（医学课件）骨关节MRI

1、骨关节MRI,1,关节总论,骨连结：骨与骨之间借纤维结缔组织、软骨或骨相连。 骨连结的形式：直接连结、间接连结 直接连结：两骨相对面或相对缘借纤维结缔组织或软骨直接连结，其间无间隙，不活动或仅有少许活动。 直接连结分类：纤维连结、软骨连结、骨性结合,2,直接连结,纤维连结： 韧带连结：椎骨棘突之间的棘间韧带、胫腓骨下端的骨间韧带、前臂的骨间膜。 缝：颅的矢状缝和冠状缝 软骨连结： 透明软骨结合：蝶枕结合、长骨干与骺之间的骺软骨 纤维软骨结合：椎体间的椎间盘 骨性结合：常由纤维连结或软骨连结骨化而 来，如骶椎体之间的融合和颅骨缝的骨化。,3,间接连结或关节,间接连结或关节：骨连接的最高形式，相对

2、骨面间互相分离或具有间隙，借周围结缔组织互相连结。 关节的基本构造：关节面、关节囊、关节腔 关节面：被覆关节软骨，多为透明软骨，少为纤维软骨。关节软骨无血管、神经。 关节囊：附着于关节周缘的骨面，并与骨膜融合、续连。分为内外两层。外层为纤维层，富含血管、神经、淋巴管；内层为滑膜层。滑膜从纤维层缺如处突出，形成与关节腔相通的滑液囊。滑膜层内表面常有很多微笑突起和皱襞分别称为滑膜绒毛和滑膜襞。 关节腔：由关节软骨和关节囊滑膜层共同围成的密闭腔隙，内含少量滑液，呈负压。稳固关节。,4,关节的辅助结构,韧带：连于相邻两骨之间的致密纤维结缔组织束。分为囊外和囊内韧带。 关节盘：关节间的纤维软骨板。把关节

3、腔分为两部。稳固关节，减少冲击和震荡。 关节唇：附着于关节窝周缘的纤维软骨环，加深关节窝，增大关节面，稳固关节。,5,膝关节解剖,6,7,8,9,10,膝关节正常MRI,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,髋关节解剖,23,24,髋关节MRI,25,26,27,28,29,30,肩关节解剖,31,32,常用检查序列,T1加权像 短TR，短TE，TR 500MS ，TE 30MS 反映组织间T1差别特征的图象显示解剖结构。 T2加权像 长TR，长TE，一般TR 2000MS ，TE 80MS 反映组织间T2差别的图象显示病变组织。 STIR TR 5000MS

4、，TE 50MS，TR 500MS ，T1 150MS 脂肪抑制技术。,33,骨关节组织的MR信号特点,34,骨髓的MR信号,T1W高信号、T2W中等信号，STIR低信号。 年龄：儿童、青少年含造血细胞红骨髓多，信号低于脂肪； 成人、老年含脂肪多，信号等于脂肪。 部位：长骨骨髓脂肪含量多于椎体，信号也高于椎体。,35,诊断误判,青少年红骨髓 运动员红骨髓逆转 板股韧带:起自邻近外侧半月板关节囊份附着点部位，止于股骨内髁。可分为两束：最常见的一束是位于后交叉韧带后方的Wrisberg韧带，不应与PCL撕裂混淆。前束称为Humphrey韧带，位于PCL正前方。 分为三型：型：附着于股骨内侧髁上并与

5、PCL完全分离。 型：与PCL混合，且垂直走行程度减轻。 型：与PCL下部混合，矢状位PCL远端增粗。 关节镜术后或其他术后的气体及金属伪影,36,红骨髓逆转,37,红骨髓,38,板股韧带,39,关节镜术后气体,40,术后金属伪影、气体,41,骨关节创伤,软骨损伤 骨挫伤 骨折 半月板损伤 韧带损伤 肌肉、肌腱损伤,42,软骨骨折,是指外软骨连续性中断或软骨缺损 在X线平片和CT上难以发现 在MRI图像上见局部的软骨变薄或缺如 软骨下骨及骨髓可见水肿表现。,43,44,45,骨软骨骨折,是指关节软骨和其下的骨质的损伤，可以由直接的损伤，如韧带的撕脱、髌骨脱位和非直接损伤所产生的剪切力所致。 多

