流行病学05章病例对照研究

1、病例对照研究，第5章，第1节基本原则，第2节研究类型，第3节研究设计与实施，第4节数据整理与分析，第5节常见偏差及其控制，第6节研究实例，第7节优势与局限性及实施中应注意的问题，目录，第1节基本原则，基本原则研究史，以确诊为特定疾病的患者为病例，以无疾病的可比个体为对照，通过询问， 实验室检查或病史复查，收集既往危险因素暴露史，比较两组各因素暴露率。 经过统计检验，因子与疾病之间是否存在统计相关性，病例对照研究的基本原理、特点以及回顾性因果研究的观察方法一般不能验证病因。研究示意图，盖伊在1843年向统计学会报告第一个病例对照研究分析了职业暴露和肺结核之间的关系。1844年，路易斯的书首次出现

2、了病例对照研究的概念。1926年，莱恩克莱彭报道了关于生殖因素与乳腺癌之间关系的研究，这是一部研究简史。Schreck和Lenowitz于1947年提出的包皮环切术、性健康与阴茎癌之间的关系，Hartwell于1947年提出的输血与肝炎之间的关系，Doll和Hill于1950年提出的吸烟与肺癌之间的关系，以及自20世纪60年代以来孕妇服用反应停的情况，反应停与患有短肢畸形的婴儿吸烟以及患有先天性畸形的早产儿吸入高浓度氧气之间的关系， 经期使用月经棉和低剂量电离辐射的中毒性休克综合征，以及白血病母亲在早孕期间服用雌激素和青春期少女阴道腺癌等。第二种研究类型，研究类型来源于病例对照不匹配，病例对照

3、不匹配，从设计中指定的病例和对照组中选择一定数量的研究对象和对照组。对照组应该能够代表产生病例的人，并且病例应该与对照组相匹配。匹配/匹配要求控制在某些因素或特征上与案例一致。比较两组时，排除匹配因素的干扰分类频率与单个匹配相匹配。频率匹配(也称为组匹配)匹配因子的比例在对照组和病例组之间是一致的。个体匹配基于病例和对照个体。匹配方法中的注意事项，仔细选择匹配因素。可疑病因不作为匹配因素的比例一般为1，333，601，为避免“过匹配”，最多不超过1，333，604。配对的目的是提高研究效率，控制混杂因素的作用，衍生的研究类型、嵌套病例对照研究、病例-时间对照设计、病例-对照研究和队列研究作为病

4、因学研究的主要方法，各有利弊，这些利弊相辅相成。因此，实践中出现了一些新的研究类型，这两种方法结合使用，扬长避短。病例队列研究病例交叉设计，巢式病例对照研究基本原则根据队列研究的方式选择队列，收集基线数据，收集所研究的生物标志物的组织或体液样本，保存以备随访，直至出现符合病例对照研究样本量的病例数。根据病例排队时间、疾病出现时间、性别、年龄等匹配条件进行匹配。从同一队列中选择一个或几个非病例作为对照，提取病例和对照的基线数据，对采集的标本数据进行检验，并根据匹配的病例对照研究方法对数据进行处理。1992年，罗斯在上海：地区进行了一项巢式病例对照研究，探讨了肝癌与尿中黄曲霉毒素生物标志物的关系。

5、在一个由18244名中年男性组成的队列中发现了22例肝癌，在研究开始时，每个病例都配有5或10个对照尿样。经混杂因素调整后，黄曲霉毒素B1及其代谢物和加合物的OR值为3.8(1.212.2)。黄曲霉毒素是肝癌致病因素的最直接证据。在病例-队列研究的基本原理研究开始时，从队列中随机选择一组样本作为对照组。观察结束时，将队列中所有病例与随机对照组进行比较。这种研究模式可以同时研究几种疾病，不同的疾病有不同的病例组。然而，对照组都是同一组随机样本。病例队列研究和嵌套病例对照研究的区别在于随机选择。如果随机对照组的成员患有所研究的疾病，他们既是对照组又是病例组。一个随机对照组可以同时与几个病例组进行比

