PCOS诊断和治疗-医学会.ppt

1、PCOS的诊断与治疗,黄 睿 中山六院生殖中心,三项中符合任何二项可确诊为多囊卵巢综合征 (即Rotterdam标准)。 稀发排卵和(或)无排卵； 有高雄激素血症的临床表现和(或)生化改变 ； 超声检查时发现多囊卵巢（一侧或双侧卵巢2-9mm卵泡12个） 排除其他引起高雄激素血症的疾病(如先天性肾上腺皮质增生 ，分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征等),PCOS的诊断标准,稀发排卵和(或)无排卵（必要条件） 加上以下两个中一个： 有高雄激素血症的临床表现和(或)生化改变； 超声检查时发现多囊卵巢； 分为： 经典PCOS（月经异常和高雄激素血症 PCO） 无高雄激素PCOS（只有月经异常和PCO）,中国

2、PCOS的诊断共识,遗传学说 PCOS呈家族群居现象, 家系分析得出以常染色 体显性和X连锁显性等不同遗传方式的结论 非遗传学说 宫内环境影响成年个体内分泌状态； 青春期患有贪食的女性常发生PCOS； PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病,病因,（一）促性腺激素分泌异常 LH/FSH2-3，目前认为是PCOS病人下丘脑GnRH脉冲 发生器对雌、孕激素反馈不敏感所致； （二）雄激素生物合成途径缺陷 PCOS病人卵泡膜细胞的P450c17酶活性异常增高 （三）胰岛素信号转导途径缺陷 PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体后信号传导途 径缺陷。发生机制不清楚,发病机理,PCO,临床表现,雄激素过度分泌

3、多毛症 粉刺 雄激素性脱发(少见) 男性化(罕见) 黑棘皮症(与胰岛素抵抗有关),月经失调 月经稀发和闭经 由不排卵导致的不孕,病例A 月经稀发，伴痤疮、多毛 HT：155；WT：76kg； BMI=31.63 TG=160mg/dl LDL=140mg/dl 空腹胰岛素=25U/ml,病例B 月经稀发 HT：157；WT：44kg； BMI=17.85 TG=110mg/dl LDL=85mg/dl 空腹胰岛素=11U/ml,病例C B超见双侧卵巢PCO样，月经周期35-37天 HT：158；WT：51kg； BMI=20.43 TG=98mg/dl LDL=85mg/dl 空腹Ins=8.

4、5U/ml BBT双相,异常卵泡发育,PCOS患者窦卵泡异常发育 PCOS患者窦前卵泡异常发育,PCOS患者窦卵泡异常发育,窦卵泡发育异常 优势卵泡选择异常 血FSH水平在阈值以下 升高血FSH可以诱发排卵 为什么血FSH不足？,在“选择”早期，PCOS更多高敏感性的卵泡，过早分泌E2，抑制FSH持续低于阈值而闭锁 异常的窦卵泡从何而来？异常的窦前卵泡发育,PCOS的窦前卵泡异常发育,PCOS的初级、次级及总卵泡数目显著增多 生长卵泡与始基卵泡的比例增加,原始卵泡增多 更多原始生殖卵泡进入卵巢 更多生殖细胞及颗粒细胞分裂 更多卵泡形成,卵泡闭锁减少,生活方式调整 调整月经周期 促排卵治疗,肥胖

5、患者减重 降低循环雄激素水平 恢复自然月经 提高妊娠率 减少多毛症 改善血糖和血脂水平 胰岛素增敏剂 二甲双胍 减重 降低循环雄激素水平 提高排卵率 改善糖代谢,常规治疗,黄体酮撤退性出血 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 雌孕激素联合疗法（短效避孕药） +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2

6、3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,P,激素药物对月经的调整,短效避孕药,可以降低过高的垂体分泌的LH； 可以升高SHBG； 可以降低雄激素； 可以调整“月经”周期； 可以有足够的孕激素保护子宫内膜； 是最安全的药物，可长期应用； 停药后不影响怀孕；,PCOS导致不孕的治疗,Current Obstetrics 38%),首次排卵,(n=194; 75%),ntotal=259,Imani et al. Fertil Steril 2002;77:917,用CC诱发排卵失败的原因,未发生排

7、卵发生LUFs 有卵泡生长，但不排卵，发生率高达31%，而自然周期仅为10% 出现CC抵抗 使用CC150mg5天无效时应怀疑 （LH T 肥胖合并胰岛素抵抗 双卵巢增大） 抗雌激素作用 宫颈粘液/内膜 治疗6个月后, 妊娠率非常低, 继续下去没有意义,卵泡监测,B超监测卵泡发育 卵泡14mm, 2-3天监测一次，卵泡18mm, 每天监测一次 尿LH监测 血清激素水平监测（LH、E2）,合并用药雌激素,克罗米酚抗雌激素作用，导致宫颈粘液和内膜发育的异常 戊酸雌二醇（补佳乐）1mg2mg/d 月经第10天开始，卵泡后期可增加剂量至4 6mg/d 不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起幼女阴道透明细胞

8、癌,合并用药 FSH或HMG,卵泡发育不好或停CC两天后未见优势卵泡 尿促性素（HMG FSH/LH=1:1）或FSH37.5-75IU/d，随时调整用药剂量（递增、递减、停顿） 需要密切监测卵泡发育，防止过度刺激综合征的发生,合并用药 HCG,监测卵泡至最大卵泡直径为2.0-2.4cm HCG 5000-10000单位肌肉注射 如果1.4cm以上的卵泡超过4个则不注射HCG，以避免出现过度刺激综合症和多胎妊娠 肌注HCG 24-36 小时行IUI或指导同房 第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕,增加CC剂量及延长用药天数 治疗高胰岛素血症及胰岛素抵抗 应用地塞米松遏制高雄激素血症

