护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施资料.ppt

1、护理文件制作中存在的问题原因分析和改善措施，2014.5 .概括而言，护理文件是护理人员在护理活动中制作的文字、符号、图表等资料的总和。 护理文件是护理人员实施病情观察和护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 概括地说，护理文书是病历的重要组成部分，是医院的重要文件资料，也是云同步我们护理水平和质量的体现。 护理文件是患者住院费用的原始证明书以及在患者诊治过程中具有重要法律依据的文件，也是云同步临床教育和科研的重要资料。 护理文件填写的基本要求、填写规范和要求：填写必须是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理文件的填写必须使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 护理文书的编制应使用对外

2、汉语，普通的外文缩略词及没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范和要求写作：护理文件写作医学术语、文字清晰、字体清晰、表达准确、文章通俗、标点准确、不产生歧义和误解。 否则，很难成为有效的医学证据。 实习、试用期护士病历由本医疗机构取得合法资格注册的护理技术人员审核签名。 正确选择护理记录表：诉说重症、危重者病情变化，监护者需要观察的症状、生命体征及其他特殊情况的人。 护理文件编制的基本要求、书写时间要求：为抢救紧急患者，不能及时填写病历时，有关医疗从业者应在救治结束后6小时内实际记录并写明。 住院初次护理评估表应在患者住院后4小时内完成，夜班住院患者应由值班护士值班完成。

3、缺失记录：缺失的重要内容需要追记，与上次的位置相邻，必须注明追记时间。 护理文件编制的基本要求是目前护理文件编制中常见的问题，1、点不圆、线不直溜溜、接线错误。 2、体温表不干净，多用小刀削、涂。 3 .描绘失真和欠缺。 例如，一些护士对患者的呼吸次数是根据脉搏来推断的，体温、脉搏与实际不一致，对未按要求测量的发热患者进行物理降温后，30分钟后的体温等未被描绘出来。体温表、目前护理文件编写中常见问题，4、项目填写不完整，记录不准确。 例如血压、大小便、体重等没有及时填写等。 5、修订量单位不统一。 尤其出现在“血压”和“尿量”一栏。 6、24小时出入量填写不正确，与实际不符。 体温表，目前护理

4、文书编写中常见问题，1、临时医嘱中存在护士漏签名现象。 主要有由于药物不足和排斥治疗等原因医生的指示没有被签名的情况和医生的指示没有被签名的情况。 在执行医生的指示之后，泄露了签名。 2 .执行临时医生指示时，不是由谁执行谁的签名，而是由处理医生指示的人签名到底。 3、临时医生指示皮试执行栏执行时间签名时不规范：如青霉素皮试11:30发出医生指示，结果签名时间记录为11:40。医嘱单，目前护理文书常见问题，4、护士签名潦草书写，医嘱单页面不美观。 5、医生指示不准确，过于含糊，由护士盲目的执行。 例如，长期医生的指示“吸氧”； 临时医生的指示“为你安10口服给药”等。 护士记录护理记录时不详细

5、，不具体。医嘱单，现填写护理文书常见问题，1、住院患者首次护理评价书填写不赶趟。 病人住院后必须在4小时内立即完成。 2、在相应的“”内打“”时有出格，在填写评价单时有错别字、脱字等现象。 3 .初次护理评价单项目记录不清，有缺件、漏件现象。 /没有过敏史，没有既往史记录的患者有药物和食物过敏，但没有详细的记录。 初次护理评价表，当前护理文件中常见问题填写4，初次护理评价表中填写患者年龄_月_日年龄_岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时发现患者报告的年龄与住院证的年龄不一致，应立即修改，使一个病历中年龄在多个地方不一致。 5、患者主诉、基本状况评价等填写内容与医生写的病历、医生的指示不一致

6、。 初次的护理评价单，现在的护理文件写了常见的问题，1、语言使用不规范，语言不通，写法不规范，擅自缩小字。 例如，“语言不清楚”、“丁卡”、“意识不清楚”等。 2 .护理记录不赶趟，不完整，不连续性，且有回忆记录。 例如，夜间肌肉注射镇痛剂，没有效果评价，第二天早晨更替时被记录。 护理记录单，目前护理文件编制中常见问题，3，记录不准确，缺乏真人真事。 护士没有亲自观察患者，当然想参考前班的记录写的一部分操作是事先记录好的。 4、护理记录泛化，无专业特点。 护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的，记录上没有出现观察要点。 例如，脑出血患者没有肢体肌力的描述等。 护理记

