硬，周围可以看到红晕，从几个到几十个，25天自行吸收，不留下痂。，HFMD重症患者早期识别卫生部2010.

5、06出版，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例，少数儿童(尤其是3岁以下)的病情迅速发展，发病15日左右，脑膜炎、脑(脑脊髓炎最凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等神经系统，(1)高烧(38，5C以上)持续2天以上。(2)发热伴有寒战。(3)脸色苍白或变蓝紫色。(4)呕吐或头痛明显。(5)呼吸浅快。(6)除发烧、哭等因素外，心率或呼吸明显加快。(7)精神倦怠，萎缩。(8)咳嗽明显加重或气喘。(9)困倦、惊讶、焦虑、痉挛。(10)肢体抖动，无助或麻痹。(11)末端循环不良。(12)一般情况良好，但白细胞数明显增加或明显低。(13)高血糖。(14)高血压或低血压。(15)林爽或胸片显示肺炎合并

6、。(16)心音低，心电图异常，或心肌酶异常。EV71感染重症患者的早期识别卫生部2011.05出版，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别，以下指标表明，可能发展为重症病危危重型。(特别是3岁以下)持续高烧：体温(腋窝温度)大于牙齿39，日常解热效果不好。神经系统表现：在极少数情况下出现食欲亢进，如精神萎缩、呕吐、惊讶、肢体颤抖、无力、站立或坐立不安等。呼吸异常：呼吸加快、减慢或节奏紊乱。在安静的状态下，如果呼吸频率超过30-40次/分钟(按年龄)，就要警惕神经原性肺水肿。循环功能障碍：流冷汗、四肢感冒、皮肤花纹、心率增加(140-150次/分钟，按年龄)、血压上升、毛细管充电时间延

7、长(2秒)。外周血WBC数量增加：外周血WBC超过15109/L。但其他感染因素除外。血糖升高：发生了应激高血糖，血糖高于8.3mmol/L。可疑神经系统侵犯的病例应及早做脑脊液检查。EV71感染重症病例筛选的关键是仔细观察儿童的精神状态、肢体是否颤抖、惊愕、皮肤温度、呼吸、心率、血压等，并及时记录。严重病例早期认识，严重病例早期认识严重病例早期认识严重病例早期认识严重病例早期认识，特别是3岁以下患者有可能在短期内发展为严重症状。持续高烧：体温大于39，持续48小时，一般的解热效果不好。神经系统表现：惊愕、肢体颤抖、精神萎缩、呕吐、焦虑、痉挛、无力、站立或坐立不安的麻痹；呼吸异常：呼吸加快、减

8、慢或节奏紊乱。要注意神经源性肺水肿。循环障碍：心率上升(140分钟)，血压上升或休克实验室检查：WBC计数15109/L，血糖上升(8.3mmol/L)。重症病例早期识别，重症病例早期识别重症病例早期识别，EV71感染重症病例筛选的关键是仔细观察儿童精神状态迟缓颤抖、呕吐、童瑶、痉挛颤抖、惊愕、皮肤温度、呼吸、心率、血压等，并及时记录。严重的大部分皮疹，末端循环不良，1.2电力控制对象区域分解，分解原则，1.2电力控制对象区域分解，分解原则，双眼倒置，手足口病的林爽诊断，3号部分，实验室检查，重症患者早期识别重症患者早期识别重症患者，末梢血白细胞：生化检查脑脊液检查：外观清澈，压力高，白细胞增

9、加(重症监护室多核细胞可能比单核细胞多)，蛋白质正常或轻量增加，糖和氯化物正常。病原学检查：特异性核酸阳性或病毒分离。血清检查：特定抗体检查阳性。物理检查，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别，胸部：双肺纹理增加，网状形状，斑点，大块阴影，部分病例以一侧为主，迅速发展为两侧大阴影。磁共振：脑干，脊髓灰质损伤基础。脑电图：一些病例可能显示为扩散性慢波，少数可能显示为尖锐慢波。心电图：非特异性变化。可见窦性心动过速或过慢时，ST-T发生变化。手足口病诊断标准，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别，林爽诊断在流行季节发病，学龄前儿童、婴幼儿中常见。手、脚、嘴、臀皮疹伴发发烧，

10、有些情况下不发烧。极少数重症疾病皮疹不典型，临床诊断困难，应结合病原学或血清学检查进行诊断。没有皮疹的患者，临床诊断为手足口病渡边杏。诊断确认：根据林爽诊断，可以通过以下方法之一诊断肠道病毒(COxA16、EV71等)特异性核酸检查阳性：分离病毒。血清IgM抗体检测阳性。血清IgG抗体从阴性变为阳性，或增加了4倍以上。手、脚、嘴、臀皮疹，不伴发烧的常见情况：手、脚、嘴、臀皮疹。重症病例：(1)重症：发生神经系统侵犯。智障、困、惊讶、谵妄；头痛、呕吐肢体颤抖、肌肉痉挛、眼球震颤、运动障碍、眼球运动障碍无力或急性松弛性麻痹；痉挛的迹象可以看到脑膜刺激的迹象，肌腱反射减弱或消失。(2)胃中型：以下情

