非ST抬高型急性冠脉综合征治疗策略与选择.ppt

1、非ST段抬高急性冠脉综合征治疗-策略与选择辽宁医学院附属第一医院陶贵周,概念与分类,概念 急性冠脉综合征(ACS)是指冠状 动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或 糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性 缺血综合征。,ACS的分类,急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 UA NQMI QMI,ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI）,National Center for Health Statistics. 2001.,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块ACS,并发症,进展,

2、泡沫细胞形成 平滑肌细胞和成纤维细胞增殖并产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,长期高脂血症 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,正常动脉,内皮功能不全,动脉粥样化形成,病理解剖进程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）,非易损斑块 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,易损斑块 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,ACS的病理生理基础,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cT

3、nI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成 减少急性心脏事件,NSTE-ACS 防治措施,解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄 改善心肌供血 提高生活质量,非ST段抬高ACS的治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥,临床疑诊ACS时的治疗处理 （ESC Guidelines 2002）,Physical examination, Echocardiogram ECG monitoring, Blo

4、od samples,Thrombolysis PCI,No persistent Segment elevation,Gp2b/3a CAG,Low risk,High risk,Positive,Twice negative,Stress test CAG,ASA, Clopidogrel, Heparin(s) Betablockers, Nitrates,Persistent ST Segment elevation,Second troponin measurement,PCI or CABG or medical management depending upon clinical

5、 and angiographics features,最初评价,胸痛的性质、详细的查体 确定CAD的可能性 ECG（V3R-5R，V7-9） 血化验（TnT或I、CK、CK-MB、Cr等）,诊 断,常规血生化，特别包括Tn T或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层,*根据2002年ACC/AHA危险分层和欧洲ESC危险分层标准,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层方法 -早期CAG的价值,早期冠脉造影目的：

6、病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。 早期冠脉造影 - 提高预后分层的可靠性 - 确定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG -发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益,NSTE-ACS 治疗策略选择（保守策略 vs 介入策略）,保守策略： 首先积极药物干预使病情稳定，所谓 冷却期。 对药物控制不满意者行CAG 早期介入干预策略： 对ACS患者常规进行早期CAG检查， 决定血运重建方式,ACC/AHA：治疗的选择（一）,有创治疗： 1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动

7、心绞痛； 2.TnT或TnI升高； 3.新出现的ST压低； 4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流； 5.无创检查有高危的证据； 6.持续性室速； 7.六个月内曾PCI； 8.先前CABG； 9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）； 10.左心室功能降低（LVEF40%）,ACC/AHA：治疗的选择（二）,保守治疗： 计分属低危险（TIMI，GRACE） 无高危特征的患者或医生选择,2007年ACC/AHA指南,I类适应症： （1） UA/NSTEMI患者有顽固性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时（没有严重的合并症或早期有创禁忌症）者（证据：B）； （2）开始稳定的UA/NSTEMI

8、患者（没有严重的合并症或早期有创禁忌症）但临床事件风险增加时，有指征采用早期有创策略（证据：A）。,1.开始稳定的UA/NSTEMI患者，可以考虑早期保守策略作为UA/NSTEMI患者在可能临床事件风险性增加时的一种治疗策略（证据：B）； 2.慢性肾功能不全患者可以考虑有创治疗（证据：C）。,IIb类适应症：,III类适应症：,1.有多种合并性疾病的患者（肝衰或呼衰、癌症），血管重建治疗和合并性疾病的风险可能大于血管重建治疗获益的患者，不建议施行早期有创策略（证据：C）； 2.虽有急性胸痛，但ACS可能性小的患者，不建议施行早期有创策略（证据：C）； 3.不同意施行血管重建治疗的患者，不应当施

9、行早期有创策略（证据：C）。,2007-ESC介入治疗,紧急（Urgent） 1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好 2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定 3.致命性心律失常（VF、VT）,早期72小时,1.Tn T或I 2.动态ST或T改变（有症状或无症状） 3.糖尿病 4.肾功能异常（GFR60ml/min/1.73m2） 5.左心室功能降低（LVEF40%） 6.梗塞后心绞痛 7.有MI病史 8.6个月内行PCI ,有CABG史 9.中高GRACE危险记分,不做或择期做,无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时

10、） TnT 或I正常（就诊6-12小时）,选择何种治疗措施好？,保守治疗？ 介入治疗？,早期介入,急诊介入,择期介入,0.2,0.5,1,2,5,Favors Invasive,Favors Conservative,Odds Ratio Death or MI,OR 0.82, P=0.001,Trial,TIMI 3B,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS,RITA 3,TOTAL,Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17,5.1%,8.1%,27.2%,28.0%,12.0%,8.9%,4.3%,11.4%,4.0%,5.3%,7

11、.4%,10.9%,VINO,4.8%,14.8%,Inv,Cons,7.4%,11.0%,Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis: Death/MI at 17 mo. F/U,Overall,12.2,14.4,Trials 1999*,19.3,19.6,Trials 1999,9.4,12.4,Troponin +ve,10.0,14.0,Troponin ve,6.7,7.4,Any Marker +ve,14.7,17.4,Any Marker -ve,7.7,8.5,Favors Invasive,Favors Conserv

12、ative,0.5,1,2,Trial,Inv (%),Cons (%),Odds Ratio,P value,0.001,0.82,0.40,0.90,0.012,0.82,0.42,0.89,0.001,0.69,0.0001,0.73,0.92,0.99,*TIMI 3B, VANQWISH and MATE FRISC II, TACTICS, VINO, RITA 3 Data by troponin status available only in FRISC II, TACTICS, RITA 3,Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-ana

