椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展

1、椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,王琦 综述报告 28 July 2020,Beyond Studio,MIT,微创介入技术（Minimal-invasive Interventional Technic, MIT）是指多学科合作，在C型臂X光、CT、MRI、体腔镜等影像设备和电生理设备引导和监测下，以解除神经压迫、消除炎性病灶和阻滞痛觉信号传导为目的的新型疼痛治疗技术,疼痛的流行病学,首诊病人中有40%主诉疼痛，其中20%为长期慢性疼痛 14%的首次就诊病人需要口服药物或接受镇痛治疗以控制慢性疼痛，而6%的病人因为疼痛而导致劳动能力丧失,下腰痛的流行病学,下腰痛（Low Back Pai

2、n, LBP)是导致45岁以下病人劳动能力丧失的最常见原因，且在发病率统计上仅次于感冒 大约80%的西方成年人在一生中至少发作过一次LBP，且55%的LBP伴有放射痛症状,椎间盘突出症的MIT治疗,影像引导下椎间盘化学溶解术 1）木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术 2）胶原酶椎间盘溶解术 （重点介绍） CT引导下经皮穿刺激光椎间盘减压术 经皮低温等离子射频消融髓核成形术 脊椎后路显微内窥镜椎间盘切除术 CT引导下臭氧溶解术,影像引导下椎间盘化学溶解术,木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术(Chemonucleolysis) 胶原酶椎间盘化学溶解术 （Chemodiscolysis）,木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术,将木瓜

3、凝乳蛋白酶(Chymopapain，简称木瓜酶)注入突出的椎间盘髓核内，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，从而溶解髓核，降低椎间盘内压，达到解除突出椎间盘对神经根压迫的目的 Lyman Smith（1964）首次应用木瓜酶溶核术治疗腰椎间盘突出症，优良率达70%到80% 应用过程中发现木瓜酶可导致过敏、截瘫和急性横断性脊髓炎等严重的并发症，限制了其临床推广,胶原酶椎间盘化学溶解术,胶原酶是在生理PH和一定温度条件下水解天然胶原的蛋白酶 内源性胶原酶在体内广泛分布，在生理性的胶原分解过程中发挥着重要作用,胶原酶作用机制,胶原酶在中性条件下作用于原胶原分子，使其在离氨基端3/4处断裂成为两部分，原胶原

4、分子一旦断裂后，在30条件下即可变性而丧失其螺旋结构，从而易于被组织中其他蛋白酶进一步分解成脯氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸等，被血浆中和吸收,胶原酶作用机制,成年以后椎间盘髓核的胶原含量占髓核干量的20%到25%，以松散的网状构成髓核的框架；纤维环的胶原占纤维干量的50%到70% 椎间盘突出物是由椎间盘髓核及纤维环组成，二者主要成分均为胶原，胶原酶能特异性地分解胶原，达到消除突出物和炎症刺激的作用，从而获得镇痛效果,胶原酶作用机制,部分研究提示：胶原酶可以减轻椎管内的炎性反应，可能参与其镇痛机制 胶原酶对窦椎神经的影响 具体机制尚需进一步的设计良好、样本量充足、对照充分的基础和临床研究数据支持,木

5、瓜酶Vs胶原酶,相同点：均能解除突出物对神经的压迫 不同点： 1）作用靶物质：蛋白多糖 胶原纤维 2）注射方法：盘内 盘内盘外 3）作用机制：减压 减压抗炎（?）,椎间盘溶解术Vs外科手术,椎间盘溶解术和传统的外科手术相比，其显著优势在于并发症的发生率大幅度降低 （数据来源：木瓜酶） Bouiller ：化学溶核术并发症的发生率是传统外科手术的1/6，而严重的并发症则是其1/10 Nordby：化学溶核术的术后感染率是外科手术的1/15，神经损伤或出血的发生率是其1/6，死亡率是其1/3,椎间盘溶解术Vs外科手术,椎间盘化学溶解术具有良好的可重复性 Garren：即使溶解术失败，仍然存在再次溶

