（医学课件）高血压病中医诊断

1、现代病种“高血压病”中医结合诊断,1,高血压病（essential hypertension,EH） 是病因尚未完全明了的一组以动脉血压升 高为主的临床综合征。,2,据统计，15岁以上人群高血压的平均发病率为11%。 3574 岁高血压患者的调查资料显示： 知晓率为44.7% 治疗率为28.2% 控制率（ 140/90mmHg）仅8.1 。 以高血压为原发病的各种心脑血管疾病已成为人类死因之首。,3,分类 临床上高血压可分为两类： 1.原发性高血压 是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病。 2.继发性高血压 又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现

2、之一，血压可暂时性或持久性升高。,4,分 类 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 高血压I级（轻度) 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 高血压II级（中度) 160179 100109 高血压III级（重度）180 110 单纯收缩期高血压140 90 亚组：临界高血压 140149 90,5,如何测血压,测血压前，至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。 一般取坐位，测右手 房间温度为20左右 选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和A

3、AMI）检验合格的电子血压计,6,袖带对准肱动脉搏动下缘，离肘窝2-3cm 听诊器不放在袖带下 袖带不觉过松或过紧 手臂平放与心脏位置平 应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数 的平均值记录。,7,高血压中医防治的理论渊源,8,素问至真要大论：“诸风掉眩皆属于肝。” 灵枢海论：“髓海不足，则脑转耳鸣”。 元丹溪心法：“无痰不作眩” 明 景岳全书：“眩运一证，虚者居其八九” ，“当以治虚”。,9,明虞抟 “因瘀致眩”,气虚 气滞 痰湿 瘀血 眩晕 阴虚 阳虚 外伤,脑窍阻滞,髓海失养,10,高血压病的中医病名及归属

4、,根据539例病例的调查结果，结合国家标准和地方标准，我们认为高血压病中医病名为“风眩”，可归属于“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴。,11,中医诊断依据,根据相关的的高血压病国标和地方诊断标准，我们提出高血压病中医诊断依据为 ： 慢性起病逐渐加重，或急性起病,或反复发作。可见有头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒，或见头痛，可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。,12,一.舌象特点 舌的血管非常丰富，血流供应相当充足，舌乳头变化极其灵敏。舌为心之苗窍，脏腑的精气都荣于舌，所以对体内五脏的盛衰，气血运行的状态反映甚为敏感。舌诊主要看舌质又叫舌体，是舌的肌肉脉络

5、组织。舌苔是舌体上附着的一层苔状物，舌苔主要由胃气上蒸而成，而病苔是胃气挟邪气上蒸而成，可反映邪气之盛衰。正常情况下，舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明，无异常形态，舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面上，揩之不去，其下有根，干湿适中，不粘不腻，简称“舌淡红，苔薄白”。,13,高血压患者往往由于肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢或阴阳两虚使血行不畅，而反映在舌象上。专家分析了1000例高血压病人的舌象，注意到可有7种舌质相，即淡红、边尖红、绛、紫、淡及胖。一般高血压期多属肝火上扰，在舌诊上多表现为舌质红苔薄黄；高血压、期偏于肝阳上亢、肝肾阴虚，在舌诊上多表现为舌质红或绛红少苔；偏于阴阳两虚证，

6、可见舌质淡；气阴两虚者舌质往往偏胖，有齿痕，舌质较淡；形体肥胖的高血压者可表现为痰浊中阻的舌象，也即舌质淡红苔白腻或黄腻；高血压病伴有冠状动脉粥样硬化心脏病者，表现为心血淤阻的舌象，舌质紫或暗红，有淤斑。,14,根据相关的的高血压病国标和地方诊断标准，我们提出高血压病中医诊断依据为 ： 慢性起病逐渐加重，或急性起病,或反复发作。可见有头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒，或见头痛，可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。,15,中医病因病机,高血压病的病因以内伤为主，包括情志失调、饮食不节、久病过劳及先天禀赋不足四个方面。 其主要病机有肝阳上亢、痰湿中阻、瘀血内

