气管插管术课件.ppt

1、,气管插管术,开远市人民医院麻醉科 赵权,概 念,气管插管术 ：是经口腔（经口腔气管插管）或鼻腔（经鼻气管插管）通过咽、喉将特制的导管插入气管内的技术。,气管插管建立人工通气道的可靠径路。 其作用或优势有： 任何体位下均能保持呼吸道通畅 维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 清除气管、支气管内分泌物或脓血 便于气管内给药。,气管插管的适应证 麻醉 在麻醉过程中保持患者良好通气 急症 当发生呼吸道异常时帮助患者呼吸 重症治疗 患者需长时间进行辅助通气,气管插管的禁忌证（相对禁忌） 喉水肿 急性喉炎 颈椎骨折 喉头粘膜下血肿 出血素质或有出血向者 主动

2、脉瘤压迫或侵犯气管者,气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法。 根据CPR2000国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。,通气和氧合,1.通气和氧合是目的 2.气管插管是达到目的的手段 3.通气比插管更重要,气管插管涉及的内容,解剖复习 插管前的评估 插管设备认识及准备 插管技术 困难气道的识别与处理 拔管术 气管插管并发症,解剖复习 口腔咽喉矢状面图,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,气管、支气管解剖,气管解

3、剖,上呼吸道三轴线,气管插管解剖标志,门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志） （第二标志）,气管插管涉及的内容,解剖复习 插管前的评估 插管设备认识及准备 插管技术 困难气道的识别与处理 拔管术 气管插管并发症,插管前对患者的评估,1.一般检查 体型、面容,2. 寰枕关节及颈椎活动度: 关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难。,3.甲颏距离,甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离 ： 正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。,4.口齿情况 张

4、口度（mouth opening）：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。 牙齿情况 Mallampati 气道分级,约能预见50%插管困难， 级-级气道，插管多无困难， 级-级类插管多有困难。,级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 腭咽弓 腭咽弓 不见腭咽弓 不见腭咽弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,Mallampati 气道分级,5.气管(trachea) 气管狭窄（外部受压、气管创伤、

5、 气管造口、气管内肿瘤）,气管插管涉及的内容,解剖复习 插管前的评估 插管设备认识及准备 插管技术 困难气道的识别与处理 拔管术 气管插管并发症,气管插管用具及准备 气管导管 现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成，且为高容量、 低压套囊。,气管导管型号 两种标号： 导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42 导管的选择 成人：男性7.0-8.0mm ID，女性6.6-7.5mm ID，儿童4+年龄（岁）/4,插管深度 导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹

6、处），成人一般在22-24cm， 小儿插管深度（cm）= 12+年龄 / 2 。,功能 密闭气道 避免误吸 固定插管，保持气管插管位于气管中间，防止导管尖端损伤气道 压力 套囊充气后，套囊施加压力在气道壁上 如果套囊压力过大，将损伤气道 如果保持套囊压力较低并小心的监测压力，可避够气道损伤 套囊直径气道直径 气囊压力CP：20mmHg,Various forms of the trachea,套囊,套囊,高压套囊及低压套囊在气管封闭时的表现,套囊,套囊的管理： 为减少套囊对气管壁的压力， 在对套囊充气时可采用两种方法： 最小闭合容量技术(MOV)、 最小漏气技术(MLT） 不论使用MLT或MO

7、V，套囊的压力（CP）要保持在20mmHg 以下，CP在20-30mmHg是可接 受的最大CP范围 *仅适用于ICU，麻醉科插管时间短，不需要套囊管理, 喉镜（laryngoscopes） 喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle） 和灯泡（bulb）构成。 直型喉镜 根据喉镜片的外形 （straight blade） 弯型喉镜 （curved blade） 喉镜根据其大小可分14个型号。,两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade) ：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分， 插管时无需管芯协助。 弯喉镜片(curved blade) ：沿舌背置入会厌谷， 不