6、盘或手术切除的指征，而不会对传统的外科手术的疗效产生不良影响,胶原酶的毒理学研究,连续14天每日一次静脉注射胶原酶72U/Kg，试验狗未出现血尿及生化指标改变等临床反应，尸检各脏器未发现明显病变 人注射6001200U/ml胶原酶至股四头肌有出血、坏死，1个月后遗留瘢痕组织,药物配伍,胶原酶药物配伍要求严格，必须用等渗液来溶解 低渗注射用水、利多卡因可降低酶活性 维生素B1、B6、B12等PH偏酸液体使酶无活性 地塞米松、右旋糖酐等也会影响酶活性,实验研究,胶原酶在椎间盘内及硬膜外腔进行注射，无不良反应，但在鞘内注射具有一定的刺激作用并有明显的剂量相关性，高浓度大剂量的注射会引起鞘内出血和组织

7、坏死 注射区椎间盘6h后开始明显溶解，42h完全溶解成乳状 胶原酶对包膜完整的神经不造成损伤，但对脊髓有溶解作用。 因此，胶原酶绝不可注入蛛网膜下腔,临床研究,Sussman（1969）首先提出用胶原酶治疗腰间盘突出症 尸检和手术摘除的椎间盘溶解试验以及动物试验都证实：胶原酶能特异性地溶解椎间盘内的胶原蛋白和胶原纤维，而对椎间盘邻近的组织、透明软骨、前后纵韧带、黄韧带、骨及骨膜、血管和神经均无损伤,影像引导的意义,Santis ：在没有X线引导的条件下，仅靠阻力消失技术（Loss of Resistance Technique, LOR）向腰段硬膜外腔注射激素，有30%的病人出现穿刺针位置不当

8、 Stojanovic ：LOR技术不足以保证颈部硬膜外腔盲穿的穿刺准确性，X线引导和硬膜外腔造影能够有效提高穿刺和病变靶区给药的准确性,胶原酶注射技术研究,胶原酶注射技术是决定椎间盘溶解术疗效的关键因素，可分为突出物表面注射、突出物内注射以及突出物内外联合注射 各种给药方法的关键都在于使胶原酶最大限度地和突出物密切接触,胶原酶注射技术研究,许国增 ：CT引导下突出物表面注射（1200U）溶解率低（20%）；盘内注射（1200U）溶解效果确切，但术后近期常出现疼痛恶化；突出物内（200U）和表面（1000U）联合注射溶解率高（92.5%），近期突出物体积变化不明显，且克服了术后早期疼痛恶化的问

9、题 结论：CT引导下突出物内和表面联合注射胶原酶治疗椎间盘突出症的溶解率高、并发症少，是胶原酶治疗椎间盘突出症的较为理想的注射方法,腰突症的MIT治疗临床研究,郑宝森 ：187例行MIT的腰突症病人1.53年长期随访研究 治疗前VAS为8.570.55；治疗后37 天为3.29 0.76；1.5 年3 年为2.38 0.74 ，与治疗前和治疗后37 天存在显著差异(P0.05)。治疗后1.53 年82.4 %疼痛完全解除；15.0%需要间断治疗；2.7 %接受手术治疗 提示MIT治疗腰椎间盘突出症在术后1.53年有良好的远期疗效,需要解决的问题,胶原酶作用机制 对不同注射方法疗效的评估还缺乏多

10、中心、大样本的随机对照研究（Randomized Controlled Trial, RCT）研究支持,CT引导下经皮穿刺激光椎间盘减压术,经皮穿刺激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression, PLDD） 作用机制在于：椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，即很小的体积改变就可导致较大的压力变化。因而当在纤维环钻孔并切除或用激光气化一定量的髓核后，椎间盘内压可显著下降，甚至减少突出椎间盘的内容，从而缓解对神经根的压迫性损害,PLDD基础研究,池永龙 ： 7具新鲜尸体颈椎标本4组不同CO2激光能量对椎间盘进行汽化，测量汽化后组织学变化、汽化腔的面

