（医学课件）新生儿复苏新进展(科内讲座)

1、新生儿复苏新进展,1,新生儿复苏,复苏必要性 我国开展新生儿窒息复苏历程 国内外新生儿窒息复苏现状 2005新生儿复苏新指南,2,复苏必要性,新生儿窒息全世界新生儿死亡、 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 WHO统计每年500万的死亡新生儿 中约有100万死于新生儿窒息 (20%30%),3,复苏必要性,2002年中国妇幼卫生监测结果 新生儿死亡率为29.2，其中因窒 息死亡的比例为20.5% 近年来新生儿窒息仍是我国新生儿 的第一或第二大致死原因,4,复苏必要性,约10新生儿出生时需帮助建立呼吸、 约1需进一步复苏 世界范围人口出生基数庞大 需复苏的新生儿总数非常可观,5,我国开展新生儿窒息复苏

2、历程,上海一妇婴1958 年研制成新生儿喉镜、气管内导管和加压给氧器械,正式开始儿科医师进产房 上海一妇婴国内首先实行Apgar 评分,并在国际上首创连续评分,对及时发现窒息和减少死亡起到积极作用,6,我国开展新生儿窒息复苏历程,上海市第一妇婴保健院- 承担国家“七五” 攻关项目 新生儿窒息复苏研究 1963 和1983 年两次向全国发表复苏方法的建议 着重研究新法复苏器械、录像、教具的国产化 编写新生儿窒息复苏必读, 去部分省市试点办短训班,方法与发达国家基本一致,7,我国开展新生儿窒息复苏历程,上海一妇婴石树中教授- 1994 年在全国围产学术会议宣讲岗前复苏培训,并倡议要把新法复苏像培训

3、新法接生一样普及到全国 为把新法复苏普及到基层,特创建发表了“简易新生儿评分法”,8,我国开展新生儿窒息复苏历程,上海一妇婴石树中教授- 1996 年主办上海新生儿新法复苏研讨会,交流上海8 年来在全国17个省市办班的效果 窒息病死率降低39. 2 88. 1 指导上海奉贤县开展复苏技术“比武”活动,全县窒息病死率下降78. 9 % 新生儿复苏水平始终居国内前列,9,全球新生儿窒息复苏现状,新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。 目前，它已发展为国际知名的教育项目，扩展到72个国家，不仅在发达国家，而且

4、在发展中国家开展，明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率,10,中国新生儿窒息复苏现状,为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，由 中国卫生部妇幼保健与社区卫生司 中华医学会围产医学分会 强生儿科研究院 美国儿科学会 共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，并于2003年7月成立了项目工作组，制定了五年工作规划,11,中国新生儿窒息复苏现状,近年在新生儿窒息复苏领域开展工作： 将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材”（第四版）翻译成中文作为本项目的培训教材 制定了新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用 在全国范围内开展新生儿窒息复苏培训工作,12,中国新生儿窒息复苏现状,培训工作 于20

5、04年7月2日至7月7日在北京举办了项目的国家级培训班和第一期省级培训班（20个省） 于2005年4月18至22日举办了项目的第二期省级培训班（10个省） 各省市的学员学成后作为师资，在各省市一级一级办学习班，继续向下培训，项目给于技术、教材和物资方面的支持，培训工作将普及到县乡级,13,2005 Neonatal Resuscitation Guidelines2005新生儿复苏新指南,新生儿复苏新指南 2005年国际心肺复苏联席会议颁布 新版新生儿复苏指南适用范围 出生时需要复苏 出生后需要复苏 最初几周至几个月内,14,新生儿复苏流程图,Figure. Neonatal Flow Alg

6、orithm,15,新流程图特点(1),“ABC三步曲” 每步只占30秒,“快”,16,新流程图特点(2),“序” 先A再B 后C 最后D “未插管不按压” 未通气做胸外按压毫无价值 “未按压不给药” 无有效通气及循环时用药 犹如“鞭打疲马”,17,新流程图特点(3),评 价 婴 儿 出 生 后 反 应,保暖、开放气道（头后仰）、 清理气道、擦干身体、刺激呼吸,气囊面罩 气管插管,胸外按压,用药,D,A,B,C,倒金字塔,100,10,通气,18,新流程图特点(4),操作 action,evaluation 评价,决策 decision,“EDA循环”,19,20,21,复苏流程 Immedi

7、ate Postbirth Assessment 快速评估,22,Temperature Control保温防止体热丢失, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,将新生儿放在辐射热源下,23,Temperature Control保温防止体热丢失,全身擦干 拿走湿毛巾,24,Temperature Control保温防止体热丢失,在应用常规保暖措施后，极低出生体重儿（1500 g）仍易发生低体温 建议在应用常规保暖措施的同时，在辐射加热下覆以塑料膜（食品级、耐热塑料）来维持体温 该技术存在引起体温过高的轻微风险，需严密监测以免体温过高,25,Hyperthermia高 热,发热

