机械通气中的几个.ppt

1、机械通气中的几个具体问题,济宁医学院附院ICU 杨海卫,要点 通气、弥散与血液灌注 呼吸功 部分呼吸支持 呼吸机参数的调节 人机拮抗的原因及处理 ARDS 机械通气观点的进展 硬币的另一面 撤机 影响呼吸的肺外因素,通气 通气是气体在肺泡与大气之间的运输过程。 气体交换在阻塞性，限制性和混合性通气障碍中受限制。 通气不足在 COPD 患者（慢性阻塞性肺部疾病）是由于阻塞性通气障碍，特别是在哮喘状态期。,弥散 O2 从肺泡中输送到血液和 CO2 从血液输送到肺泡即称为弥散。 弥散妨碍可因心源性或非心源性肺水肿（ ARDS ）所致的肺间质和肺泡液体滞留 , 肺炎或纤维性变所引起 弥散妨碍可因气体交

2、换面积的减少如肺不张或气胸所引起的弥散容量的减少。,灌注障碍 严重的气体交换障碍的更进一步因素是灌注障碍。 灌注障碍典型的原因是肺栓塞。 灌注障碍还可发生在肺部的微循环，尤其是被监护的病人。血小板的附着物和粒细胞聚集如同纤维素凝固都能降低灌注。 微循环这种紊乱经常发生在脓毒血症、腹膜炎和急性胰腺炎病例，导致临床上急性肺衰竭的现象（ ARDS ）。,一些血气指标的临床意义 PaCO2 A-aDO2 （肺泡 - 动脉血氧的梯度） A-aDO2 = PAO2-PaO2 PAO2 = PIO2-PaCO2/RQ PIO2=(Patm-P H2O ) FIO2 Patm= 大气压（ 760mmHg ）

3、RQ= 呼吸商数（ 0.8 ） PaO2/FiO2 （氧合指数）,人工通气的目的 改善通气 改善换气 保持呼吸道通畅（吸引、防止肺不张） 减少呼吸功,呼吸功人工机械通气的重要目的 静息状况下，呼吸功占全身氧耗量的 5% ，极端情况下，可占 30% 。 在很多情况下，呼吸衰竭是由于呼吸肌不能完成呼吸功而引起的。 这种情况在血气分析中表现为肺功能不全伴有高碳酸血症 . 在脱机困难的病人中，相当一部分是由于不能完成额外的呼吸功,呼吸功 在自发呼吸，呼吸功包含二个组成部分： 1 ） “ 弹性的功 ”: 克服弹性的能力，此即是克服顺应性。 “ 硬变的肺 ”(ARDS 、肺水肿、肺纤维化 ) ，必须完成更

4、多的弹性功 2 ） “ 摩擦力功 ” （哮喘、 COPD ） - 克服非弹性组织能力，此即是克服气道内流速阻力。,1 、正常呼吸 2 、阻塞性 通气障碍 3 、限制性 通气障碍,呼吸功增加的原因 气道阻力增加 顺应性减低 PEEPi 呼吸机管路问题 触发问题 人工气道 病人能完成呼吸功的能力将决定呼吸支持所需要之功和通气的模式。,部分呼吸支持 部分呼吸支持是大多数病人的选择 新开发的模式多为部分呼吸支持方式,部分呼吸支持的方法 SIMV PSV MMV VSV BIPAP APRV PPS,呼吸机使用中的一些具体问题 触发 流量 潮气量 VE 、有效分钟通气量 组织氧供与酸碱失衡 根据血气调整

5、参数,触发 压力触发 流量触发 触发困难 人机拮抗 误触发 通气过度、 PEEPi,流量 大流量 PEEPi 低流量 - 流量饥渴,潮气量 小潮气量 容量饥渴、高碳酸血症 大潮气量 气压伤、过度通气等,根据血气调整参数 首先判断是通气障碍还是换气障碍 通气障碍可以通过提高肺泡分钟通气量解决,换气障碍的解决方法： 1. 提高 FiO2 2. 提高平均气道压： PEEP ， APRV 3. 延长吸气时间 : IRV,人机拮抗的原因及处理 模式合适吗？ 完全、部分支持或自主呼吸 触发：压力或流量， PEEPi 增加触发难度 流量 吸呼比 潮气量（ VD/VT ）,ARDS 机械通气观点的进展 解读