7、录单，现在护理文件中常见问题，5、医疗合作不协调，记录不符点定。 医生和护士的护理记录存在时间内容等不一致。 例如，医生记录的引流量为200mL，护士记录为150mL等。 发生两者不一致或不符点时，容易怀疑护理记录的真实性。 6 .必要的记录内容不足。 未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对化疗药物、白蛋白、甘露醇等特殊用药没有观察记录。 护理记录单，现护理文件编制中常见问题，7，笔迹颜色不统一，同一病历中出现多种颜色的笔迹。 护理记录单都是用蓝黑墨水和碳素墨水写的(白班夜班)。 8、24小时出入液量记录，总结错误。 出入液量的记录，夜班护士每隔24小时在次日上午7点总结一次，显示同色的双重

8、线，必须记录在前一天体温表的相应栏。 护理记录单，现在在护理文件中写常见问题，9、手术科护理记录单填写内容过于简单。 根据专业特点记录专业共性观察的内容。 输尿管、胃内減圧管、胸腔引流等各种引流切口调味汁，患肢末端血液循环、压迫皮肤、静脉置管等情况。 一般描述流利、良好、正常等客观、准确的病情。 例1 .留置针穿刺流利拔针例2 .输尿管放置流利拔管以上如果有：输液的外部渗透、堵塞等异常，应详细记录在其他栏，进行护理记录的例如，即使描绘血压过高、体温过高等腹痛，也要描述皮肉之苦的性质和部位这些个不能客观地反映患者的实际情况。 如呼吸平稳，病情稳定，无变化，生命体征仍稳定，睡眠好，饮食差，一般情况

9、好，非特殊患者不舒服，请医生诊治后不作特殊处理。 “不采取特别措施，继续观察病情的变化。 否则这些变更仅会影响目前的文件。 护理记录单、护理文档编写常见问题原因分析，1、医护人员沟通不足医师和护士分别记录留言内容，引起留言时间、内容等不一致。 个别医生发出医生指示的时间概念不明确，实际上疏忽发出医生指示的时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 例如，头部外伤患者、护士的护理记录神志清楚，而医生病历上神志模糊的患者住院时间为8:05分，医生习惯的医生指示为8:00，护士签名时困难，特别是危重患者的护理记录的填写。根据护理文档编写常见问题原因分析，2、习惯性代替合法性，如医生上午9点拔输尿管，停止

10、留置尿管，但护士根据自己的临床经验觉得下午拔液后拔输尿管为好，出现医嘱与护理记录表不一致的现象3、病情观察严密患者病情观察也不严格，如患者引流液的颜色、性状、量等，护士不是观察患者，当然无法分辨想记录的患者的意识状态、护士是意识清楚还是意识模糊。 护理文档编写常见问题原因分析，4，护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识的一些护士对制作护理记录的法的效力缺乏一盏茶认识，不认识其是重要的法律依据，因此护理记录不严格。 5、责任心不强的个别护士责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，有幸运心理，出现了记录遗漏、记录错误。 6 .一些护理人员素质低的护士观察患者的能力和写作水平不同，不能客观

11、、真实、全面、准确地记录观察患者实施护理的情况。 写护理文件常见问题的改善措施，1、转换观念，增强法律意识护士冷静认识到护理文件是病历的重要组成部分，有法律效果。 因此，必须客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文件的编制。 2 .医疗之间的许多沟通医疗通过沟通，使护理记录一致。 特别是急救结束后，最好坐在一起，一起回顾，补充一下。 护理文档编写常见问题的改善措施，3、加强专业知识培训，提高病情观察能力4、加强护理人员编制能力培训护理部应组织护士长培训各科室组织护士进行培训，通知所有护士编制规范护理文件，提高工作预见性，防患于未然。护理文档编写常见问题的改善措施、5、制定质量管理细则的中国有关

12、法律规定，患者就诊时有权复印知情权、监督权、病历，必须从法律的角度规范护理文档编写，遵守与科学性、真实性、及时性、完全性、医疗文件同步的原则， 必须禁止漏记、漏记，护理文档编写常见问题的改善措施，6、在健全的质量管理组织科内建立护理文件质量管理制度，即科内总务质量管理，严格关闭留言，护士长严格走出科室，检查补充不足。 在质量控制方法中，正在形成自我控制、相互控制、科学控制等环节。 “自制”是写作者的自我控制特罗尔，主要是自我质量检查和质量缺陷自我纠正的“互联特罗尔”是各级间的互联特罗尔“科室特罗尔”即科室总务控制特罗尔对科室护理文件进行质量的检查特罗尔，使未经检查的护理文件不能输出科室的书写质量护理部、护士长及科室质量管理工作团队都要对负责检查指导护理文件编制的护理文件填写中存在的问题进行及时探讨，分析原因，采取相应的整改措施。 结束语护理记录是护理人员实施患者病情观察和护理的原始文字记录，是重要的法律文件，是护理人员在护理工作中留下重要护理行为的证据。 因此，记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。 护理部主任应组织对护理人员的护理病历书写要求和法律、法