保险学教学案例分析.ppt

1、保险学教学案例分析,扬州大学经济学院 孔建成,谢母诉信诚300万索赔案,案情简介,2001年10月5日，投保人谢先生在听取信诚人寿保险公司代理人黄女士对“运筹智选投资连结保险”及5个附加险种的介绍后，产生了投保意向。在代理人的协助下，填写了投保书和健康告知书，投保主险投资连结保险保额100万元、附加险长期意外伤害保险保额200万元。同年10月6日，保险公司向谢先生提交了盖有公司总经理印章的投保建议书；同日，谢先生根据建议书的内容，向保险公司缴纳了相当于首期保险费的款项11944元。保险公司向其出具了一份临时收款凭证。信诚人寿审核谢某的投保资料时发现，谢某投保高达300万的保险金额，却没有提供相

2、应的财务状况证明。为防范道德风险，保险公司一般对高保额保单要求投保人(被保险人)提供财务状况证明。因此，10月10日信诚人寿向谢某发出照会通知书，要求谢某10天内补充提供有关财务状况的证明，并按核保程序要求进行身体检查，否则视为取消投保申请，将向其退回预交保费。10月17日，谢某到信诚人寿公司进行了身体检查，但仍未提交财务状况证明。 10月18日凌晨1时许，谢先生在意外事故中遇害身亡。,案情争议,11月18日，保险公司收到谢先生的体检报告后，安排代理人黄女士通知谢先生办理财产的告知手续及补缴保费18.7元。黄女士在通知的过程中得知谢先生已身故。10月18日上午8时，信诚人寿接到医院的体检结果，

3、因谢某身体问题，需增加保险费，才能承保。信诚人寿再次发出书面照会，通知谢某需增加保费，提交财务证明，才能承保，请谢某决定是否接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已经出国，无法联络。 2001年11月13日，谢先生的母亲以受益人的身份向保险公司提出索赔申请。2002年1月14日，保险公司向谢母出具理赔函，称根据“运筹智选投资连结保险”条款第22条的规定(主要内容为：投保人在保险公司签发保险单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若被保险人因意外伤害事故死亡，保险公司将负保险责任)，同意向受益人支付主险保险补偿金100万元。同时，根据

4、“附加长期意外伤害保险”条款第5条的规定(主要内容为：保险公司对本附加合同应付的保险责任，自投保人缴付首期保险费且保险公司同意承保后开始)，认为被保险人死亡时，保险公司尚未出具保险单，保险合同没有成立，故拒付附加险赔偿金200万元。受益人对此处理不满，在与保险公司多次磋商无果后，2002年7月16日，向广州市天河区人民法院提起诉讼，请求判决保险公司支付“附加长期意外伤害保险”补偿金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息；并请求判决保险公司承担全部诉讼费用。,一审法院审理,2002年8月28日上午，广州市天河区人民法院开庭审理了这起数额巨大的保险理赔纠纷。 一审法院经审理后认为，投保人填写的

5、投保书中已经列明了投保人谢某与保险公司的权利义务，意味着双方已经就保险合同的条款达成一致意见，符合保险法第13条的规定。且投保人谢某已于签署投保书的次日，向保险公司缴付了首期保费，已履行了其作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，因此，此案争议的附加长期意外伤害保险合同已经成立。 信诚附加长期意外伤害保险合同条款是上诉人预先制定、重复使用的格式合同条款，其第5条第1款中的“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”未约定保险公司何时同意承保及以何种方式同意承保，表述不清，实属不明确，依法应作出有利于被保险人的解释，应视为合同已经生效。 投保人谢某已依保险公司的安排，到指定的医院进

6、行了体检，已履行了健康告知义务。保险公司凭投保人的体检报告及财务资料对其进行健康审查及财务审查实为保险公司的内部规定，法律、法规对此并无强制性的规定，故保险公司以其未收到投保人的体检报告为由，称其未同意承保理由不足，法院不予认定。 基于以上理由，一审法院判决，保险公司拒绝赔付附加意外伤害保险金200万元，实属违约，应负违约责任，信诚人寿保险公司应依照条款，向谢某的受益人赔付附加险保险金200万元，并支付从2002年1月15日起至付清保险赔款之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算的利息，及案件受理费20250元。,二审判决,信诚人寿保险公司不服一审判决，向广州市中级人民法院提起上诉。广州市中