6、见于青少年,46,骨软骨骨折MRI表现,软骨下骨中，在MRI T1加权上示线性的和关节面平行的低信号，T2加权，STIR、FS-T2加权等呈高信号 有时可见自软骨下骨穿过软骨面并和关节面垂直的骨折线。,47,48,49,肌肉,肌肉，正常呈中等信号。 T1W像出现高信号强度灶常见于非急性血肿或脂肪瘤。 T2W高信号常见于损伤、撕裂、炎症。,50,51,肌腱、韧带,正常肌腱、韧带T1W、T2W均为低信号。 肌腱增厚而无信号改变常见于慢性炎症或疤痕。 T2W见不规则或絮状高信号，常见肌腱断裂、广泛性信号增高见于肌腱水肿。,52,53,骨挫伤,骨挫伤系外伤后骨髓的弥漫性或局限性充血、出血、水肿，伴或不

7、伴有细微骨折。其病理改变难以在X线平片中表现，而MRI却有极高的敏感性 其次，膝部骨挫伤常伴有软骨、韧带和半月板损伤，发现骨挫伤有助于其他结构损伤的检出，减少漏诊。,54,骨挫伤,挫伤原因 ：扭伤和直接损伤。 挫伤部位：骨骺或干骺端。 MRI表现：T1W低，T2W与准T2W呈高信号。 范围较广、境界欠清。 形态多不规则。,55,骨挫伤,56,骨折,线形骨折 T1W骨折线呈线样低信号，周围呈界限不清的更低信号暗区。 T2W骨折线仍为线样低信号，周围水肿区高信号的亮区。,57,58,疲劳骨折,59,不定形骨折 T1W骨折线呈地图样或分叶状低信号区。 T2W暗区内伴部分高信号亮区 水肿、出血。,60

8、,骨折,61,髌骨骨折、游离体,62,肌腱、肌肉损伤,正常肌肉为长T1（541141）和短T2（356） T1W和T2W均呈中等偏低信号。 肌肉病变组织的T1时间延长与肌肉信号相似，因此用T1W对肌肉病变显示敏感性不如T2W高。T2W应作为常规应用。,63,肌肉撕裂，常伴水肿和出血。 MR：T1W 病变与肌肉等信号。 T2W 弥散性高信号，其中伴低信号裂 隙，肌肉体积增大,64,肌肉内血肿,肌肉内血肿常局限在某一肌肉或组织内，呈界限清晰的信号改变区。 血肿的MR表现与血肿的期令和磁场强度有关。,65,肌肉内血肿,66,肌腱撕裂,正常肌腱由胶原纤维、基质和肌腱细胞组成。因含水量少，各程序扫描中均

9、呈低信号。肌腱的信号增加必定是病变所致。 肌腱断裂MR表现：矢状或冠状切面，T2W断裂处呈宽的高信号带，伴肌腱不连贯，短端增宽和肌腱回缩。,67,跟腱撕裂,68,跟腱撕裂,69,肩腱袖损伤,70,肱骨撕脱骨折、肩腱袖撕裂,71,半月板病变,半月板损伤 半月板由纤维软骨组成，MR呈无信号暗区。 矢状面上、半月板前、后角至少有2-3层面呈相对三角形。 半月板MR信号增高常见为半月板损伤或退行性改变。,72,半月板损伤分级,0级：半月板呈均匀的暗区、无裂隙。 I级：轻度信号增加，不与关节面接触，半月板边缘不规则，无裂隙。 II级：半月板见小的线样高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节

10、面缘。 III级：有明显裂隙，呈大的灶性高信号区，并与关节面相通。,73,半月板撕裂的分类,水平撕裂：与胫骨平台平行 垂直撕裂：与胫骨平台垂直 斜行撕裂：与胫骨平台成角 纵行撕裂：与半月板长轴平行 放射状撕裂：与半月板长轴垂直 桶柄状撕裂：纵行撕裂特例，多见内侧半月板 鹦鹉嘴样撕裂：半月板游离缘水平状和垂直状撕裂的复合体。有时指伴有一小的水平撕裂的斜行撕裂 半月板关节囊分离：半月板与关节囊附着处的撕裂,74,75,76,77,桶柄状撕裂,78,前角假性肥大、后角截断,79,半月板囊肿,可发生于半月板内或周边，分为三型：半月板内、半月板旁、滑膜囊肿。半月板旁最多见。 病因：外伤、退变、手术 伴或