11、积及椎间盘周围部位温度变化 12具新鲜羊颈椎标本 CO2激光汽化减压后置于CTM-1404试验机上进行压缩、拉伸刚度测定,PLDD基础研究,研究结果： 1）汽化腔局限于髓核内，周边纤维环及软骨终板未见明显破坏 2）椎间盘周围结构的温度变化不大（2），压缩、拉伸刚度减少,PLDD基础研究,3）在术后大体标本上，激光辐射后的椎间盘前缘表面及穿刺孔未见炭化痕迹，椎间盘中央可见空腔形成且空腔壁有炭化组织 4）光镜下可见椎间盘中央无任何组织和细胞，腔内散在有少量炭化颗粒，空腔与周边界限较清楚，其边缘纤维环和软骨终板未见明显破坏 结论：PLDD具有一定的安全性，不会对椎间盘周围组织和结构造成损伤,PLDD

12、临床研究,杜凡 ：66例PLDD治疗的腰突症病人进行了临床观察和12个月以上随访 ，手术总优良率为87.9% 丁亮华 ：28例50个颈椎间盘进行了PLDD治疗，结果表明：随访315个月，有效率为85.7% 结论：PLDD是治疗颈椎间盘和腰椎间盘突出症的安全、有效的方法,PLDD临床研究,程杰平 ：不同年龄段腰突症病人PLDD临床疗效的比较性研究 结果：一年随访期内1740岁组优良率为98.4%，4160岁组为85.7%，61岁以上组为73.7%，1740岁组和61岁以上组之间存在显著性差异 结论：PLDD对中青年（40岁以下）病人疗效较为满意,对此现象的解释,老年患者PLDD疗效不佳可能的原因

13、： 1）椎间盘退变后体积弹性模量特性改变 2）老年患者较多合并椎体边缘骨质增生 因此，对50岁以上病人行PLDD应取慎重态度，但亦非绝对禁忌证。,经皮低温等离子射频消融髓核成形术,所谓“低温等离子消融”是指利用双极射频所产生的能量，将射频头与组织之间的电解液转换成称为等离子体的离子蒸汽层。等离子体中的带电粒子被电场加速后，击碎细胞的分子键，使目标组织中的细胞以分子为单位逐渐解体。由于这种效应局限于目标组织的表层，而且是在相对较低的温度下（4070）实现的，所以对周边组织的热损伤被降至最小程度,镇痛机制,运用40低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个槽道，移除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑

14、；并配合70热凝封闭，使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，缩小椎间盘总体积，从而降低椎间盘内的压力，减轻椎间盘组织对神经根的刺激,基础研究,Houpt ：射频减压的原理不是对椎间盘的直接加热变性，而是改变了椎间盘的生化状态 Chen ：射频减压没有导致组织坏死，而且仅局限于髓核内，终板和椎体不受影响 Jerosch ：射频减压术对脊柱的稳定性无明显影响,临床研究,王晓宁 ：19例颈突症病人随访611个月，术前VAS平均分为6.490.47分，随访时平均为2.430.71分，与手术前比较有显著性差异（P0.01），主观满意优良率95%，无并发症发生 结论：X线引导下经皮低温等离子射频消融髓核成形

15、术的创伤较小，安全性高，近期有效率高,脊椎后路显微内窥镜椎间盘切除术,脊椎后路显微内窥镜椎间盘切除术（Microendoscopy Discectomy, MED）是开窗手术的内窥镜化 MED在国内开展5000余例，优良率为93.2%5.4%，中转开放手术率为0.69%,MED,目前认为70%的传统手术的患者适合MED 老年性椎间盘突出反复发作、病程长、怀疑有椎管内广泛粘连或合并有严重腰椎管狭窄的病人，不宜行单纯MED手术 传统开放式手术后原间隙复发的患者以及合并腰椎滑脱的患者，均应列为MED手术的禁忌证,CT引导下臭氧溶解术,治疗原理： 1）氧化蛋白多糖：主要机制 2）破坏髓核细胞：细胞变性坏死溶解 3）抗炎