7、级人民法院经过一年多的审理，对此案涉及的几个关键性问题均作出与一审法院截然不同的判断，并于2004年11月作出判决认为：至谢先生遇害身亡时，上诉人尚未作出核保的承诺，亦未出具保单，故附加长期意外伤害保险承担保险责任期间尚未开始，上诉人对于发生在保险责任期间之外的意外伤害事故无需承担保险责任。 广州市中级人民法院撤消了广州市天河区人民法院的一审判决，驳回了被上诉人(即保险金受益人)要求上诉人(信诚人寿保险公司)给付附加长期意外伤害保险金200万元的诉讼请求，二审案件的受理费20250元，也由被上诉人负担。,委托律师代理申诉再审程序启动,2005年11月，该案当事人赶赴北京，委托北京市理格丰律师事

8、务所律师郭玉涛代理此案的申诉事项。 通过谨慎研究当事人提供的厚厚两大本案卷材料，郭玉涛律师发现，在保险合同缔结的过程中，信诚人寿保险有限公司并没有告诉投保人谢先生保险合同所附期限，所谓“合同生效日及保险责任开始日以保险单所载日期为准”实际上是由保险人在保险单上单方面确定保险合同的生效日期，而非双方约定期限。不符合附期限合同的法定要件，因此不能视为附期限合同。 在信诚人寿保险有限公司出具的同类保险单上可以明确看到，保险合同的生效日就是签订投保书的日期。因此，对于非附期限的保险合同，在没有其他证据表明合同效力期间的情况下，应认定保险合同的成立与生效是同时的。,2005年11月，郭玉涛律师代表此案当

9、事人向广州市中级人民法院提出申诉请求，恳请广州市中院重新审理此案。但是，2006年3月，广州市中级人民法院发出驳回再审申请通知书，认为原审认定事实清楚、适用法律正确、处理并无不当，据此驳回了保单受益人的再审申请。 此后，按照法定的程序，郭玉涛律师代表当事人向广东省高级人民法院提出申诉请求，要求广东省高院对此案进行复查。 在长达两年的申诉过程中，郭玉涛律师代表当事人与广东省高院、最高人民法院进行了反复的沟通，阐明对这个案件的见解。2007年12月，广东省高级人民法院作出民事裁定书，裁定指令广州市中级人民法院另行组成合议庭对此案进行再审。 近日获悉，曾经在行业内外引起广泛关注的信诚人寿保险公司与保

10、单受益人之间的200万元保险理赔纠纷，如今波澜再起。日前，该案经广东省高级人民法院复查认为，二审判决存在错误，已作出裁定，责令广州市中级人民法院重新组织合议庭，对此案进行再审。,本案思考,合同的成立和生效是两个不同的概念 预防投保流程风险 解决办法,何某（男）与林某（女）自小青梅竹马，成年后情深意笃，但由于两家有矛盾，双方家长均坚决反对这门亲事。1994年4月，何、林二人双双南下广东某市打工，为相互照应及生活方便，两人租用民房并以夫妻名义同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保险营销员到何某工作单位推销人寿保险，何某以自己为投保人给自己和林某各买了一份人寿保险，死亡保额均为十万元，受益

11、人为双方所生女孩。其时，林某因出差在外并不知情。不久后，林某因车祸意外死亡。何某向保险公司提出索赔，保险公司调查后拒赔。何某不服，遂向法院提起诉讼。问：（1）本案中何某对林某是否具有保险利益，保险合同是否有效？（2）保险公司是否应该承担给付保险金的责任？,何某对林某不具有保险利益，保险合同无效。保险法第53条规定，投保人对下列人员具有保险利益：（1）本人；（2）配偶、子女、父母；（3）前项以外与投保人有抚养、赡养或扶养关系的家属及其他成员、近亲属。除前款规定以外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。由于在当时我国的婚姻法不承认事实婚姻，因此何、林之间不能构成法律