7、停、肝肾阴虚、肾阳虚衰等。,16,肝阳上亢： 素体阳亢阴虚之人，阴亏于下，阳亢于上，阴阳平衡失其常度；长期精神紧张或忧思郁怒，使肝失调达，肝气郁结，气郁化火伤阴，肝阴耗伤，风阳上扰头目而出现眩晕、头痛。,17,痰湿内阻： 饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，或忧思劳倦伤脾，以致脾虚健运失职，聚湿生痰；或肝气郁结，气郁湿滞生痰。痰浊上扰，蒙蔽清窍，则表现头痛、脘闷、眩晕欲仆等。,18,瘀血内阻： “初病在经，久病入络”、“初病在气，久病入血”、“气病累血，血病则累气”。随着病情的迁延不愈，久病入络，殃及血分，血行不畅，瘀血内停，清窍失养，发为眩晕。,19,肝肾阴虚： 肝藏血，肾藏精，肝肾同源。肝阳上亢

8、日久，耗伤肝阴，损及肾水。素体肾阴不足或纵欲伤精，水不涵木，阳亢于上，而作眩晕、头痛。,20,肾阳虚衰： 多因病久体虚，累及肾阳，肾阳受损或阴虚日久，阴损及阳，导致髓海失于涵养，而见眩晕等。,21,高血压一病，主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚，与肝、脾、心、肾等脏腑关系密切。 病机除上述五个方面外，还有冲任失调、气阴两虚、心肾不交、阴阳两虚等，在临床中可参照辨证。,22,冲任失调： 妇女绝经前后肾气渐衰，天癸将竭,又因其病位在冲任，而冲任属经脉，气血行于经脉之中，由于肾气不足致水不涵木，心火上炎，皆为阴阳失衡，气血失于冲和之气，冲任失调，而发为眩晕。,23,气阴两虚： 思虑劳倦，饮食不节，损伤

9、正气；先天禀赋不足或年老阳气虚衰；久病不愈，耗伤气血，阴津亏损，气虚则清阳不升，阴血亏虚则脑失所养，从而发为眩晕。,24,心肾不交： 此证多因久病或体弱，肾阴耗伤，不能上济于心，水不济火；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，则见少寐多梦，或眩晕。,25,阴阳两虚： 多因体虚或久病，真气耗伤，脏腑阴液阳气俱虚，出现眩晕等症状。,26,证候分类,27,高血压病中医证候分类表,28,29,治 疗,30,治疗目标： 不仅要控制血压水平、改善代谢紊乱，更主要是要预防和逆转靶器官的损害，最大限度地降低心血管病的致死和致残的危险。,31,治疗策略： 不同日多次测量收缩压18.6223.94kpa(

10、140180mmHg)或舒张压11.9714.63 kpa(90110mmHg)，并评价各种危险因素、靶器官损害和相关临床情况，判断患者高血压危险分层；根据高血压危险性分层，制定治疗方案。,32,高危和极高危组 必须立即开始对高血压及其并存的危险因素和临床情况进行治疗。 中危组 监测血压和其他危险因素36个月后，收缩压18.62 kpa(140mmHg)或舒张压11.97kpa(90mmHg)者开始给予药物治疗。 低危组 监测血压和其他危险因素612个月后，收缩压19.95 kpa(150mmHg)或舒张压12.63kpa(95mmHg)者开始应用药物治疗。 合并糖尿病或肾功能不全时，血压17

11、.29/11.30kpa(130/85mmHg)，则应积极降压治疗。,33,低危组及中危组的早期可以用中医方法来控制血压。中危组后期及高危、极高危组则予中西医结合的方法予以治疗。 一些长期服用西药的患者，在夏天等季节，由于血压容易控制，可以用中药来维持。部分患者在西药控制血压后，为防止长期服用西药产生的副作用，也可以用中药来维持治疗。,34,非药物治疗 ： 作为高血压病患者的基础治疗。 任何年龄的高血压患者，治疗均应从改变生活方式开始，包括适当运动、控制体重、合理膳食，限盐（每日摄盐量不超过5克）、戒烟和限酒等。 非药物治疗在中医方面还包括针灸、推拿、气功、食疗等。这些治疗现均已被证实具有一定

