肝胆疾病的外科治疗.ppt

1、肝胆疾病、肝病、胆道疾病、肝病1、肝挫伤2、肝脏感染、细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、肝结核3、肝肿瘤、恶性肿瘤、肝脏解剖、胆道疾病、肝外胆管损伤、胆道感染、胆结石、胆道出血、胆道肿瘤、胆道寄生虫、胆道解剖、胆道解剖、肝脏疾病、肝脏挫伤和裂伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。首先，真正的肝脏撕裂伤。第二，包膜下血肿。第三，中央肝脏撕裂伤。第四，穿透性肝损伤。治疗原则、及时诊断和早期手术。非手术治疗对于少数有轻微刺伤或包膜下血肿或无大出血的患者，可在严密观察下谨慎采用非手术治疗。包括卧床休息、止痛、抗生素、止血剂和禁食水。外科治疗的原则是完全止血，清除已失去活力的破裂肝组织，安排腹腔引流以防止继发感染。

2、止血是治疗肝外伤的关键。出血能否得到有效控制直接影响肝外伤的死亡率。在治疗真肝裂伤时，有许多方法可以止血。当出血较多时，可先阻断肝蒂，然后根据创伤的具体情况选择下列方法之一。1.简单缝合法适用于规则线形肝裂伤。一般来说，4-0丝线或1-0羊肠线用于穿过细长的圆针进行“8”字形或褥式缝合。结扎时，用力应轻而软，以防止肝组织缝合切割。如果针眼出血，可用热盐水纱布止血。2.对于清创术创面较大、较深的肝裂伤，应先切除失活的肝组织，并逐一结扎创面血管或胆管的断端，将创面收缩至肝组织的活动出血点，进行“8”字形缝合结扎止血。止血完成后，如果闭合后肝脏伤口深部有死腔，则不应简单闭合，而是可以顺利打开。用带蒂

3、大网膜覆盖或嵌入大网膜以消除死腔，然后封闭，并放置引流。3.如果肝动脉结扎不能按照上述方法止血，可以考虑结扎适当的肝动脉或损伤的肝动脉分支。肝动脉出血可达到良好的止血效果。二是肝包膜下血肿的治疗，大部分肝组织因撕裂而继续出血，肝包膜的张力变得越来越大，最终使包膜的剥离面增大或磨损。术中应切开包膜，清除积血，结扎或缝合出血点，缝合伤口并引流。第三，中央肝裂伤的治疗，受损的肝包膜和浅表肝实质完整，诊断困难。如果在外科探查过程中肝脏体积增加，包膜张力增加，应怀疑肝脏中央破裂的可能性。一般来说，可以通过肝脏抽吸、术中穿刺血管造影术或选择性肝动脉造影术来辅助诊断。经证实，存在较大的死腔和积血，应进行切割

4、和清创、止血和引流。如果裂伤严重，结扎和缝合无效，应考虑缝合或大网膜填塞后肝部分切除术。4.肝脏穿透伤的治疗，如非线性损伤，可通过导管从入口或出口吸入伤口路径，或用生理盐水冲洗以清除血凝块、异物和破裂的肝组织。如果出血已经停止，通常不需要缝合伤口，可以在入口和出口附近进行引流。如果伤口处有较大的死腔和活动性出血，应进行切开、清创、止血和引流。肝脏感染，细菌性肝脓肿1。传染病通常继发于身体的其他部位。2.主要症状是发冷、发烧和肝脏疼痛。3.肝脏肿大的迹象并不明显，通常也没有局部隆起。4.脓肿很小，通常是多发性的。5.大多数脓是黄白色的脓。大多数涂片和培养物都有细菌。肝组织是化脓性的。6.白细胞和

5、中性粒细胞明显增多根据细菌培养和药敏试验结果选择合适的抗生素。2外科治疗：(1)适应症：1)非手术治疗失败；2)单个大脓肿；3)积极的非手术治疗后，脓肿继续生长；4)脓肿已穿透腹腔或胸腔。(2)手术方法：1)经皮肝脓肿引流；2)肝脓肿切开引流；3)肝部分切除术。阿米巴肝脓肿，阿米巴痢疾病史，症状发作缓慢，病程长，肝脏体征明显，大脓肿伴局部鼓包，多发性单发脓肿，位于肝右叶的脓液呈巧克力色，无臭，可发现阿米巴滋养体，如果没有混合感染，脓液细菌培养的阴性血细胞计数可增加诊断治疗，经抗阿米巴药物治疗后症状有所改善。长期不规律发热、出汗、疲劳、厌食、贫血、肝痛、肝肿大伴压痛和叩诊痛，特别是有痢疾病史者，