12、上的夫妻关系，而且由于何某投保时，林某不知情并且事后没有表示同意，故何、林之间不具有上述规定的情形之一。从保险法的规定看，只能认定何某对林某不具有保险利益，何某为林某投保的人寿保险合同无效。由于何某为林某投保的人寿保险合同无效，故保险公司不承担给付保险金的责任。,2005年3月1日，宁陕中学15岁的女生冯某在学校开学报名时，购买了人寿保险公司安康分公司“人保康健学生、幼儿系列”保险一份。她在缴纳了20元保费后，领到了一张保险公司出具的交费证明。同月29日，冯某在上课时突然出现呕吐、昏迷等症状，经医院急救，诊断为脑出血。家人先后送冯某在宁陕县医院和西安住院，治疗花费近7万元。5月9日，冯某向人寿

13、保险公司安康分公司所属的宁陕支公司提出理赔申请，要求赔付疾病入院治疗保险金2万元，宁陕支公司以投保后90日内疾病免赔为由，拒绝理赔。冯某的母亲陪同女儿向法院状告保险公司，要求赔付保险金。经法院审理查明：在保险公司向冯某出具的交费证明正面写有：人寿、意外伤害保险金额3000元，附加意外伤害医疗保险金额3000元，附加疾病住院医疗保险金额2万元。该保险期限为半年，即从2005年3月1日至2005年8月31日。但在该证明背面保险责任一栏中，第4条以小字注明：“被投保人若投保附加疾病住院医疗保险，自本合同生效之日起90日后因疾病在县级以上医院住院治疗，本公司在扣除100元免赔后，按照分级累进比例给付医

14、疗费。”冯某向法庭诉称：“在投保时，保险公司并未如实告知我，也未作相应解释，使我产生误解而投保，侵犯了我的知情权。”保险公司辩称：“我们已在合同背面有明确介绍，冯某保险约定的疾病入院治疗保险期还没有开始，因此不予理赔。”请问法院应如何判决？并说明理由。,跟据我国保险法的规定，对于保险合同中规定的有关保险人责任免除条款的，保险人应向投保人明确说明。换句话说，我国对保险人履行说明义务是很严格的，不但要将免责条款明确列明，还要进行解释，并要求投保人签字确认。在本案中，保险公司在订立合同时，未向冯某明确说明免责条款，没有履行告知义务，其免责条款不产生效力，所以保险公司应向将保险金赔付给冯某。,新婚不久

15、的张某，在一次交通事故中不幸身故。在悲痛之际，张家因保单还引起了一场婆媳间的纠纷。张某结婚前，母亲田某让儿子买了保额为15万元的一份终身寿险，“受益人”一栏中没有填写具体的受益人，而是“法定”。两年后，张某和相恋多年的女友何某结婚。谁想天有不测风云，张某不幸身故。事后，母亲想起儿子婚前的15万元保额的终身寿险，便向保险公司索赔。其间，儿媳也向保险公司索要保险金，双方都有自己的理由。母亲田某认为，保险是在儿子单身时买的，那时的法定受益人应该是自己，所以应获得全额的赔付；张某的妻子何某则认为，妻子是丈夫的合法继承人，保险的赔付金额理应有自己的份额。双方争执不下，分歧越来越大。请问：保险金应该如何给

16、付？请说明理由。,按保险法规定：被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。本案中，张某身故时保单上的“受益人”栏是“法定”，这笔保险赔付额应作为被保险人张某遗产留给继承人。 根据继承法规定，被保险人遗产先由第一顺序法定继承人继承，没有第一顺序法定继承人情况下，由第二顺序的法定继承人获得。第一顺序的法定继承人即配偶、子女、父母；第二顺序的法定继承人则为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 很显然，一个是母亲，一个是妻子，田某和何某都是第一顺序法定继承人，享有同等的继承权。因此，这笔15万元的保险金，双方各得7.5万元。,危某系福建省光泽县

17、第一中学学生，2002年8月31日，危某父亲在为危某交缴注册学费的同时，交付了从2002年9月1日起至2003年8月31日止的年度学生团体平安保险费38元。保险公司在收到保险费后，即出具了一张“保险收费凭据”，同时发给致学生家长的一封信一份。2003年8月28日，危某无证驾驶二轮摩托车与一农用车发生碰撞重伤，经抢救治疗，花去费医疗费30万余元。危某父亲根据致学生家长的一封信中说明的“每个学生一年只要交纳38元的保险费，每年可得到6.6万元保险保障”的规定，向保险公司要求给付6.6万元赔款。而保险公司拒绝给付保险金，理由是危某无证驾驶机动车，根据光泽第一中学参保的学生团体平安保险条款第四条的规定