8、产妇所生婴儿-围产期呼吸抑制、新生儿癫痫和脑瘫的发生率增高、死亡的风险增加 动物研究提示，在缺血期间或缺血后 高热与脑损伤的加重存在相关性 对缺氧缺血新生儿避免高热尤为重要,26,复苏流程 A (Aairway) 通畅气道,27,仰卧体位，头略后仰，鼻吸气位，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高22.5cm 颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态,Position the Head in a “Sniffing” Position to Open the Airway 摆正体位建立通畅的呼吸道,28,Position the Head in a “Sniffing” P

9、osition to Open the Airway 摆正体位建立通畅的呼吸道, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,29,先M（mouth)后 N(nose) 因吸鼻腔时新生儿反射 性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内,Clear the Airway with a Bulb Syringe or Suction Catheter 吸净口鼻粘液,30,Clearing the Airway of Meconium胎粪污染羊水清吸？,不再建议对所有的胎粪污染儿 进行产时清吸（如肩娩出前） 关于新生儿生后清吸的其它建议没有改变,31,羊水中有胎粪？ 否 是 在头娩出后，肩娩出前 吸引口、

10、鼻和后咽部 新生儿有活力？* 是 否 吸引口腔和气管 继续进行最初步骤的其它部分： 清洁口鼻腔分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 （必要时）吸氧 *有活力的定义是: 哭声响亮或规则呼吸、肤色红润, 、肌张力好及心率100次/min, Clearing the Airway of Meconium 胎粪污染羊水清吸？,32,胎粪吸引管,33,34,正确方法 拍打和轻弹足底 磨擦背部,Initial Breaths and Assisted Ventilation 触觉刺激,35,36,错误方法 挤压胸部 拍打背部 将大腿压向腹部 扩张肛门扩约肌等,Initial Breaths and A

11、ssisted Ventilation 触觉刺激,37,Periodic Evaluation at 30-Second Intervals 评价婴儿,呼吸 心率 肤色,38,复苏流程 B (Breath) 诱发呼吸,39,Use of Oxygen During Neonatal Resuscitation新生儿复苏用氧,Current evidence is insufficient to resolve all questions regarding supplemental oxygen use during neonatal resuscitation 迄今尚无充分的证据来回答新生儿

12、 复苏用氧的所有问题,40,Use of Oxygen During Neonatal Resuscitation新生儿复苏用氧,对于足月新生儿 复苏过程中出现青紫或者需要正压通气时，使用纯氧 有研究表明，使用低于100的氧气复苏同样有效 如果以低于100的氧气开始复苏，而在出生后90秒钟仍无改善，则改用纯氧 如果无氧可用，则使用空气进行正压通气,41,Use of Oxygen During Neonatal Resuscitation新生儿复苏用氧,采取措施减少超早产儿（32周）氧损伤 使用氧混合器及氧饱和度监护仪 选用空气和纯氧之间的氧浓度进行正压通气 -尚无研究证明使用何种特定的氧浓度

13、 调节氧浓度以使氧饱和度逐渐增至90 当氧饱和度超过95时，则下调氧浓度 心率不能较快地达到100次/分以上 -纠正任何通气的问题并使用纯氧,42,Use of Oxygen During Neonatal Resuscitation新生儿复苏用氧,有选择地采取措施-减少超早产儿 （约小于32周）的组织过氧化损伤 产房没有条件使用氧混合器及脉搏氧饱和度仪,且来不及将产妇转移至具备条件的地方 复苏用氧原则同足月儿 没有足够的证据显示，短期的纯氧复苏对早产儿有害,43,Bag-and-Mask Ventilation 球囊面罩正压通气,适应证 生后无呼吸或喘息样呼吸 有呼吸但心率低于100次/分,

14、44,Devices for Assisting Ventilation辅助通气装置,流量控制压力限制通气装置（如T型复苏器） -适合新生儿特别是早产儿在出生时实施正压通气复苏 自动充气复苏囊麻醉复苏囊面罩 -大多数复苏过程中获得有效 通气的基本装置,45,46,47,48,49,50,呼吸频率 4060次/分 挤压节率 “嘭嚓嚓”“三步舞曲” 插胃管以减轻胃扩张 胃扩张 可能抬升膈肌阻碍肺完全扩张 可能返流并吸入,Bag-and-Mask Ventilation 球囊面罩正压通气,51,Bag-and-Mask Ventilation 球囊面罩正压通气,球囊面罩通气要求助手协助 以适当频率和

