肠易激综合征PBL教学

1、Problem Base LearningPBL教学内容,粤北人民医院消化内科 胡中邦,第一幕,病例,患者女，42岁，韶关电厂工人；因“反复左下腹隐痛伴稀烂便8年，加重1月余”入住我科。患者于8年多前始出现左下腹痛,为阵发性隐痛，并伴有腹胀和解稀烂便，45次/天，每次量一般，便后腹痛稍缓解，曾在本院住院治疗，诊断为“慢性结肠炎”，治疗后（具体用药不详）症状好转出院。出院后上述症状仍反复发作，自服药物可好转，具体用药不详。近1个月来，上述症状逐渐加重，大便5-6次/天，无便血及粘液血便，无里急后重，无畏寒发热，无反酸、嗳气,无恶心、呕吐，无黄疸，无厌油腻，无尿频，尿急，尿痛及肉眼血尿，遂来我院治

2、疗，门诊收入我科治疗。患者自发病以来精神睡眠尚可，胃纳好，小便正常,体重无明显减轻。,体格检查：T36.5，P82次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。发育正常；神志清楚；检查合作；全身皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓无畸形；双肺呼吸音清。双肺未闻及干湿啰音。叩诊心界不大；心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃、肠型及胃肠蠕动波。腹部柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，无肝区叩痛，双肾区无叩痛；肠鸣音正常，45次/分，无气过水声，无血管杂音。双膝等

3、生理反射存在、正常。未引出病理征。,1.该患者的病史有什么特点？ 2.你的初步诊断是什么？ 3.在病史采集中，你认为还需要补充那些资料？,补充病史： 既往史：患者平素健康，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有外伤、输血及血制品、药物和食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无疫区接触史及地方病史。性格较内向，比较在乎、关注自己的身体，无烟酒嗜好。 月经生育史：未见明显异常。,下一步该进行哪些检查来帮助我们来明确诊断？,第二幕,去年在本院行结肠镜检查示：慢性结肠炎，下腹MRI未见异常。 本次入院后，相关检查结果如下： 三大常规、肝肾功能、肝炎系列、血脂、C12肿瘤标志物（包括AF

4、P、CEA、CA19-9、CA125等）、胸片、心电图、腹部B超和电子结肠镜检查等未见明显异常。,辅助检查结果,1.现在你认为最可能的诊断是什么？ 2.你的诊断还需与哪些疾病鉴别？,第三幕,综合分析以上病史资料和辅助检查结果，本例诊断为： 肠易激综合征 1.该病的定义、诊断标准各为什么？ 2.该病应该如何治疗？,入院后，予匹维嗅氨解痉，肠道益生菌 （美常安），等对症支持治疗，并辅予 心理治疗一周后病情好转。,第四幕,总结,根据本病例对IBS的小讲课 定义 病因和发病机制 临床表现与分型 诊断和鉴别诊断 治疗,肠易激综合征irritable bowel syndromeIBS,定义：一种以腹痛或

5、腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病。,该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,流行病学研究,人群多发病、常见病 西方国家统计，门诊病人每千人中占10.6人 人群患病率为7.1%13.6% 临床实践估计，IBS病人占消化门诊量的1/41/3,病因和发病机制,病因与发病机制尚不完全清楚 病因 精神心理障碍 脑肠轴信息传递功能异常 胃肠动力紊乱 内脏感觉异常 肠道感染 发病机制 脑肠轴功能异常导致神经通路、免疫及内分泌机制改变 肠平滑肌运动调节机制异常,IBS病因与发病机制,精神心理与IBS 应激是机体对不良刺激或应激情景的心理和生理反应。 应激反应的神经生物学基础涉及神经、内分泌和免疫系统

6、的功能及其相互的反馈影响。,IBS病因与发病机制,肠道感染与IBS 约1/3的IBS病人在患病前曾有急性胃肠道感染史 在病原体已被清除，粘膜炎症消退后发生IBS症状，被称为感染后IBS 感染后IBS发生机制 破坏肠上皮屏障功能 上皮通透性 肠道感染 肠粘膜内肥大细胞 肠动力和分泌功能异常,IBS病因与发病机制,胃肠动力学异常 便秘病人餐后降结肠近段的收缩幅度低于健康对照组；推进性收缩较健康对照组明显减少。 便秘病人对结肠气囊充气的敏感性增高,IBS病因与发病机制,胃肠感觉异常 结肠对气囊扩张的痛觉阈值低于正常人 排便阈值及疼痛阈值明显低于正常人 对肠管扩张及收缩的敏感性增加 胃肠感觉异常与肠粘

7、膜受体、胃肠道壁内受体、脊髓传入的改变、中枢神经系统功能的改变、情绪的改变有关,IBS病因与发病机制,脑肠相互作用 脑肠轴元件：包括肠神经系统、自主神经系统、脊髓、大脑及无形神经内分泌免疫活性物质 IBS病人伴有脑肠轴信息传递功能异常。 脑肠轴信息传递与神经通路、免疫及内分泌机制有关 应激刺激可通过脑肠轴启动感受报警系统，导致肠反应和内脏感觉过敏,IBS病因与发病机制,神经递质对肠平滑肌运动的影响 已证实中枢、肠道中的肽类物质、神经传导递质对肠平滑肌运动具有调节作用 肠神经递质包括：乙酰胆碱、儿茶酚胺、胆囊收缩素、生长抑素、血管活性肠肽、胃动素、一氧化氮、鸟苷素等,临床表现和分型,临床表现：腹

8、痛、腹胀、腹泻、便秘等消化道症状，无明显体征，可在相应部位有轻压痛。 分型：根据临床特点分为： 腹泻型 便秘型 腹泻便秘交替型,诊断标准,IBS的罗马诊断标准 病程6个月以上且近3个月来持续存在腹部不适或疼痛，有下列3个表现中的两个 1. 排便后减轻 2. 发病伴有大便频率改变 3. 发病伴有大便性状改变 支持IBS诊断的症状累积： 1. 大便频率异常(异常定义为排便每天多于3次及每周少于3次) 2. 大便性状异常(粗/硬便或稀/水样便) 3. 排便过程异常(摒力，便急，或排便不尽感) 4. 黏液便 5. 气胀或腹胀感 功能性肠病的诊断均假定症状没有结构性和生化性解释,鉴别诊断,腹痛为主者应与引起腹痛的疾病（消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎和慢性盆腔炎等）鉴别。 腹泻为主者应与引起腹泻的疾病（乳糖不耐受、营养不良性腹泻等）鉴别。 便秘为主者应与引起便秘的疾病（功能性便秘、结肠癌、药物不良反应引起的便秘）鉴别。,治疗,主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则。 包括： （1）一般治疗：去除