12、的降压作用。 在高血压病治疗中，我们一定不能忽视非药物治疗的价值，对I级高血压如无糖尿病、靶器官损害以此为主要治疗。,35,中医对于高血压防治的定位,36,级和级高血压前期 长期用西药治疗，春夏季节血压较为正常，可以用中药进行维持,37,对容易引起高血压的高危人群进行干预 肥胖、吸烟、高脂血症、糖代谢调节紊乱、高血压家族史、年龄40岁以上,38,中西药合用防治、级高血压 既注意降压，又注意改善症状，更突出的是防治靶器官损害,39,中医诊疗常规,肝阳上亢证 平肝潜阳 天麻钩藤饮 肝阳化风证 镇肝熄风 镇肝熄风汤 肝肾阴虚证 滋补肝肾 杞菊地黄丸 肾阳虚衰证 补肾温阳 济生肾气丸 痰湿壅盛证 化痰

13、渗湿 半夏白术天麻汤,40,肝阳上亢型 ： 本型多见于高血压I级、低、中危组患者，其它各级亦可兼见。 主症：眩晕、头痛且胀、面红、急躁易怒。 次症：目赤、耳鸣、失眠、舌红、苔黄、脉弦。 治则：平肝潜阳。 基本方剂：天麻钩藤饮加减。 中成药：牛黄降压片、天麻钩藤颗粒等。 西药：根据I级高血压选择用药，如无受体阻滞剂应用禁忌症，建议首选受体阻滞剂。在其他高血压分级中出现的肝阳上亢证，按其相关分级选用药物。 主要检查：眼底检查、心电图、肾功能、24小时动态血压监测。,41,痰湿内阻型： 临床以高血压I级、低、中危组患者较多，其它各级亦多兼见。 主症：眩晕、头痛、头如裹、胸闷、恶心呕吐。 次症：失眠、

14、心悸、食少、舌胖苔腻、脉弦滑。 治则：祛痰降浊。 基本方剂：半夏白术天麻汤加减。 西药：根据I级高血压选择用药，如无利尿剂应用禁忌症，建议首选利尿剂。在其他高血压分级中出现的痰湿内阻证，按其相关分级选用药物。 主要检查：眼底检查、心电图、肾功能、血糖、血脂 、24小时动态血压监测。,42,肝肾阴虚型： 本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。 主症：眩晕、头痛、腰酸膝软、心悸。 次症：口干、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉细数或细弦。 治则：滋补肝肾。 基本方剂：杞菊地黄丸加减。 中成药：天麻钩藤颗粒、杞菊地黄丸。 西药：根据II级高血压选择用药，如无ACEI及钙离子拮抗剂应用禁忌症，建

15、议选用ACEI或钙离子拮抗剂。在其他高血压分级中出现的肝肾阴虚证，按其相关分级选用药物。 主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂 、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、 24小时动态血压监测,43,瘀血内停型： 本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。 主症：眩晕、头痛、手足麻木、口唇发绀。 次症：胸闷、胸痛、失眠、耳鸣、舌质暗或有瘀斑、脉细涩或结代。 治则：活血化瘀。 基本方剂：血府逐瘀汤加减。 中成药：血府逐瘀口服液、松龄血脉康。 西药：根据II级高血压选择用药，建议首选钙拮抗剂。在其他高血压分级中出现的瘀血内停证，按其相关分级选用药物。 主要检查：眼底检查

