慢病管理工作模式指南

1、凤县慢性病、重性精神疾管理工作模式指南,一、组织管理,1、成立辖区管理工作领导机构； 2、成立辖区管理工作技术指导小组； 3、建立辖区公共卫生业务工作办公室或科室； 4、落实慢病、重性精神疾病业务管理工作技术指导人员和具体工作人员（内科大夫）； 5、制定辖区慢性病管理和信息报送工作制度，做好业务报表的上报工作。,二、管理模式,1、属地管理：以乡镇为管理单位 2、双石铺镇：县级机关、企事业单位、新建路社区（桥南区域）由县医院负责管理；新民街社区及企事业单位（桥北区域）及各行政村由县中医医院负责管辖。 3、分级负责：慢性病日常管理工作分别由辖区公立医疗机构和村卫生室按各自职责开展管理工作。 4、按

2、照实施方案要求实行双向转诊制度。,三、管理手段,（一）实行档案资料管理为主要手段的管理模式 1、（1）高血压普查记录 （2）高血压患者管理记录 （3）高血压高危人群管理记录 （4）高血压患者回访服务记录 （5）二型糖尿病患者管理记录 （6）二型糠尿病患者回访服务记录,2、重性精神疾病档案管理,（1）重性精神疾病线索调查登记表 （2）个案管理服务记录手册 A参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 B重性精神疾病患者个案管理服务登记表 C患者个案管理服务随访表 D记录纸 E年度管理效果评估记录 F重性精神疾病失访（死亡）患者登记表,3、业务报表,（1）重性精神疾病乡镇基础管理情况季度报表 （2）重

3、性精神疾病个案管理情况季度报表 （3）重性精神疾病卫生公共服务项目年度进度报表,四、管理方法,按辖区管理 （1）高血压、二型糖尿病、重性精神疾病，由村卫生所负责日常管理，并负责前3次随访，并组织患者到卫生院参加第四次随访和年终体检及综合评估。 （2）有以下情况者，不宜承担慢性病及重性精神疾病的指导治疗、随访和管理任务，否则，容易出问题：A不具备临床执业资格的；B年龄过大或因身体方面的原因不能胜任此工作；C公共卫生工作的责任心不强。,（3）乡镇人口少于3000人的单位，建议由乡镇卫生院直接承担管理工作，但前题是要方便群众，不增加患者经济负担。 （4）二型糖尿病患者的管理体检等服务，一律由乡镇卫生

4、院及以上医疗机构承担。 （5）企业职工慢性病及重性精神疾病的管理、体检、随访等工作，由本企业内设医疗机构负责；企业未内设医疗机构的由辖区卫生院及以上医疗机构负责，并接受上级业务机构的业务指导。,五、病人来源,（1）基线调查（普查）辖区35岁以上居民开展高血压普查。 （2）对历年60岁以上老年体检中发现的高血压、糖尿病患者进行登记。 （3）所有医疗机构实行35岁以上就诊患者必需测血压的制度，并在门诊日志记录血压值，以便发现高血压及二型糖尿病患者。 （4）慢性病监测点在监测发现的高血压、二型糖尿病患者一并纳入管理,六、慢性病人的登记和编号,为了便于管理和方便查找登记册及随访卡，必须实行病人登记和编号、实行档案化管理。 （1）慢性病分病种，以行政村为管理单位进行登记和编号管理； （2）城镇以社区或居住小区为单位进行登记和编号管理；,（3）一个人患两种慢性病既是高血压又是糖尿病，要分别登记编号； （4）A普查表以一个行政村为单位装订 B高血压患者