13、lysis: Subgroups,Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17,Death or MI at Followup,UA / NSTEMI：早期介入策略的益处 （FRISC II试验）,Lancet 1999, Vol 354,UA / NSTEMI：早期介入策略的益处 （FRISC II试验）,Probability of Death / MI,Conservative (保守治疗),Invasive (介入治疗),0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0,0 30 60 90 120 150 180 Time sin

14、ce start of open phase (days),FRISC II Investigators. Lancet. 1999;354:708-715.,Dalteparin (达肝素),12.1% 9.4%,360,180,90,30,0,Probability of Death,.04,.03,.02,.01,0,Non-Invasive (n = 1235),Invasive (n = 1222),InvasiveNoninvasive RR (95 % CI) 2.2 %4.0 % 0.56 (0.35 - 0.89) p = 0.018,Wallentin, Lancet 20

15、00,FRISC-II Mortality at One-Year Invasive Vs. Conservative Management Strategies,FRISC II: 5 Year Outcomes,Lagerqvist B. World Congress of Cardiology 2006; September 4, 2006, Barcelona, Spain.,FRISC II: 5 Year Outcomes,Death or MI at 5 years in high-, medium-, and low-risk patients,Lagerqvist B. Wo

16、rld Congress of Cardiology 2006; September 4, 2006, Barcelona, Spain.,ECG and Outcome in TACTICS/TIMI 18,Death / MI / Rehospitalization at 6 Months,ST Segment s (n=852),Non-ST Segment s (n=1368),Cannon et al. N Engl J Med 2001;344:1879-87.,Troponin and Outcome in TACTICS/TIMI 18,6 Months,Cannon et a

17、l. N Engl J Med 2001;344:1879-87.,30 Days,TnT 0.01 ng/ml,TnT 0.01 ng/ml,Conservative,Invasive,TnT 0.01 ng/ml,TnT 0.01 ng/ml,RITA-3(Randomized Intervention Trial of unstable Angina3),针对NSTE-ACS中度危险患者；显著减少难治性心绞痛的发生率。 Lancet. 2002;360(743-51),哪种治疗最好？（Invasive vs Conservative）,Conservative（保守）920 Patien

18、ts,Invasive（介入）7,018 Patients,TIMI IIIB,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,Adapted from Cannon CP. Cardiology. 2002;8(special edition):29-37.,Conservative1,674 Patients,Death, MI, Rehospitalization for ACS,Results,De Winter R., et al. N Engl J Med 2005;353: 1095-104,R

19、outine vs Selective InvasiveStrategies in ACS,Adapted from Mehta S, et al. JAMA. 2005;293;2908-2917.,Odds Ratio (95% CI),0.1,1.0,OR - 0.82 95% CI, 0.72-0.93 P 0.001,Total 561/4608 (12.2) 663/4604 (14.4),Composite of Death or Myocardial Infarction,No./Total (%),Favors Routine Invasive,Favors Selectiv

20、e Invasive,Source,Routine Invasive,Selective Invasive,TIMI IIIB 86/740 (11.6) 101/733 (13.8) VANQWISH 152/462 (32.9) 139/458 (30.3) MATE 16/111 (14.4) 11/90 (12.2) FRISC II 127/1222 (10.4) 174/1235 (14.1) TACTICS 81/1114 (7.3) 105/1106 (9.5) VINO 4/64 (6.3) 15/67 (22.4) RITA 3 95/895 (10.6) 118/915

21、(12.9),10,Study,Mortality during hospitalization,Mortality after discharge,Cons (%),Inv (%),Odds Ratio, 95% CI,0.1,0.2,0.5,1,2,5,10,Favors Routine,Favors Selective,Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17,OR 1.60, P=0.007,OR 0.76, P=0.01,Invasive Rx in ACS: Early and Late Mortality,ISAR-COOL试验,探讨NSTE-A

22、CS患者在阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班强化抗血小板基础上实施即刻PCI（药物开始治疗后6小时）是否优于同样药物稳定3天后再行血运重建？ 410例NSTE-ACS患者分为早期PCI组（203例）和延迟组（207例），早期PCI组平均2.4小时接受PCI，而保守治疗组中205例平均86小时后接受PCI治疗。,ISAR-COOL 结论,死亡和MI 的发生率早期介入治疗组(平均2.5 h) 比延迟介入治疗组下降了50% ( 5.9 % VS 11.6 % , P 0.05) . PCI后，心脏事件的发生与抗血栓治疗的持续时间无关。 抗血栓预治疗后，延迟PCI 是没有必要的，不但不能改善NSTE-ACS

23、患者预后，且可增加风险。,Neumann F-J, et al. JAMA. 2003; 290:1593-1599.,ISAR COOL的局限性,样本量小 整个试验中仅有 36 个基本事件（primary outcome events ） 无死亡率差别 早期冠造组未测定诊断为MI患者的CKMB,CRUSADE: Invasive Cardiac Procedures in the US,Procedures Performed (non-transfer) Diagnostic Cath 64 % Within 48 hours41 % Within 24 hours27 % Percuta

24、neous Intervention 35 % Within 48 hours25 % Coronary Bypass Grafting 11 %,2007年ESC 指南（一）,对于伴有ST段动态改变顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应做紧急冠状动脉造影（I-C） 对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（72小时），进行血运重建（PCI或CABG）（I-A） 不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（III-C），建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（I-C）,ESC 指南（二）,不推荐对非显著病变进行PCI（III-C） 选择BMS或DES时，应仔细认真评估风险-效益比，合并病和是否近期非心脏手术停用双重抗血小板药物的可能性（I-C）,ESC血运重建,造影