6、应怀疑为阿米巴肝脓肿。(1)反复检查新鲜粪便，寻找阿米巴原虫包囊或滋养体；(2)乙状结肠镜，(3)超声，(4)超声引导下肝穿刺，(5)X光检查，(6)血清学试验，(7)治疗性诊断和治疗，(1)非手术治疗为佳，以抗阿米巴药物治疗、反复穿刺吸脓和支持治疗为主。2.外科治疗(1)闭式引流：对病情较重、脓腔较大、积脓较多的患者(2)切开引流：对高热患者经抗阿米巴药物治疗和穿刺排脓后；脓肿伴有继发性细菌感染，综合治疗无法控制；脓肿穿入胸腔或腹腔，并发脓胸和腹膜炎；脓肿很深，很难穿刺和吸脓。(3)肝叶切除术：对于慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳，切开引流后脓肿腔壁不易塌陷，或脓肿切开引流后残留死腔或窦道难以

7、治愈。肝结核是一种继发性疾病，常继发于体内其他器官的结核，临床诊断困难。肝结核的治疗：药物治疗是主要的治疗方法。肝脏结核瘤应该手术治疗。抗结核药物治疗一段时间后，应进行剖腹手术，尽量清除肝结核瘤，术后应继续使用抗结核药物。肝肿瘤、良性肝肿瘤(1)上皮肿瘤：肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤和混合腺瘤(2)叶间肿瘤：血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤和粘液瘤等。(3)其他肝脏肿瘤：肝脏畸胎瘤、错构瘤和局部结节性增生等。在临床良性肝肿瘤中相对少见，其中比较常见的是肝海绵状血管瘤和肝腺瘤。肝肿瘤和肝脏恶性肿瘤可分为两类：原发性和继发性原发性肝癌：病史和体征、辅助检查、病史、肝区疼痛、上腹不适、饱胀、乏力、食欲不振、消瘦、

8、发热、黄疸等。2.乙肝病毒感染史。3.是否有肺、胃和脑转移的症状。体征，1肝脏肿大或上腹部肿块。是否有肝硬化和门脉高压的迹象。3.腹水、黄疸、下肢水肿和恶病质。4是否有其他器官转移的迹象。辅助检查、1项实验室检查：(1)HbsAg、血清胆红素、蛋白质定量、凝血酶原时间和丙氨酸氨基转移酶。(2)甲胎蛋白的测定：(1)采用对流免疫分析法或放射免疫分析法。2)排除妊娠、活动性肝病和性腺胚胎瘤。3)血清甲胎蛋白400纳克/毫升；或200纳克/毫升，在23周内逐渐上升，被诊断为原发性肝癌。2影像定位检查：(1)B超检查可发现直径小于等于2厘米的病灶。(2)放射性核素计算机断层扫描(ECT)能分辨12厘米

9、的病灶。(3)早期肝癌，直径约为2厘米。(4)选择性肝动脉造影对2.0厘米小肝癌的阳性率为90%，是目前定位诊断小肝癌的最佳方法。(5)磁共振成像(MRI)能分辨2.0厘米左右的肝癌。治疗原则1、非手术治疗：(1)肝动脉栓塞。这种治疗对符合下列条件之一的人是可行的。1)不能切除的晚期肝癌；2)肝癌切除术后复发；3)在第一或第二肝门附近切除有困难者；4)肝内转移结节不适合切除。(2)瘤内注射无水乙醇。适应症如下：1)肿瘤孤立，单个直径5厘米，因其他器官疾病和老年特殊肿瘤部位(如肝门)不适合手术；2)肝肾功能良好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3)能在b超或CT引导下通过针刺到达肝脏肿块者。(

10、3)放射治疗。(4)中医治疗。(5)免疫疗法。手术治疗：(1)手术切除的适应证：(1)患者一般情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移；2)心、肺、肾功能无严重损害，估计可耐受手术；3)肿瘤是有限的，不侵犯第一和第二肝门和下腔静脉；4)肝动脉结扎、栓塞或插管化疗后，肿块明显缩小，估计可切除。(2)切除方法的选择：1)常规肝切除术；2)不规则肝切除术；3)二次肝切除术；4)根治性肝切除术和姑息性肝切除术。(3)非切除手术治疗：1)肝动脉结扎；2)肝动脉插管化疗；3)术中肝动脉栓塞。诊断：病史和体征的辅助检查主要依靠b超或CT检查的偶然发现。病史：1多见于中青年人；2小则无临床症状，大则可引起上腹部不

11、适、腹胀和疼痛。体征1上腹部肿块与肝脏相连；肿块表面光滑柔软，可以感觉到压缩，随着呼吸上下移动。辅助检查：1B超声显示强回声；彩色多普勒显示肿瘤内有血流。增强2CT检查后，造影剂从肿瘤周边浸润至中心区域。3核磁共振检查。4肝动脉造影。治疗原则：1非手术治疗：(1)放射治疗。(2)选择性肝动脉造影和肿瘤动脉栓塞。2外科治疗：(1)适应症：1)瘤体5.0厘米；2)瘤体4.0厘米，但位于肝脏周围，因此在进行其他上腹部手术时可考虑将其切除；3)年龄在60岁以下。(2)手术方法：1)肝部分切除术；2)肝叶切除术；3)肝血管瘤结扎。胆道疾病、胆道感染、胆结石、胆道出血、胆道肿瘤、胆道解剖、肝内胆管：小叶间