11、不伴半月板的撕裂,80,MRI表现,T1上呈均匀低信号 T2上呈均匀高信号，囊内有血性或凝胶样液体时，蛋白含量多，可呈中等或中高信号。 压脂像呈均匀高信号 囊内可有分房或分隔改变,81,半月板囊肿,82,半月板囊肿,83,盘状半月板,又称盘状软骨，外侧多见。 临床表现：主要为弹响、伸曲受限。常伴有半月板的损伤及撕裂。合并撕裂时，可出现半月板撕裂的类似症状，如疼痛、腿无力及关节交锁。 分为三型：完全型、不完全型及Wrisberg型,84,MRI表现,半月板的增宽、增大、增厚。 矢状面5mm扫描，有三层或三个以上层面显示半月板前后角相连，形成蝴蝶结样改变。 冠状面半月板的增宽、增大、增厚。各层面贯

12、通。宽度大于15mm. 半月板内常出现级或级信号。 易发生撕裂和囊变。,85,86,87,88,89,韧带损伤,交叉韧带损伤 正常交叉韧带呈前狭后宽的中等信号强度，在周围有脂肪衬托下为低信号的相对暗区。 矢状面上前交叉韧带平直，后交叉韧带彻骨内弓形，边缘光滑。,90,正常前后交叉韧带,91,前交叉韧带损伤、撕裂,损伤： 交叉韧带连贯。 形态正常或略增粗。 韧带内见条样或线状短T1长T2信号。,92,ACL撕裂的诊断征象,原发征象 急性完全性撕裂 1.T2WI各段断端之间或胫骨、股骨附着处信号升高伴韧带连续性中断。 2.韧带远端（靠近胫骨）呈水平走形或扁平状，伴股骨附着处附近韧信 号升高。 3.

13、T2WI韧带影完全消失伴关节腔中部积液及高信号 4.韧带呈波浪状,93,急性不完全性：T2WI韧带增厚伴信号升高，但走形正常。 慢性撕裂： 1.韧带松弛，信号正常或呈中等强度，韧带增厚或韧带影不清晰。 2.韧带萎缩（SE序列T2WI和质子密度加权像信号无增高）,94,继发征象,积液 PCL成角 胫骨前移半脱位 骨挫伤、骨折 外侧半月板裸露，部分未覆盖 胫骨切迹变深 MCL撕裂 半月板撕裂,95,继发征象,PCL夹角：正常夹角113度-140度，小于105度时敏感度为百分之72至74。 胫骨前移半脱位：股骨外侧髁正中矢状面测量，沿胫骨和股骨后缘画一条垂线或沿胫骨关节面一水平线，然后做其垂线。 半

14、月板未覆盖征，通过胫骨皮质后缘的垂线与外侧半月板相交。 骨挫伤或骨折尤其是发生在股骨外侧髁和胫骨平台时。,96,股骨附着处撕裂,97,前叉内撕裂,98,胫骨前移测量,99,PCL夹角,100,半月板未覆盖症,101,X/Y比值,102,后叉部分撕裂,103,后叉撕裂,104,前叉不完全撕裂,105,内侧副韧带撕裂,106,后叉、内侧副韧带撕裂,107,骨关节感染,结核性关节炎 化脓性关节炎,108,关节结核,滑膜组织最丰富80的膝关节结核为滑膜型。 骨型结核多为股骨下端和胫骨上端的骨结核侵袭关节所致。 膝关节结核的发生率仅次于髋关节结核，是第三好发的骨关节结核，约占骨关节结核的10。 和髋关节

15、结核不同的是儿童和少年较少见，成人多见；在成人的关节结核中，膝关节要多于髋关节,109,MRI表现,早期见关节囊及其周围软组织肿胀，增厚的滑膜T1WI等信号，T2WI呈稍高信号。关节积液呈长T1长T2信号。有软组织冷脓肿时T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。 病变进展，关节软骨、骨性关节面及其下骨松质可见破坏区，病变内的肉芽组织T1WI呈均匀低信号，T2WI呈等、高混杂信号；干酪性坏死T2WI呈高信号。关节软骨破坏，则见中高信号带状软骨影不连续，碎裂或大部分消失，关节间隙不对称性狭窄。儿童骨骺和骺板常被破坏。破坏区T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号。增强扫描关节滑膜明显强化。,11