16、、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂 、血粘度、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、 24小时动态血压监测。,44,肾阳虚衰型： 本型多见于III级高血压、高危、极高危患者。 主症：眩晕、头痛、畏寒肢冷、夜尿频、大便溏薄。 次症：双下肢水肿、心悸、乏力、舌淡胖、脉沉弱。 治则：温补肾阳。 基本方剂：济生肾气丸加减。 中成药：金匮肾气丸。 西药：根据III级高血压选择用药，建议联合用药治疗。如无利尿剂及ACEI应用禁忌症，建议首选利尿剂及ACEI。 主要检查：眼底检查、肝肾功能、血糖、血脂 、血粘度、甲状腺指标、24小时尿蛋白、心电图、超声心动图、肾脏B超、颈动脉超声、 颅脑CT 、必要时行冠

17、状动脉造影、24小时动态血压监测。,45,参考证型治疗方案,46,冲任失调型： 临床以I级、低、中危组女性高血压患者多见。 主症：眩晕、头痛、月经紊乱或绝经、潮热汗出、心烦易怒。 次症：失眠、胸闷、心悸、食少、舌红、脉弦细或细数。 治则：调摄冲任。 基本方剂：二仙汤加减。 中成药：更年安、牛黄降压片、天麻钩藤颗粒等。 西药：根据I级高血压选择用药，如无受体阻滞剂应用禁忌症，建议首选受体阻滞剂。在其他高血压分级中出现的冲任失调证，按其相关分级选用药物。 主要检查：眼底检查、心电图、肾功能、24小时动态血压监测。,47,气阴两虚型： 本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。 主症：眩

18、晕、头痛、心悸、气短、乏力、自汗或盗汗。 次症：口干心烦、肢倦、食少、面色少华、舌偏红或有齿印、脉细弱或结代。 治则：益气养阴。 基本方剂：生脉散合归脾汤加减。 中成药：生脉饮、天麻钩藤颗粒。 西药：根据II级高血压选择用药，建议首选ACEI及钙拮抗剂。在其他高血压分级中出现的气阴两虚证，按其相关分级选用药物。 主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂 、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、 24小时动态血压监测。,48,心肾不交型： 本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。 主症：眩晕、头痛、失眠、心悸、腰酸膝软、五心烦热。 次症：胸闷、口干津少、健忘、耳鸣、舌

19、红、脉细数。 治则：宁心安神、滋阴降火。 基本方剂：黄连阿胶汤合天王补心丹加减。 中成药：天王补心丹、天麻钩藤颗粒、知柏地黄丸。 西药：根据II级高血压选择用药。如无ACEI应用禁忌症，建议首选ACEI。在其他高血压分级中出现的心肾不交证，按其相关分级选用药物。 主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂 、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、 24小时动态血压监测。,49,阴阳两虚型： 本型多见于III级高血压、高危、极高危患者。 主症：眩晕、头痛、腰酸膝软、神疲乏力、畏寒肢冷。 次症：耳鸣、心悸、气短懒言、夜尿频、舌淡苔白、脉沉细弱。 治则：滋养肝肾、温补肾阳。 基本方剂：右

20、归丸加减。 中成药：左归丸或右归丸。 基本西药：根据III级高血压选择用药，建议联合用药治疗。如无利尿剂及ACEI应用禁忌症，建议首选利尿剂及ACEI。 主要检查：眼底检查、肝肾功能、血糖、血脂 、血粘度、甲状腺指标、24小时尿蛋白、心电图、超声心动图、肾脏B超、颈动脉超声、 颅脑CT 、必要时行冠状动脉造影、24小时动态血压监测。,50,中药药理研究认定的降压中药须辨证选用,平肝潜阳：天麻、钩藤、石决明、白菊花等 活血化瘀：丹参、当归、川芎等 养阴补肾：首乌、麦冬、葛根等 清肝降火：青葙子、夏枯草、桑叶、龙胆草、鬼针草 利水：车前子、泽泻、干地龙等,51,预防靶器官损害,脑动脉硬化:水蛭、通天草、槐花米、海藻 左心室肥大：穿山甲、全蝎、丹参、三七 肾功能减退：桃仁、红花、金蝉花、丹参,52,高血压急症的治疗,中医治疗： 高血压急症可参照肝阳化风型辨证及治疗。 主症:头目眩晕，头