6、ARDS Clinical Trails Network 的最新报告 ARDS 病理改变的认识： 90 年代初 : 肺水肿、硬变 , 肺不张 90 年代末 : 小肺（婴儿肺）， 现在 : 不均一肺，微小肺不张,机械通气不当可以加重ARDS和ALI患者的肺损伤 研究发现采用不同潮气量和PEEP通气时，高潮气量和0 PEEP产生炎症介质最多 1996-1999年美国国家健康研究所通过“ARDS”网展开一项“低潮气量通气”的多中心研究,方法,对象：10个医学中心24家医院ICU的脓毒症伴有ALI和ARDS而需要机械通气的患者 入选的861名患者随机分为12 ml/kg及6 ml/kg(理想体重)潮气

7、量; 如果小潮气量组Pplat 30 cmH2O, 则进一步降低VT以达到上述目标,ARDSNet试验方案,不同潮气量时的住院病死率,6 ml/kg,12 ml/kg,N=550,N=432,N=120,N=429,31%,39。8%,39.8%,ARDS 机械通气策略 2000 年月 ARDS Network 发表于 N Eng J Med: 比较了传统潮气量与小潮气量的疗效： 传统潮气量： 10-15ml/Kg, 实际 11.8+-0.8ml/Kg 小潮气量 : 6ml/Kg, 实际 6.2+-0.8ml/Kg Pplat: 传统潮气量 :33+-8cmH2O; 小潮气量 :25+-6cm

8、H2O 结果：小潮气量组死亡率明显低于传统潮气量组（ 31.0%:39.8%, p=0.007), 在纳入 861 例后试验终止,ARDS 机械通气策略 2004 年 7 月 ARDS Network 发表于 N Eng J Med: 比较了较高 PEEP 与较低 PEEP 的疗效 较高 PEEP 水平： 13.2+-3.5cmH2O; 较低 PEEP 水平： 8.3+-3.2cmH2O 两组的 VT 均为 6ml/Kg ; Pplat30cmH2O 结果：两组的病死率无显著性差异 （ 25.1%:27.5%; p=0.47) 在纳入 549 例后终止,较高 PEEP 未能改善预后的可能原因

9、较高 PEEP 短期能改善顺应性，提升 plat, 提高氧合指数，但长期疗效不显著 较高 PEEP 与较低 PEEP 早期血浆 IL-6 、表面活性物质蛋白 D 、细胞间黏附分子 I 水平无差异 , 说明高 PEEP 不能减轻炎症反应 本次试验证明 : 小潮气量、低平台压和适度的 PEEP 可以改善预后 本次试验证明 ARDS 预后因素为：年龄、 APACH III 、 Pplat 、脏器衰竭个数和氧合指数 本次试验基本否定了肺复张手法 （ 35-40cmH2O CPAP 持续秒）,指南评价,低潮气量通气策略可以降低脓毒症伴有ALI和ARDS患者的住院病死率 低潮气量指使用（6mL每公斤预测体

10、重），以求达到使吸气末平台压30cmH2O （Grade B ） 实行容许性高碳酸血症 （Grade C ） 设置最佳呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷 和改善氧合（Grade E） 机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高45，以减少呼吸机相关性肺炎（Grade C）,硬币的另一面 撤机 延迟撤机的后果往往是呼吸机依赖、 VAP 等严重问题 撤机时的观测指标： 1、浅快呼吸指数（ f/VT) 100, 困难； 100, 有希望 2、口腔闭合压（P 0.1）,P0.1是吸气开始0.1秒时口腔内产生的压力，它是反映呼吸中枢驱动功能的一项客观指标，正常参考值为. kPa。若中枢的呼吸驱动减少，将导致通气不足和高碳酸血症；若中枢的呼吸驱动过高，将使呼吸系统处于高应激状态，呼吸肌的有效工作不能持久，因此，高气道闭合压值预示撤机失败。,肺外因素 心衰 休克 贫血 (