8、刺激喉上神经，很少出现喉痉挛， 易于操作；但声门有时显露不全，插 管时需用管芯辅助。目前使用最广。,其他插管用具 (1) 导管芯,(2) 插管钳,(3) 牙垫,呼吸气囊,麻醉机 呼吸机 吸痰管 注射器 喷雾器等,气管插管涉及的内容,解剖复习 插管前的评估 插管设备认识及准备 插管技术 困难气道的识别与处理 拔管术 气管插管并发症,气管内插管术 气管内插管术分类 1根据插管途径： 经口腔插管法 经鼻腔插管法 逆行插管法,2、根据插管时是否显露声门分为： 明视插管法(visualized intubation) 盲探插管法（blind intubation）,3. 根据插管前的麻醉方法分： 诱导插

9、管法 清醒插管法,口插管,鼻插管,气管内插管的方法,经口气管插管,能够从外部直接从口观察到喉,经口气管插管,面罩通气 气管内插管之前用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。,球囊面罩加压给氧,单 人,双 人,球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：CE手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊 1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，

10、左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将患者仰卧，头后仰， 颈上抬，使口、咽部 和气管成一直线。,显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间（会厌谷），向上提起镜片，即可显露声门 。,声带,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内。,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜，气囊充气。,经口气管插管,将插管固定于上颌 用胶带或其他没有弹性的带子固定,判断,看导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况; 听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2

11、,经鼻气管插管,方法与经口气管插管相似 如果需要，对鼻腔表面施行表面麻醉 鼻腔粘膜使用血管收缩药物以减少出血 导管宜选用6.0或7.0，前1/3涂上润滑剂 插管钳可辅助经鼻插管,经口/经鼻气管插管的区别,经口： 插管更快速,更简单,更适于紧急情况下的插管 无需麻醉师具备特别插管技术 即使当患者处于很糟糕的体位或者保持侧位,插管也可能进行 无法避免经口气管插管在口中移动从而带来的声带损伤 插管后不好清除口腔分泌物,经鼻： 插管过程更加复杂,整个过程需要更长时间,适用于大面积口腔损伤或需要长期插管进行通气的患者 需要置管者具有丰富插管经验,并需要良好的置管环境,最好在医院中进行 只有当患者保持插管

12、体位时才能进行 能够更好地被固定从而最大程度减少了管子的活动 口腔分泌物能够被清除,支气管内插管术,双腔支气管插管、单腔支气管封堵导管、单腔支气管导管能将双肺分隔开来进行单肺通气。,支气管内插管-适应证及优点,适应证： 1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等； 2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘； 3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；,支气管内插管-适应证及优点,4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术； 5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补； 6、胸主动脉瘤切除术等。 优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。,气管插管涉及的内容,解剖复习 插管前的评估 插管设备认识及准备 插管技术

13、 困难气道的识别与处理 拔管术 气管插管并发症,困难气道的识别与处理,1、定义与分类： 困难气道：具有五年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到困难的一种临床情况。 困难面罩通气：有经验的麻醉医师在物他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力。 困难气道处理快捷指南-中华医学会麻醉学分会,2、困难气道的原因 (1)气道生理解剖变异 (2)局部或全身疾患 (3)颌面部创伤 (4)其他,困难气道的识别与处理,3、困难气道处理规则 一般可在病人清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。,困难

14、气道的识别与处理,4、常用困难气道插管 喉罩的应用,困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管 (2)逆行插管,困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管 (3)联合导管插管,困难气道的识别与处理,4、常用困难气道插管 (4)纤维支气管镜,困难气道的识别与处理,困难气道的识别与处理,（5）环甲膜穿刺 （6） 视频喉镜插管 （7）外科气道 微创气管切开技术,气管插管涉及的内容,解剖复习 插管前的评估 插管设备认识及准备 插管技术 困难气道的识别与处理 拔管术 气管插管并发症,一、拔管指征,1.血流动力学稳定、血压平稳； 2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内； 3.自主咳嗽反射； 4.吞咽反

15、射恢复； 5.最小的FIO2（40%）氧合正常； 6.自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg），脱氧5min，氧饱 和度维持95%以上（不低于术前35%或接近术前水 平），在某些情况下，吸氧40-50%能维持氧饱和度也可 考虑拔管，但要加强监护SpO2； 7.适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）,二、拔除气管插管技术,1、给患者高浓度氧以及过度通气数次。 2、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。 3、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放 气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。 4、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。 因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸。 5、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。 6、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。 根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。,气管插管涉及的内容,解剖复习 插管前的评估 插管设备认识及准备 插管