18、：“被保险人酒后驾驶，无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具，造成被保险人死亡、残疾的，本公司不负给付保险金责任”。危某遂诉至法院，要求保险公司支付保险金6.6万元。请问：此案中学平险的第四条是否对危某具有约束力？保险公司是否赔付？为什么？,免责条款对危某不产生效力。危某法定代理人在报名注册时缴纳了38元的保险费，保险公司亦出具保险费收据给学生家长，应视为双方间真实意思表示。根据中华人民共和国合同法第十五条之规定，“商业广告的内容符合要约规定的，视为要约。”“致学生家长的一封信”的内容具有商业广告性质，且内容具体明确，符合要约的情形，应视为保险公司发出的一种要约，危某法定代理人缴纳3

19、8元保险费，是对保险公司的要约作出承诺。要约一经承诺，合同即告成立。保险公司在与被保险人之间保险合同成立后，就同一事实又与学校签订保险合同，该合同对被保险人不具有约束力。理由是未成年人本应以其父母作为投保人，但是学校未经学生家长同意就以投保人名义代学生订立保险合同的代理行为，属无权代理，事后未经学生家长追认，应认定为无效民事行为。保险公司在“致学生家长的一封信”中并没有“无证驾驶属其责任免赔条款”，也未向危某家长即投保人明确说明保险人责任免除条款。所以依照保险法的规定，保险公司应履行其在“致学生家长的一封信”中的承诺，承担给付6.6万元保险金的赔偿责任。,近因原则在意外伤害险中的运用2002年

20、5月4日，职工张某投保团体人身意外伤害保险，保额为5万元，6月28日，骑车上班途中被卡车撞伤，造成锁骨、左肋骨骨折，经交警部门裁决，由卡车负全部责任，赔付3万元并结案。鉴于张某正在医院接受治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后视其伤残程度给付保险金，不料，未等治疗结束，张某于9月5日因心机梗塞死亡，保险公司拒绝了其家属提出的5万元的索赔，请问是否合理？为什么？,保险公司拒绝给付5万元的意外伤害险死亡保险金是合理的。因为被保险人张某虽然因意外伤害住院治疗，但造成其死亡的最直接、主要、起决定性作用的原因，也就是近因，是心肌梗塞，不是意外事故。而疾病在意外伤害险里是除外责任，所以保险人有理由不给付保险

21、金。,2、近因原则在意外伤害险中的运用2001年1月3日，某纺织厂为单位职工投保团体人身意外伤害保险，保额5万元，12月7日，职工张欣在厂内干活时，被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折。在医院治疗过程中，因医院住院大楼发生大火，张欣腿脚不便，无法逃脱，被大火烧死，被保险人家属与保险公司是按第一次还是第二次意外事故给付保险金产生纠纷。,保险公司应当按照被保险人死亡给付张欣的家属保险金。第一次意外事故属于工伤，保险人本应按照残疾程度百分比给付保额的一定比例，但随后第二次医院火灾事故中，张欣由于工伤造成腿脚不便而未能逃脱，可见，工伤是被保险人最终死亡的近因，因此，保险人应全额给付死亡保险金。,3、意外

22、伤害保险的保险责任构成张平在学校投保学生平安保险，保额为1万元，保险期限1年，从1996年9月1日到1997年8月30日。1997年秋季，张平升入三年级，继续投保学生平安险，保险期限从1997年9月1日到1998年8月31日。保额为2万元。1997年10月8日，张平因狂犬病发作死亡，其父亲回忆张平曾在1997年7月15日被狂犬咬伤过，因当时没什么症状，也没有打狂犬疫苗。事后张平的父亲作为法定继承人领取保险金，但是在领取数额2万还是1万产生纠纷。请问，保险人应给付多少保险金？说明理由。,张平的父亲应领取1万元保险金。因为被保险人张平被狂犬咬伤是1997年7月15日，虽然被保险人死亡是在后一个保险

