新评审标准评审方法及要点(医院感染管理)-文档 PPT课件

1、,2020/7/28,1,等级医院评审思路,重点检查系统中、管理中存在的问题,追踪检查方法,变“点”为“面”,全面了解医院运行情况,随机性 全面性,2020/7/28,4,1. 重点是分析、整改、体现效果和落实 2. 60% 项目应有数据说明有改进,持续改进有成效（达到A） PDCA 在检查中充分体现,2020/7/28,5,持续改进有成效,2020/7/28,6,运用质量管理工具,全面质量管理(TQM)及七种工具 全面质量管理 通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平 七种工具运用于整理和分析数据 检查表集数据 帕累托图抓重

2、点 鱼骨图追原因 直方图显分布 图表找异常 散点图看相关 层别图作分析研究,2020/7/28,7,PDCA执行与七种工具,阶段步骤主要方法 P1、分析现状，找问题 排列图、直方图、控制图 2、分析各种影响因素或原因 因果图 3、找出主要影响因素 排列图、相关图 4、针对主要原因，制定措施计划 回答“5WH” 为什么制定该措施（Why） 达到什么目的（what） 在何处执行（Where） 有谁负责完成（Who） 如何完成（Wow） D5、执行、实施计划 C6、检查计划执行结果 排列图、直方图、控制图 A7、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程 及其它有关规章制度 把未解决或

3、新出现问题转入下一个PDCA循环,2020/7/28,8,寻找问题PDCA实施基础及评审要素,人：操作者、服务者、家属：医务各级人员（上岗证）、授权、岗位职责、培训、考核 机：设施、设备、消防：运行状况、维护保养、设备安全 对结果影响因素的考察、（校准、质控、比对）、专人负责、管理登记、记录、存放位置等 料：药品、血液、耗材、物资：采购、产品证书和厂家资质、效期管理、储存管理、质量管理、材料流向追溯、使用、财务管理、记录、应急物资管理 法：法律法规、规章制度、操作常规流程、诊疗指南：各种技术准入、制度及同一性、能力、制度执行、措施保障 记录、监管、改进、病人知情权 环：环境、环节：药品储存环境

4、（药库、药房、病房）温湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与工作区、禁烟,2020/7/28,9,评价方法,2020/7/28,10,评审方法,运用PDCA方法 体现质量持续改进,2020/7/28,11,现场检查基本方法及流程,以查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什么，查什么追什么 点 线 面 设计追踪路线如后勤设备设施 门诊、急诊、及临床科室个案追踪 质量建设与持续质量改进系统追踪 文档审查注重原件和体系问题 安全目标大范围提问和现场检查 记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定,2020/7

5、/28,12,追踪检查法,2020/7/28,13,2020/7/28,14,2020/7/28,15,个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者,评价者Surveyor,病人 Care Recipient,个案追踪的标准评估机会,2020/7/28,16,对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程,2020/7/28,17,多种方式追踪检查1 现场查看 如设备运行状态、维护和校准记录，科室布局，消毒条件，标志与警示，抢救车药品耗材和备用药品管理医生护士诊疗操作等 员工访谈 资质与授权，培训情况，制度、规定，指南等的知

6、晓程度（药品不良反应处理、抗菌药应用、超说明书用药等有关规定，危急值有关规定），应急演练与能力，急诊科医师的气管插管的掌握程度，科室质量指标。 多种方式追踪检查2 患者访谈 知情同意，接受健康教育、诊治风险防护，服药、营养、出院指导 查阅资料 制度、岗位职责、流程和sop（院科两级制度是否一致），终末病历和运行病历，会议记录，操作记录，交接本，授权文件，申请单与报告单，不良事件等的分析报告与整改记录 技能考核 急诊科医生应熟练掌握心肺复苏、护士给药操作,2020/7/28,18,追踪检查法,2020/7/28,19,护理院感组,2020/7/28,20,2020/7/28,21,手术室、消毒供

7、应中心、烧伤科、ICU、血透室、内镜室、血液科等,2020/7/28,22,2020/7/28,23,E不适用：根据医院功能任务，上级行政部门未批准或不同意设置的项目,评审表示方式,评审采用A、B、C、D、E 5档表示方式,2020/7/28,24,2020/7/28,25,细则标准类别,一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划行与医院功能任的限制，或者是由

8、政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,2020/7/28,26,2020/7/28,27,2020/7/28,28,医院感染管理管理与持续改进,第四章第二十节 （共8条18款）,2020/7/28,29,其它章节第三五章,2020/7/28,30,第七章 第六节 医院感染控制质量监测指标,呼吸机相关肺炎发病率() 留置导尿管相关泌尿系感染发病率() 血管导管相关血流感染率() 不同感染部位风险指数手术部位感染发病率(%),2020/7/28,31,医院感染管理的四个核心条款（）,4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管

9、相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （） 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（） 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（） 4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。(),2020/7/28,32,2020/7/28,33,2020/7/28,34,2020/7/28,35,2020/7/28,36,2020/7/28,37,2020/7/28,38,2020/7/28,39,现场观察和访谈,如制度有:对MDROs感染患者”隔离医属”临床科室:是否有此类医嘱、医务人员知晓内涵、如何落实及现场落实情况,并与平时数据吻合. 又如监测报告某病区MDROs感染在某时段增高；相应临床部门：是否报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪（控制效果）等。,2020/7/28,40,现场观察和访谈,现场查看：设