12、胆管、肝叶胆管、胆囊管、肝外胆管：左右肝管、总肝管(直径1cm，4)十二指肠上部、十二指肠后部、胰腺部分、十二指肠内侧胆囊三角(Calot三角):胆囊管、总肝管和肝下缘由：胆囊动脉、右肝动脉、副右肝管、胆道疾病、 胆囊炎和胆囊结石大多是相互协调的，胆石症(病)、胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石(肝胆管结石)、胆固醇色素混合等。 腹部压痛、肌肉紧张和反弹疼痛的位置和程度，是否可以触及肿大的胆囊，是否有弥漫性腹膜炎的迹象。辅助检查1普通外科手术前的常规检查。肝胆b超，口服或静脉胆囊造影。3如有必要，可测量胆囊收缩功能并进行放射性核素扫描。诊断1重复的右上腹疼痛或绞痛伴恶心和呕吐通常发生在疲劳或

13、油腻饮食后。发作时可能伴有发热，大多无症状，或仅表现为消化不良症状，如上腹部胀满、打鼾和饭后打嗝。急性发作时，通常有上腹部压痛或局限性腹膜炎，Murphg征为阳性。大约20%的患者有黄疸，发作期间一般没有阳性躯体疾病。3B超声显示胆囊增大或萎缩，胆囊壁增厚和胆结石。急性发作期间，白细胞计数和中性粒细胞增加，胆红素或转氨酶略有升高。治疗原则1非手术治疗：(1) i(2)方法：1)抗感染、解痉和利胆；2)控制饮食，必要时禁食，胃肠减压；3)纠正水、电解质和酸碱平衡的失衡，补充能量和多种维生素。外科治疗：(1)手术指征：(1)急性胆囊炎保守治疗无效；2)患有慢性胆囊炎和胆结石并反复出现右上腹疼痛和/

14、或顽固的消化不良症状的患者；3)需要手术治疗的无症状胆结石患者；4)肝内外胆管系统炎症和/或梗阻的患者；5)急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或穿孔的患者应进行急诊手术。手术方法：(1)胆囊切除术。(2)腹腔镜胆囊切除术：如果没有腹部手术史，所有适合单纯胆囊切除术的患者均可进行腹腔镜胆囊切除术。(3)胆囊造瘘术。适应：1)胆囊周围广泛粘连，炎症严重，解剖关系不清；2)年老体衰或病重，不能耐受胆囊切除术者；3)胆囊穿孔被网膜包裹，形成周围脓肿。(4)胆囊切除术加胆总管探查术(见后面的适应症)。胆囊结石、胆囊结石和持续嵌顿和压迫胆囊壶腹和颈部的大结石可导致常见的肝管狭窄或胆囊结石，以

15、及复发性胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸。胆囊结石、肝外胆管结石、肝内和肝外胆管结石、胆管炎、病史1、疼痛、发热、黄疸、右上腹恶心和呕吐。有无全身中毒症状，如刺激、困惑、嗜睡等。3.粪便和尿液的颜色变化。体征1体格检查注意病人的精神状态、血压和脉搏。2腹部压痛、反弹痛和腹肌紧张，伴或不伴腹部肿块。肝外胆管结石，辅助检查1普通手术前常规检查；可用于AKP、凝血酶原时间、血和尿酶及血气分析。2.肝胆b超、正温度系数或内镜逆行胰胆管造影术且无休克的患者可通过电脑断层扫描来帮助确定病因。3.术中b超、胆道造影或术中胆道镜。诊断：1临床表现主要取决于胆管结石的位置、梗阻程度及胆道感染的范围和程度。轻度病例或发

16、作期间可能没有具体表现，但上腹部阵发性绞痛伴恶心和呕吐，随后出现寒战、高热和黄疸。体检时，右上腹或剑突下可能有压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎，肝脏可能肿大，伴有明显的叩诊痛。2急性发作期间，白细胞和中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP和尿胆素原均会升高。b超、正温度系数、内镜逆行胰胆管造影术和计算机断层扫描显示肝内或胆管外胆管结石和/或胆管扩张。治疗原则：1治疗方法的选择：(1)慢性复发性不完全梗阻患者在胆管结石间歇期应择期手术。(2)急性胆管炎住院患者可先保守治疗，病情较好、黄疸明显的患者可选择性手术。(3)急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)经保守治疗后仍未好转甚至恶化的患者，或入院后出现AOSC症状的患者，可准备46小时，待血压稳定后进行急诊手术。如果短期抗感染、抗高血压药物和血容量补充后血压仍不稳定，应在积极继续上述治疗的同时进行急诊手术；或者选择非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，然后做进一步的手术后，条件稳定。非手术治疗：(1)一般措施：(1)抗感染、解痉和降温；2)禁食和胃肠减压；3)抗休克，纠正水、电解质和酸碱平衡的失衡。(2)非手术胆道减压取石措施：1)PTCD；2)内窥镜鼻胆管引流或括约肌切开取石术；3)经皮胆道镜检查及经丁字管