9、应用GnRHa抑制内源性高LH血症 促性腺激素的应用 卵巢激光打孔代替楔切,许多对策可用于CC抵抗,病例：失败的CC治疗案例,GnRH antagonists for treatment of polycystic ovarian syndrome，FERTILITY AND STERILITY，VOL. 80, SUPPL. 1, JULY 2003,问题：激素反应良好，但有没有排卵？,从E2 水平来看，患者反映较好： E2 水平从52 pg/mL （D 2） 105 pg/mL （D 8） 215 pg/mL （D 10） 但是， D 10 出现了LH峰， LH 水平达到 58 ng/mL

10、，P 升至 2.1ng/mL. 从传统意义上来说， 会假定有排卵。但看看B超，没有成熟卵泡产生（卵泡最大直径11mm），根本无法怀孕,示意图,答案：没有,GnRH antagonists for treatment of polycystic ovarian syndrome，FERTILITY AND STERILITY，VOL. 80, SUPPL. 1, JULY 2003,后续治疗:加用FSH及拮抗剂,GnRH antagonists for treatment of polycystic ovarian syndrome，FERTILITY AND STERILITY，VOL. 80

11、, SUPPL. 1, JULY 2003,不良反应与用量大有关系，最常见的是面潮红（10%），腹胀或酸痛（5.5%）,乳房不适(2%)，恶心、呕吐（2.2%）,视力障碍(1.5%),头痛(1.3%)。 CC促排卵率达80%-90%，但妊娠率仅为40%，而且不改善卵母细胞质量，因此对月经周期规律或排卵正常的妇女并不能改善其妊娠率,外周-卵巢内雄激素暂时性的增多, 从而增加卵巢内卵泡对FSH 的敏感性。,芳香化酶抑制剂-来曲唑,中枢,E2,T,FSH,具体用法： 2.5 mg/d或5 mg/d (从月经周期的3-7 d) 研究发现二者子宫内膜厚度无差异性, 而5 mg/d剂量可获得更多优势卵泡,

12、 有更高的成功率。 CC100 mg/d (d 5-9) 与LE 7.5 mg/d (d 3-7) 两者有相似妊娠率, 但是CC 组流产率显著升高 Al-fozan H, Al-Khadouri M, Tan SL, et al. Fertil Steril, 2004, 82(6):1 561-3.,不良反应 多为轻度或中度，以恶心(2%-9%)、头疼(0%-7%)、骨痛(4%-10%)、潮热(0%-9%)和体重增加(2%-8%)为主要表现，其他少见的还有便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、血栓形成阴道流血等。,该药有潜在的（动物）致畸作用，但是到目前为止，尚无 致人类胚

13、胎及胎儿畸形的报道 。 在用这种药物之前，必须排除早孕。 对子宫内膜的生长发育, 性激素水平, 胚胎着床期各种分子的表达，具体的治疗方案、剂量、作用效果以及妊娠后期的影响等仍需要进一步的探索,人促性腺激素（gonadotrophins，Gn）是诱发排卵的二线药物，即用于CC抵抗或失败，或LE失败的患者或与口服药物联合应用。 对于WHO类排卵障碍患者，Gn为一线药物 OHSS发生却远高于口服诱发排卵药物 多胎发生率 明显升高,人促性腺激素,阈值和阈值窗,阈值 卵泡对FSH最低的剂量要求 剂量达阈值以上10-30%可引起卵泡的正常发育 代表了卵泡对FSH的敏感性 阈值窗 FSH持续在阈值以上的时间

14、,阈值是决定卵泡是否对治疗发生反应的FSH水平或剂量，阈值窗持续的时间决定了优势卵泡的数量,低剂量Gn 37.5-50.0 IU/day起始 根据单卵泡发育递增剂量更为安全 单卵率70% 妊娠率20% 多胎妊娠和OHSS 需要密切监测卵巢反应 不超过六个周期 CC-促性腺激素模式促排卵累计单胎活产率为72%,低剂量FSH递增方案,低剂量FSH启动卵泡募集支持“FSH阈值”学说 剂量增长的大小是决定单卵发育非常重要的因素 25IU起始剂量对亚洲低BMI人群（BMI23kg/m）是可行的 50IU起始，25IU递增幅度较50IU的递增幅度单卵泡周期更高，周期取消率更低，继续妊娠率相似 8.3IU递

15、增幅度效率高，CPR及继续妊娠率高,卵巢手术（Laparoscopic ovarian diathermy）,地位：二线 特点： 1 LOD 可促进单卵泡生长 2 LOD纠正由于PCOS引起的内膜异常，比如LH和雄激素的过度分泌 3 减少PCOS流产的几率,Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 273280,Human Reproduction Vol.18, No.8 pp. 1626-1631, 2003,LOD的促排卵机制： 破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴 使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会 并可能降低流产的危险。,注

16、 意 事 项,1 在大约 50% 患者中，疗效是短暂的 2 LOD无效： 肥胖 (BMI35 kg/m2)/ 高雄 (testosterone4.5 nmol/l or free androgen index15) / 不孕时间长 (3 years). 3 LOD并发症：粘连，卵巢过度损伤，卵巢功能下降.,Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 273280,胰 岛 素 抵 抗,胰岛素增敏剂,地位：二线 作用机理： 提高胰岛素敏感性，纠正高胰岛素及高雄状态 如果单用后3月未排卵，加用CC或使用FSH等治疗 需监测胃肠道副反应及排卵 使用超过1年，监测肝肾功能 其对PCOS患者不孕症的确切疗效尚不明确，报道的是单用时 3045% 的妊娠率,三线治疗：辅助生殖 OI +AIH,克罗米芬 HCG IUI