阳明病兼变证的辨治

1、第五节 阳明病兼变证的辨治,主讲人： 英洪友,一、阳明病攻下后的变证,原文： 221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反讝语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。 222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。,提要1：阳明经腑同病表现,经证：脉浮，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重 腑证：脉紧，腹满而喘 经腑共见证：咽燥口苦,提要2：阳明经腑

2、同病的治疗禁忌,忌汗躁，心愦愦，讝语 津伤热盛，心神被扰 忌温针怵惕，烦躁不得眠 热盛扰心 忌下（不绝对）：出现三种变证 栀子豉汤证,白虎加人参汤证,猪苓汤证,提要3：阳明经腑同病,下之不当出现的变证,1)栀子豉汤证 实热病邪已去，余热留扰胸膈心中懊憹，舌苔黄腻 2)白虎加人参汤证 阳明腑证已去，阳明经证仍在，并伤津耗气渴欲饮水，口干舌燥,提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证,3）猪苓汤证 主症：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利, 亦可见下利,咳而呕渴,心烦不得 眠319条，舌红苔少或薄黄少 津，脉细数或濡 病机：水热互结，阴液损伤 治法：清热利水养阴,提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证

3、,3）猪苓汤证 方药：猪苓汤 猪苓、茯苓性味甘平，淡渗利水 泽泻咸甘微寒，利水、泄热 滑石甘寒，清热利尿 阿胶甘平，滋阴养血润燥 特点： 利水而不伤阴，养阴而不碍利水 思考：五苓散证与猪苓汤证的比较。,提要4：猪苓汤的禁忌证,汗出多而渴 阳明里热盛，津液受损重 防利水更伤阴液,二、阳明病攻下后寒热之辨,225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 226、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 227、脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。,提要1：阳明病攻下后转为虚寒证,轻：胃气虚寒不能食，哕 可用甘草

4、干姜汤、吴茱萸汤、 理中汤加丁香、吴茱萸等(226) 重：阴盛阳衰，真寒假热下利清谷 用四逆汤回阳救逆(225),提要2：阳明病攻下后转为实热证,阳明气分热盛脉浮发热，口干鼻燥， 衄(227) 余热留扰胸膈发热，手足温，心中懊憹， 饥不能食，但头汗出 栀子豉汤(228),三、阳明兼少阳证治,原文 229、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。,提要1：阳明少阳同病，皆不典型,见症：潮热，小便自可，大便溏或不大便而呕，胸胁满或胁下硬满 治疗：治从少阳小柴胡汤,提要

5、2：小柴胡汤的作用机理,三焦气机宣通，津液代谢恢复 上焦得通汗出畅 胃气因和大便通 津液得下小便利,四、阳明中风发黄,原文 231、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通、鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 232、脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。,提要：,1、三阳合病发黄（湿热内蕴,气机阻滞） 治从少阳，用小柴胡汤 2、阳明中风,表邪为重（“脉但浮”） 治从太阳 3、三阳合病危重证：无尿，严重腹满，哕 三焦气机壅闭，正气衰败,五、导法,原文 233、阳明病，自汗出，若

6、发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。 蜜煎方 食蜜七合 上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。,提要：,导法医学史上灌肠疗法的先驱 导法的适应症：大便干硬，虽有便意，但难解不下。 病机：阴液亏损，肠胃干燥 治疗：蜜煎导润滑导便，土瓜根及大猪胆汁灌肠通导(最古老的开塞露),六、阳明兼太阳证治,原文 234、阳明

7、病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 235、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。,提要：阳明兼太阳证治辨别,阳明兼太阳先表后里 阳明证：里热较轻 太阳证： 1）发热微恶寒，汗出，脉不数（脉迟） 桂枝汤 2）无汗而喘，脉浮麻黄汤,七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治,原文 236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从

8、小便去也。 237、阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。,提要1：阳明湿热发黄,主症：身黄（黄色鲜明如橘子色），发 热，无汗或但头汗出，身无汗， 齐颈而还，小便不利，口渴引饮。 （以目黄，身黄，尿黄为特征） 舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 可伴有纳呆，厌食油腻，腹满， 便秘等症。 病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆,提要1：阳明湿热发黄,治法：清热利湿退黄 方药：茵陈蒿汤 茵陈蒿（先煮）清利湿热 栀子清利三焦之热 大黄通便泻热 (三药均都有退黄之效),提要2：阳明蓄血,主症：喜忘（健忘）或喜妄（狂躁，胡言乱 语）；大便色黑，质软或稀。

9、病机：血热互结中焦 治法：活血化瘀，通下瘀热 方药：抵当汤,第六节 燥屎辨证,原文 238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 239、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。 241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧也，有燥屎也，宜大承气汤。,提要：燥屎辨

10、证要点,燥屎证： 肠道有燥热实邪结聚，是应用大承气汤的指征。 见症： 1）便秘。大便干硬而难，或表现为热结旁流。 2）腹胀满痛。绕脐痛，阵发性加剧，拒按。严重者喘冒不能卧。 3）发热。日晡潮热。 4）烦躁，严重者见谵语。 5）脉实。,提要：燥屎辨证要点,不可攻证： 1）燥屎未成：腹微满；（大便）初头硬，后必溏。 2）太阳阳明同病,里实结聚轻：发热微恶寒，轻度腹胀满，大便难，脉浮虚。,第七节 转属阳明与脾约证,一、转属阳明有寒热之辨 原文 243、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。 吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温