6、较分析。病例队列和巢式病例对照研究的优点：因果关系明确，数据可靠，示范强度高，省时、省力、省钱，适用于分子流行病学研究。1994年，皮耶戈尔谢(Piegorseh)和胡吉斯(Hudges)提出了遗传与环境的关系，将病例对照研究和队列研究的效率和成本相互影响。案例研究也被称为简单案例研究。应用前提条件，基因型和环境暴露在正常人群中独立发生，所研究的疾病是罕见的(RR值此时可通过OR估计)，基本原理，研究图表，简单病例研究，环境暴露，基因型，患者，或=AD/BC当ORge1时，存在正的增殖模型相互作用当ORge1时，不存在增殖模型相互作用，存在负的增殖模型相互作用，E，E-，G-，G，B，A，D，

7、C，表5-1环境暴露和基因型，解决问题。1991年，美国苹果公司提出了案例交叉设计。在日常生活中发生一些意想不到的事情后，往往会出现一些结果。这些意外事件是导致结果的原因，还是仅仅由于机遇？病例交叉设计，与急性事件相关的暴露比较了相同受试者在急性事件前一段时间和无事件期间的暴露。基本原则是，如果接触与罕见事件(或疾病)有关，则事件发生前一段时间的接触频率应高于前一段时间。这两个部分的信息来自同一个案的“危险期”、疾病或事件发生前的一段时间以及控制期的“控制部分”。危险期之外的特定时间段是比较个人在危险期和控制期的暴露信息。例如，据报道，某种药物可以导致猝死。如果报告是正确的，应该观察到在服用该

8、药物后或猝死前的一段时间内，猝死增加。第三部分，研究设计与实施，研究步骤，病例与对照估计样本内容的来源和收集方法，研究步骤，假设，根据以往疾病分布的记录或当前调查的结果，结合文献资料，提出病因学假设，并定义合适的研究类型，选择病例与对照比较的方法：采用配对或分组比较的方法，如配对法，有必要确定病例与对照的比例和配对条件。如果研究的目的是广泛探索疾病的危险因素，可以采用错配或频率匹配的方法。如果研究是一种罕见的疾病，或者符合要求的病例数很少，则应选择个体匹配方法，因为匹配比不匹配的统计检验更有效。较小的样本量可以获得较高的检测效率。例如1 :转/分(或1 :米)。匹配可以确保控制和案例在某些重要

9、方面的可比性。对于小样本研究，由于病例的特殊组成(如年龄和性别)，随机选择的对照组很难与病例组保持平衡和可比性，因此个体匹配特别有用。病例和对照的来源和选择对照的选择是整个研究的关键之一。研究的结论是否可靠，取决于对照的选择是否合理。病例对照选择的基本原则：代表性、可比性(往往更重要)选择方法、抽样匹配、病例选择、病例选择要求、可靠诊断、用金标准选择确诊新病例、回忆偏倚、小代表性、易合作、调查因素变化小、所有病例均在来源人群或所有病例均在医院或门诊的总体随机样本人群中、开展代表性工作难度大，耗费人力物力。病例和比较合作数据容易获得且可靠，与对照组具有可比性。然而，对照的选择是对照必须来自产生病

10、例的人，这意味着一旦所研究的疾病发生，对照可以成为病例组的研究对象。对照和病例之间的比较、群体比较、匹配、频率匹配、个体匹配、亲属、邻居、同事、来自医院的其他疾病患者的同学或来自源研究的总体人群或抽样人群。样本量的估计与参数人群中所研究因素的相对风险值(通过查阅文献或预调查获得)的确定有关。公式法：找出病例对照研究(病例数与对照组相同)、病例组暴露率和对照组暴露率的样本量公式。例句：为了研究肺癌和吸烟之间的关系，需要进行一项病例对照研究。吸烟率P0=20%，或=2.0=0.05。需要多少病例和质控品？查找、和的值，z是1.96，z是1.282。如果你代入公式，病例组和对照组各需要232人。病例

11、组与对照组病例数不相等时的公式：病例数：对照组病例数=1:c对照组病例数为c * n、1:1匹配设计总对p0和p1分别代表目标人群中对照组和病例组的估计暴露率，m为暴露状态不一致的对的数量、研究因素的选择和测量根据研究目的或具体目标，确定调查变量，每个变量必须有明确的定义。研究中应尽可能使用定量或半定量测量。数据来源和收集方法，数据收集在病例对照研究中非常重要，而且方法不合适。收集到的数据不可靠，经过统计处理且无法纠正，存在系统误差。数据来源、医院病历、疾病登记报告等。提取需要检测的致病因素数据，通过询问和调查获得患者的标本或环境。第四节，数据整理与分析。描述性统计描述一般特征平衡检验统计推断