15、压力开始通气后,助手 报告心率和呼吸音-评估通气效果 首先评估心率 如无改善，则评估胸廓运动及呼吸音,52,Effectiveness of Assisted Ventilation 球囊面罩正压通气有效性,主要标志-心率增快 其它标志-肤色改善 自主呼吸 肌张力改善 在实施球囊面罩通气 30秒后， 助手检查上述标志,53,Effectiveness of Assisted Ventilation 球囊面罩正压通气,胸廓不起伏应检查 是否面罩密闭不好 复苏囊是否漏气 气道是否通畅 （体位、分泌物堵塞）,54,Laryngeal Mask Airway喉 罩,球囊面罩或气管插管通气失败： 气道喉

16、罩- 一种可供选择的有效 辅助通气方式,55,Use of C02 Detector呼出气CO2监测,呼出气CO2监测 -判断新生儿（包括极低出生 体重儿）气管插管位置 心率迅速增加 -判断气管插管位置是否正确 和通气是否有效的最佳指标,56,复苏流程 C (Circulation) 维持循环,57,Chest Compressions 胸外心脏按压,适应证 正压给氧（100%浓度）30秒 心率仍60次/分,58,59,60,Chest Compressions 胸外心脏按压,双拇指法双手握住患儿胸部，拇指置于胸骨下1/3(乳头连线下方1cm)，其余手指托住患儿背后。优点：不累，易控制压下的深

17、度 食中指法用一手的中指加食指或无名指，用指尖压迫胸骨着力于下1/3。优点：不影响脐静脉给药，适用于手小的操作者 目前认为双拇指法的效果优于食中指法,61,Chest Compressions 胸外心脏按压,压下深度胸前后径1/3 产生触及脉搏的效果 按压时间稍短于放松时间 注意避免损伤肋骨及肝脏,62,与正压呼吸配合，按压3次，捏球1次，不能同时按压及捏球 两人配合比例 3：1 按压的频率每分钟90次，呼吸30次。,Chest Compressions 胸外心脏按压,63,Endotracheal Tube Placement 气管插管,适应证 羊水胎粪污染且患儿分娩后无呼吸或呼吸抑制，心率

18、100次/分，肌张力低下 气囊面罩加压给氧无效，胸廓不起伏；病情需要长时间正压呼吸 实施胸外心脏按压 给药需要，如气管内给肾上腺素，早产儿给表面活性物质等 疑有膈疝；极低出生体重儿,64,Endotracheal Tube Placement 气管插管,65,气管插管,66,67,Endotracheal Intubation 气管插管,巧用左小指 “推” 、“靠”、“按”、“摸”,68,气管插管,69,气管插管,70,71,复苏流程 D (Drug) 药物治疗,72,Medications 药物,新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂和25%和50%葡萄糖已废止，恢复呼吸和提高心率的最重要步骤是

19、充分的正压人工呼吸 最新方案除常规应用肾上腺素外，其它保留在新方案中的几种药品均有严格的应用指征,73,Route of Epinephrine Administration肾上腺素,给药途径 首选静脉给药 气管内- 使用常规推荐剂量无效 需要远高于常规推荐剂量才能起效,74,Dose of Epinephrine Administration肾上腺素,剂 量 静脉给药剂量 每次0.010.03 mgkg-1 气管给药 需要更高剂量（0.1 mgkg-1） (安全性和有效性尚待评估) 静脉给药不推荐使用大剂量-血压过度增高、心功能降低以及神经系统功能恶化,75,Volume Expansion

20、 扩容,对复苏处理患儿反应差，有低血容量表现： 面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容 NS或乳酸林格氏液 全血（与母血交叉配合阴性的O型血） 含白蛋白的溶液不再是最初扩容的溶液选择， 因有传染疾病的危险 10ml/kg，510分钟内缓慢推入,76,NaHCO3,如在完成A、B、C 三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒，用肾上腺素后心率回升不理想或不能稳定在100次/分以上 已建立充分的正压通气和血液循环 在重复应用肾上腺素后可加用5%3.3ml/kg缓慢静脉注射（1mmol/kgmin），以改善心肌收缩力和心血管系统对儿茶酚胺的反应性,77,Naloxone纳络酮,对于有呼吸抑制的新生儿，

21、不推荐将纳络酮列入产房内最初复苏措施之一 若需使用纳络酮，在使用前应先给予通气以恢复心率和肤色 首选给药途径-静脉滴注或肌肉注射，不推荐气管内给药,78,Postresuscitation Care 复苏后护理, 2000 AAP/AHA,不要将已成功复苏的新生儿视为健康 、普通 的新生儿 对接受过重大复苏者应密切监护、精心护理 监测氧饱和度、心率、血压 实验室检查 血球压积、血糖、血钙、血钠、气体分析,79,Therapeutic Hypothermia低体温治疗,多中心临床试验报道，选择性头部降温在18个月时有严重残疾患儿的存活总数没有显著下降，但发现对中、重度脑病亚组患儿有显著益处 在患儿出现中、重度脑病后, 低体温可显著降低18个月时患儿的病死率及中等度残疾的发生率 2003年我国由复旦大学儿科医院组织、12家单位参加的全国多中心随机对照临