11、服七合，日三服。 244、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。,提要1：阳明病吴茱萸汤证,主症：食谷欲呕（呕吐，多见呕吐清 稀，朝食暮吐，可伴有胃脘部 胀满隐痛，喜温喜按，大便溏 薄，舌淡苔白，脉弱） 病机：脾胃虚寒，甚则夹有肝胃虚寒， 浊阴上逆,提要1：阳明病吴茱萸汤证,治法：健脾温胃，降逆止呕 方药：吴茱萸汤 吴茱萸入肝、胃经。暖肝温胃， 止痛止呕。 生姜和胃止呕 人参、大枣益气和中,提要2：太阳病可能的发展变化,1）

12、误下痞证 2）发热不恶寒而渴转属阳明 如见“小便数，大便硬，不更衣十日，无所苦”脾约证 3）渴欲饮水 它症未见病后津伤 消渴，或水入即吐，小便不利 五苓散证,二、脾约证,原文 247、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂 上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。,提要：脾约证证治,主症：大便硬或便秘（不更衣，无所 苦），小便基本正常。可伴有 轻度腹胀满，不发热或有微热。 病机：胃热肠燥津亏 治法：滋阴润肠，清热通便,提要：脾约证

13、证治,方药：麻子仁丸（丸剂缓通大便） 麻子仁、杏仁、芍药、白蜜 滋阴润肠通便 大黄、枳实、厚朴（小承气汤） 泻热导滞 脾约：胃热而脾津不足、肠道干燥的便秘。,第八节 各种攻下法的比较,主讲人：英洪友,1、泻热法,原文： 248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。,提要1：泻热法辨用,主症：蒸蒸发热，心烦甚则谵语，腹胀满 病机：阳明里热较盛，肠胃实热结聚较轻，热大于结。 代表方：调胃承气汤 注：参考207条,2、轻下法,原文： 250、太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。,提要2：轻下法辨用,主

14、症：发热、心烦较轻，无严重腹胀满痛，大便硬而不闭结 病机：阳明腑实证，热、结俱轻 代表方：小承气汤 参考208、209、213、214条,3、缓攻法,原文： 251、得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，一云不大便。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。,提要3：缓攻法辨用,适应症： 1）阳明腑实证尚未确诊发热不高，大便硬或不大便，但小便少，腹胀满不甚 2）有不宜攻下的指征或兼有表证（发热恶寒），或兼正气不足（脉弱） 治法：先用小承气汤

15、作诊断性治疗，或缓解症状。待病情转变为当下证时，才用大承气汤治疗。,4、急下法,原文： 252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。,提要4：急下法辨用,适应症： 1）目中不了了，睛不和，大便难，身微热(无表证)邪热亢盛，阴精受损，甚则动风 2）发热汗多邪热亢盛，阴液受损 3）发汗不解，腹满痛实热病邪亢盛，迅速结于肠胃，病势较急，极易传变 此时阳气尚未明显损伤，正气能耐攻下 治法：大承气汤 意义：急下存阴；急下防变,5、当下法,原文： 255

16、、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 256、脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。,提要5：当下法辨用,主症： 1）“腹满不减，减不足言”； 2）脉滑而数，有宿食。 潮热，心烦、甚则谵语，腹胀满痛，大便闭 病机：典型阳明腑实证，热、结俱重 代表方：大承气汤,6、下瘀血法,原文： 257、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。 258、若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。,提要6：下瘀血法辨用,主症（即蓄血见症）： 1）精神神志异常，如发狂、喜忘； 2）腹部不适，如少腹急结，少腹硬满； 3）出血，如大便

17、出血，子宫出血； 4）热结中焦可见消谷善饥； 5）重者见身黄、脉沉结。 病机：瘀热互结 代表方：轻桃核承气汤 重抵当汤,第九节 阳明发黄辨,主讲人：英洪友,1、寒湿发黄（太阴发黄）,原文： 259、伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。,提要1：寒湿发黄(太阴发黄)辨,主症：身目发黄(黄色晦暗)，舌淡，苔白腻或白滑，脉沉迟或濡缓。可伴困乏，身重，恶寒，纳呆，便溏等症。 病机：寒湿蕴结中焦，脾运失司，肝胆失于疏泄 治法：温中散寒，化湿退黄 代表方：茵陈五苓散，茵陈术附汤，理中汤合茵陈五苓散等 治疗禁忌：不可下,2、湿热发黄（阳明发黄）,原文： 260、伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 261、伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。 262、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。,提要2：湿热发黄（阳明发黄）,1)湿热发黄典型证茵陈蒿汤证 见236条 2)湿热发黄轻证栀子柏皮汤证 症状：以身黄、发热为主 病机：湿热证轻，热重于湿，里无积滞 治法：清热利湿 方药：栀子柏皮汤 栀子、黄柏、甘草,提要2：湿热发黄（阳明发黄）,3)湿热发黄兼表证麻黄连轺赤