肿瘤科教学查房.ppt

1、临床教学查房,公安县中医院肿瘤科 主查医师张在翔 规培医师杨希岭 郭爱华 何艳红,查 房 流 程,壹,汇报病史,贰,简要查体,叁,病例讨论,肆,教学查房小结,壹,汇报病史,病史汇报,主诉：因“肺癌综合治疗8月，发热、咳嗽间作1月入院,现病史：患者于2018-8月因“咳嗽气喘“就诊我院门诊，行胸部CT示：1.左肺下叶占位性病变；2.左侧少胸腔积液。未行相关治疗。2018-10月上述症状加重，遂来我院复查胸部CT提示：1.左肺下叶占位较前增大；2.胸水较前增多。随即入住我科，行胸腔穿刺，抽出淡黄色液体330ml，病检提示：肺腺Ca。经胸外科会诊，无手术指证，我科遂行4周期PP化疗后复查胸部CT提示

2、：左肺下叶占位较前明显缩小，无胸腔积液。疗效评价为完全缓解。患者1月前感午后低热、恶风、自汗，咳嗽、咳白色泡沫样痰，动则喘甚。,华元友，男，69岁,病史汇报,神疲，乏力，恶风、自汗，咳嗽、咳白色泡沫样痰， 动则气促，纳差、胃脘部常隐痛，喜温喜按， 睡不安神，大便无力，小便可。,午后低热，体温37.8 KPS:80分 NRS：0分 浅表淋巴结未触及肿大 左下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音 HR：77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音 舌淡苔白脉沉弱,既往有长期吸烟史 20年前因糜烂性胃炎有胃出血病史 否认其他慢性病史,入院时症见,入院后查体,既往史,病史汇报,辅助检查:,注：心电图、粪便

3、常规、尿常规、肝肾功能电解质、凝血功能正常。,病史汇报,目前诊断:,西医诊断,中医诊断,病史汇报,中医诊断依据：,神疲、目无精彩 面色恍白，舌淡苔白。,午后低热，自汗 恶风、头晕乏力，大便无力，便溏，小便可 纳差、乏力 咳嗽、咳白色泡沫样痰，动则气促 胃脘部常隐痛，喜温喜按 睡不安神,脉沉弱,患者气短懒言 无嗳气 全身未闻及特殊异味,病史汇报,西医诊断依据：,1.主诉：发热、咳嗽伴气促间作1月 2.查体：午后低热，体温37.8 KPS:80分 NRS：0分 浅表淋巴结未触及肿大 左下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音 HR：77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音 3.辅检：胸部CT增强示：

4、1.考虑左肺下叶肿瘤性病变；2.左侧胸膜多发小结节，转移瘤不除外； 胸腔穿刺抽出淡黄色液体约330ml，化验可见肿瘤细胞； 血细胞分析：白细胞数:2.68*109/L ; 中性粒细胞数：6*109/L。 4.既往史：既往有长期吸烟史，20年前因糜烂性胃炎有胃出血病史，否认其他慢性病史。,病史汇报,中医鉴别诊断内伤发热与外感发热鉴别:,病史汇报,西医鉴别诊断,1.肺结核 特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别。 肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人，病程较长，少见痰带血，血沉变化少，胸片多呈圆形，见于上叶尖或后段 周围型肺癌多见于40岁以上病人胸部CT：胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐

5、，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。,2.肺部炎症 老年病人支气管肺炎，有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。 阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布，而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查 有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，在可疑病例，应施行肺叶切除术，以免延误治疗。,病史汇报,中医治疗,方药组成,治法 益气健脾 甘温除热,代表方 补中益气汤加减,病史汇报,西医治疗,予以康莱特注射液补益肺脾、攻毒散结、香菇多糖增强免