23、期限内发生的，但遭受意外伤害不是在该期限内，根据构成意外伤害保险责任的条件之一，被保险人必须在保险期限内遭受意外伤害，可知此次意外事故属前一个，即1万元保额的意外伤害保险的责任范围，不属于2万元保额的意外伤害保险责任范围。因此，保险人按保额1万元给付保险金。,4、残废保险金的计算被保险人刘某投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，保险期限1年，从2003年1月7日起至2004年1月6日止。2003年6月25日，刘某因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。则保险公司应给付残废保险金多少？2003年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致右腿瘫痪，则保险公司是否负责给付保险金

24、？若给付，给付多少？（残疾程度百分比：一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的50%，一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的50%，一手拇指或食指缺失，或中指无名指小指中有两个或两个以上手指缺失的10%）,一次事故多处致残，按加总的残疾程度百分比计算应给付的保险金；在保险期限内发生多次事故，每次事故应按残疾程度百分比计算应给付的保险金。但无论何种情况，累计给付的保险金不能超过保额。故正确的赔付是： 第一次事故：残废保险金=(50%+10%)10万=6万同时保额相应减少为4万；保险人继续承担保险责任。第二次事故：残废保险金=50%10万=5万4万 保险人

25、只负责4万。 所以第一次事故，保险人给付6万，第二次事故给付4万，同时保险责任终止。,5、医疗保险与补偿原则2001年3月5日，金某向某保险公司投保意外伤害保险并附加医疗保险，保险期限为1年，缴纳保费148元。双方约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，保险人就其实际支出的合理费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；对于公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任。2001年8月15日，金某因遭意外，左踝骨下段骨折，住院治疗，共花费急诊费计2501、65元，金某以现金支付514、8元(其中18元在急诊医药费专用收据联中载明不属

26、于医保报销范围)，另1986、85元系由社保基金支付(在急诊医药费专用收据联中载明为统筹支付和附加支付)；住院医疗费用计14 074、02元，金某以现金支付6596、24元(其中：住院医药费专用收据联载明手术费5075元及饮食171元，共计5246元系由金某“自理”项目，不属于医保报销范围)；另7477、78元系由社保基金支付(在住院医药费专用收据联中载明为统筹支付)。此后，金某向保险公司索赔，保险公司仅支付金某3320元，双方发生争议，金某上告法院。法院应如何判决？（资料来源：论损失补偿原则的法律适用，圈中人论坛，）,意外伤害险的附加医疗费用保险属于费用损失险，满足保险的补偿原则及其派生的代

27、位追偿原则。所以，保险人应补偿被保险人的实际医疗费用的损失。由社保基金支付的医疗费用，并非被保险人实际支付的医疗费用损失，因此被保险人不能获得双重赔偿。此外，根据合同免责条款约定，“公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，保险人不负给付保险金责任”，所以住院医疗费用中的“自理”部分即属公费医疗或社会医疗管理部门规定的自费项目，保险人也不予赔偿。 本案启示实务中，被保险人和保险人之间常常就医疗费用报销是否遵循补偿原则发生纠纷，被保险人的理由是，社保是国家强制性保险，被保险人对社保和商业性保险均支付了保费，保险人不能应被保险人存在社会保险为理由免除自身的赔偿责任。从人性化的角度来讲，这一观

28、点不无道理，为了避免纠纷，保险人应当在推销产品时考虑被保险人的实际需要，对于有社保保障的客户，向其解释清楚不能获得医疗费用的双重补偿，让客户做出合理选择；或者对于社保保障下的客户提供费率优惠。总之，在被保险人知情的情况下补偿原则才能顺利运作。,6、责任期限的确定张先生购买了一份住院医疗保险，保险期限是从2004年6月1日至2005年5月31日，责任期限为180天，分析下列各种情况中，保险公司承担的医疗费用的起讫时间。（1）张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2004年11月5日治愈出院；（2）张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年1月6日治愈出院；（3）张先生在2004年7月2

29、日患病住院治疗，2005年6月4日治愈出院；（4）张先生在2005年3月2日患病住院治疗，并于2005年8月1日治愈出院；（5）张先生在2005年3月2日患病住院治疗，并于2005年10月5日治愈出院。,(1)张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2004年11月5日治愈出院，保险公司应该承担所有属于保险责任范围内的医疗费用;(2)张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年1月6日治愈出院，责任期限满期日为2004年12月29日，由于责任期限在保险期限内，张先生支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险公司承担;(3)张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年6月4日治愈出院，那么保险人只承担从2004年7月2日