11、况之一经常发生痉挛、昏迷、脑疝。呼吸困难，蓝症，血性泡沫痰，肺罗音等。休克等循环功能不全。手足口病治疗，第4部分，EV71感染临床阶段，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别，EV71感染重症病例二期中3期以上1天以内，偶尔2天以上。从3号发展到4号，有时只渡边杏几个小时。第一期：手足口病：伴有发烧、皮疹、咳嗽、鼻涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性峡炎，个别病例可能没有皮疹。牙齿期间，绝大多数病例都治愈了。二期：神经系统侵犯期间：5天内经常发生，表现为嗜睡、惊愕、呕吐、烦躁、四肢颤抖、四肢无力、颈部强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎综合症、脑脊髓炎症状征兆。密切监视生命体征

12、。第三期：心肺衰竭前：病程5天内发生较多，年龄以0-3岁为主。据调查，心率、呼吸增加、流冷汗、皮肤花纹、四肢冰冷，血压升高，血糖升高，外周血白细胞(WBC)升高。及时发现和正确治疗这些成果是降低死亡率的关键。第四期：心肺衰竭：病情继续发展，临床上表现为心动过速(个别儿童心动过缓)，呼吸急促，唇彩紫色，咳嗽粉红色泡沫痰或血液性液体，持续血压下降或休克。早期机械通气是拯救生命的关键。第五期：恢复期：进行支持疗法，促进各器官功能恢复。肢体功能障碍者给予康复治疗。，手足口病治疗，重症病例早期认识严重病例早期认识严重病例早期认识，以治疗外闩锁大症为主，无特效药抗病毒药物注意隔离，防止交叉感染适当休息，清

13、淡膳食，口腔和皮肤护理症状：中西医结合在家观察，对家人病情变化时根据病情变化的诊断内容，进行高热精神病，呕吐，迟发震颤，皮肤护理脱水降低颅内压，同时限制液体摄入。建议生理需求量为60-80 ml/(kgd)(不计算脱水机)，以固定速度推荐2.5-3.3 ml/(kgh)。注意保持血压稳定。第四期：休克病例在应用血管激活剂的同时，将生理盐水10-20ml/kg液体复苏，30分钟内输入，适当补充，避免短期内大量膨胀。David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，修改器仍然不能注入胶体体液。有条件的医疗机构可以利用中心静脉压(CVP)、肠动脉血压(ABP)、脉搏指数连续

14、心输出量监测(PICCO)指导补充液。使用重症治疗血管活性药，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别，第三期：这次血流动力学经常显示高动力高阻导致皮肤纹状体，四肢冰冷，但不是真正的休克状态。以使用扩张血管药物为主。常用米利农注射液：负荷量50-75g /kg，保持量0.25-0.75g /(kgmin)，通常使用72小时以下。血压高的人在该年龄段严重的高血压以下，血压正常以上，以酚胺1-20g/(kgmin)或硝酸钠0.5-5g/(kgmin)调节血压。一般从少量开始逐渐增加剂量，以适当的量调节。使用重症治疗血管活性药，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别，第4期：治疗第

15、3期。如果血压下降，低于同龄的正常下限，可以不使用血管扩张剂，使用定性肌力和承压药物。多巴胺(5-15g /kgmin)、多巴胺(2-20g /kgmin)、肾上腺素(0.05-2g/kgmin)、肾上腺素去除(0.05-20儿茶酚胺类物质)异常药物无效的人可以试试左徐孟旦(最初12-24g /kg负荷量郑州后保持0.1g /kgmin)、血管加压素(每4小时静脉慢慢注射20g/kg，约时间取决于血流动力学的改善)等。重症治疗静脉军兵种球蛋白(IVIG)应用，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别，IVIG治疗EV71感染重症病例的正确疗效还缺乏足够的证据医学证据。根据文献报道和多位

16、临床专家的经验，2期不宜日常使用IVIG，脑脊髓炎和高烧等中毒症状严重的情况可以考虑使用。第三期app IVIG在一定程度上可以起到阻止病情的作用，建议指出精神萎缩，肢体颤抖的频率高。急性四肢瘫痪；在安静的状态下，呼吸频率超过30-40次/分钟(按年龄)。流冷汗，四肢感冒，皮肤花纹，心率增加140-150次/分钟(按年龄)。可以根据军兵种球蛋白1.0 g/(kgd)(连续应用两天)应用。使用第四期IVIG的效果有限。目前国内企业生产了含有李晟EV71免疫球蛋白和EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。重症治疗糖皮质激素，重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别，大部分专家认为糖皮质激素有助于减少EV71感染引起的脑水肿和肺水肿，但缺乏足够的证据医学证据支持。二期一般不主张使用葡萄糖皮质类固醇。第三期和第四期可以适当地接受糖皮质激素治疗。甲襞尼龙1-2mg/(kgd)、氢化可的松3-5 mg/(kgd)、地塞米