12、组比较法数据分析1:1配对数据分析估计和分层分析混杂因素的作用，检验除研究因素外两组的其他主要特征是否具有可比性。只有当两组之间的非研究因素平衡且具有可比性时，我们才能认为两组之间暴露率的差异与疾病平衡测试有关。两组的这些特征应逐一进行比较，必要时应进行显著性检验和平衡性检验。可以使用传统的四格公式，也可以使用曼特尔-海恩斯泽尔(M-H)法和分组比较法。两种方法的计算结果是一致的，表明吸烟与食管癌有关，但连接强度应采用或、四格法计算，或计算置信限和显著性估计。病例组接触和未接触人群的比例除以对照组接触和未接触人群的比例与RR相同在所研究疾病的发病率(死亡率)很低的前提下，OR值非常接近甚至等于

13、RR值，结果表明吸烟者患食管癌的风险是非吸烟者的2.87倍，95%的置信区间在2.183.78之间，匹配数据为一对病例和对照。在分析结果时，不应该将两者分开。首先，数据应列在表5-4中。请注意，表中的数字A、B、C和D是成对的病例和对照。对1:1配对数据的分析表明，吸烟与食管癌的发病率有关，男性数据汇总于表5-5，2=11.28。OR=4.33表明男性吸烟者患食道癌的风险是非吸烟者的4.3倍，OR95%置信限，表5-6显示了混杂因素和匹配法分层分析的效果估计。“或”值是根据是否饮酒来计算的。吸烟者的OR(2.98)略高于不吸烟者(2.87)，但要低得多，表明饮酒是混合的。饮酒似乎增强了吸烟的作

14、用。根据饮酒与食道癌的关系列表，可以看出饮酒与食道癌有关，RR=2.29。如果同质性检验和或值之间没有明显差异，那么饮酒是一个混合因素，或值和或值之间有显著差异，那么饮酒是明显混合的。在这种情况下，组合或值的同质性检验没有显著差异。计算组合或和2、以及计算组合或和2值的公式(M-H法):组合，=37.74，=2.42。通过饮酒水平调整后，吸烟2和OR(即合并2和合并OR)高于未调整2 (55.5)和OR(2.87)。吸烟与食管癌之间存在显著相关性。饮酒是吸烟和食道癌的混合因素，这似乎强化了吸烟的作用。2，M-H，表5-8整理分层计算的结果，病例对照研究中的偏倚，比较选择中的偏倚，匹配研究方法中

15、的偏倚，数据收集中的偏倚，第5节常见偏倚及其控制，选择偏倚导致所选研究对象不能代表整个人群中最常见的偏倚。Berksons bias选择住院患者作为病例和对照，这些患者由于各种原因可能有不同的入院率。例如，高血压、肿瘤和阑尾炎患者的入院率明显不同，这可能导致偏差。病例对照研究中常见偏倚的类型，选择偏倚的控制，病例和对照的合理选择，以及尽可能多的从多家医院选择病例和对照。信息偏倚回顾了偏倚病例对照研究的主要弱点，这是很难完全避免的。混杂偏倚病例对照研究遇到许多混杂因素，这些因素很难识别和控制。混杂因素被用作分层分析和多因素分析(限制)的匹配因素。在对照选择中通过偏倚选择的对照不能代表产生该病例的

16、人群，具有与可疑病因相关的其他疾病的患者被用作对照。匹配研究方法的偏差导致的过度匹配，一些需要研究的因素或因果链的中间变量，或者一些不需要匹配的因素作为匹配因素，会使研究无法得到结果，而真实的结果被扭曲，浪费大量的工作。匹配因素不应过多，研究因素不应匹配。收集数据过程中的偏差信息收集数据过程中的偏差记忆偏差病例对照研究是一项回顾性调查，很难避免记忆偏差的倾向。被调查者和调查者都有一种倾向，这种倾向可以通过盲法克服。第六部分是研究实例、研究背景、研究方法、研究背景，美国波士顿文森特纪念医院妇产科医生赫布斯特发现，1966-1969年间收治了7例阴道腺癌患者，其中7例患者年龄均在15-22岁之间。阴道腺癌应是中老年女性的一种疾病，占女性生殖系统癌症的2%。阴道腺癌仅占阴道癌的5%，这是非常罕见的。Herbst探讨了阴道腺癌的危险因素。七名患者加上另一名住院患者被用作病例组。每个病人都有四个对照。共