6、疫、奥美拉唑抑酸护胃等对症支持治疗,叁,病例讨论,目的,结合本病例了解肺癌的诊断及治疗，内伤发热的中医诊治特色。,诊疗过程-中西并重，相得益彰,病例讨论,肺癌的临床表现？,原发肿瘤引起的症状 肿瘤在胸内蔓延引起的症状 远处转移引起的症状 副肿瘤综合征,肺癌的临床表现复杂，但以上4类表现常见多发，是我们发现肺癌的法宝，所以详细询问病人病情至关重要。,病例讨论,无创性检查如CT、B超、MRI、骨扫描、PET-CT等 内镜检查如纤维支气管镜、纵膈镜、胸腔镜等 肿瘤标志物 其他如痰检、肺穿刺活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术等,肺癌的常见检查手段？,现代检查技术的发展为肺癌的早期发现、早

7、期诊断创造了条件，是诊断肺癌的金标准。,病例讨论,肺癌的基本治疗,肺癌的现代治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等方式。,本例患者的治疗选择？ 患者依据TNM分期诊断为IVa期，无手术指征； 患者经济困难，未行基因检测，无法使用靶向、免疫治疗 故本患科选择化疗以控制病情进展，一线方案为PP（培美曲塞+顺铂）化疗。,前沿治疗:靶向治疗,前沿治疗:免疫治疗,化疗不可怕，找准时机，因人因病制宜，化疗亦是良方,2018-9-22 胸部CT征象,左肺下叶瘤灶大小约3.8cm x 2.7cm，胸水存在,2018-12-1 胸部CT征象,左肺下叶瘤灶大小约2.2cm x 2.0cm，胸水明显减少,2

8、019-2-26 胸部CT征象,左肺下叶瘤灶大小约1.9cm x 1.2cm，胸水基本消失 前后对比，瘤灶缩小，胸水消失，病人生活质量改善,本病重点、难点-内伤发热诊治,内伤发热辩证要点在于辩虚实、辩轻重、辩疾病,辨虚实,辨轻重,辨疾病,内伤发热辩证要点？,本病重点、难点-内伤发热诊治,内伤发热如何分证论治？,内伤发热实证分型,发热多为低热或午后潮热，热势常随情绪波动而起伏 精神抑郁，胸胁胀满，烦躁易怒 口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。,午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮 肢体或躯干有固定痛处或肿块 面色萎黄或晦暗 舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。,低热，午后

9、热甚，或发热持久不退 胸闷脘痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，呕恶 大便稀薄或粘滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数或滑数。,气郁发热,血瘀发热,痰湿郁热,本病重点、难点-内伤发热诊治,内伤发热如何分证论治？,内伤发热虚证分型,发热，热势或高或低，常在劳累后发作或加剧 倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒 食少便溏，舌质淡、苔薄白，脉弱,午后潮热，或夜间发热，手足心热 或骨蒸潮热，心烦，少寐，颧红，盗汗 口干咽燥，舌红少津或有裂纹、苔少或无苔，脉细数。,发热而欲近衣被，畏寒肢冷 少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软 纳少便溏，舌质淡胖或有齿痕、苔白润，脉沉细或浮大无力。,发热，多表现为低热 头晕眼花，倦怠乏力

10、，心悸不宁 面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。,本病重点、难点-内伤发热诊治,方解,1、黄芪,入,脾经,升阳举陷,味甘性温,补气健脾之功益著 ”甘温除大热“,恢复升降，清浊之气各行其道,理气和胃，使诸药补而不滞,4、柴胡 升麻,苦平味薄，轻清升散,升提下陷之中气,气虚得补，气陷得举，清阳得升，诸证自除。,本病重点、难点-内伤发热诊治,“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”惟以甘温之剂，补其中而升其阳，乃为治本之法。,补中益气汤加味除虚火,脾胃论,预 防,戒烟酒 避风寒 多散步 撮谷道,清淡饮食 少食多餐 细嚼慢咽 勿令腹空,恬淡虚无 精神内收 真气从之 喜笑颜开,生活,饮食,情志,肆,教学查 房小结,教学查房小结,肺癌诊治,气虚发热,中西医结合,内伤发热,肺癌诊治要点,内伤发热的辩证要点,气虚发热的辩证要点,中西医结合治疗肺癌可以互补，发挥各自优势,教学查房小结,1.