16、0,111,112,113,114,115,髋关节结核,116,化脓性关节炎,细菌引起的关节化脓性感染，最常见金葡菌，其次为溶血性链球菌。 感染途径：血行播散、外伤、邻近组织感染蔓延。 常见于婴幼儿与儿童。髋、膝关节多见。 起病急，高热寒战。关节肿痛，活动受限，关节红肿热痛。触摸波动感。白细胞、中性粒细胞增高。,117,病理,早期为滑膜验证，滑膜充血、水肿，关节腔渗液。 渗出及脓液增多，关节囊破裂形成关节囊周围脓肿，破坏关节软骨及侵蚀关节软骨下骨质。 晚期关节软骨破坏导致关节间隙狭窄，关节软骨下骨质破坏及纤维肉芽组织增生，最终导致关节纤维及骨性强直。,118,MRI表现,早期滑膜炎及积液，表现

17、为滑膜增厚呈T1WI中等信号，T2WI中高信号。积液。 骨髓水肿表现为骨髓内边缘模糊的斑片状长T1、T2信号。压脂像高信号且显示更为清晰。 关节面侵蚀破坏表现为关节面为高信号病变代替，关节软骨破坏表现为软骨变薄、缺损，关节间隙变窄。 骨破坏周围可有骨质增生和滑膜增生，表现为T1、T2低信号，呈斑片状及层状、花边状，邻近关节软组织肿胀和脓肿。,119,120,121,122,缺血性坏死,骨坏死又称缺血性坏死、无菌性坏死,按国际骨循环学会(ARCO)的定义,骨坏死是指由于各种原因(机械、生物等)使骨循环中断,骨的活性成分缺失及随后修复的一系列复杂病理过程。 骨梗死常对称发生，好发于股骨下段和胫骨上

18、段，但病变常一侧较重，另一侧相对较轻。 骨梗死的病因很多，虽然我们对它的病理改变认识已比较清楚，但对其发病机制、自然病程还不是十分了解。,123,病因和发病机制,机械性血管中断：主要见于骨折和关节脱位 血栓形成和栓塞：主要来于血栓和栓子、循环的脂肪、氮气气泡（减压病）、异常形状的细胞（如导致镰状细胞的疾病）。 血管壁的损伤或受压：如果血管壁被永久或甚至暂时的损伤（如血管炎，放射性损伤，或某些导致血管痉挛的物质的释放） 静脉闭塞：当静脉压力超过动脉压力时，动脉血流将减少，随后的骨缺血将导致骨坏死。 其他：酒精滥用、激素引发的骨梗死、器官移植后、胰腺炎、痛风、自发性骨梗死以及小儿疾病。,124,病

19、理改变和自然病史,当骨松质在髓腔内坏死时，骨梗死将导致细胞的坏死和随后组织的酸化及溶菌酶的释放。解离的钙和死亡的髓腔脂肪释放的游离脂肪酸形成不溶的“肥皂泡”。 骨梗死后在没有周围存活组织的新生血管和肉芽组织伸入死骨区前，骨的结构保持原有的骨架，骨内没有破骨细胞吸收，也没新生骨生长，称为细胞性骨坏死；,125,当骨梗死区有肉芽组织伸入吸收死骨时，即在死骨的边缘出现破骨吸收带或囊变，在肉芽组织对死骨进行吸收的同时，随之产生新生骨带或新生骨环绕在吸收带的周围。 在骨梗死的基础上，病变可长期处于静息和非侵袭状态，也可发生恶变（骨肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等）和伴发骨髓炎等。,126,

20、影像学表现,早期X和CT未见异常，MR示水肿。 X线表现:平片改变主要呈云雾状骨质硬化,边界不清。 CT表现：松质骨内出现匐行的、周边为带状硬化缘的骨质吸收区，中间可见死骨或钙化，也可表现为松质骨内呈地图状分布的圈状或斑片状高密度区 。,127,MRI表现,异常信号区呈“地图样”表现，早期为水肿，典型的梗死病变中心呈短T1骨髓信号,周边环绕花边状长T1信号带,也可为T1WI低信号硬化灶,内有斑点状长T2信号; 还可出现邻近关节面受累侵蚀。,128,129,130,131,132,133,134,儿童股骨头（骨骺）缺血性坏死,3-14岁好发年龄段，平均7岁，高峰5-9岁 男性多发，单侧多见。 主

21、要病因为血供障碍，外伤相关性最大。 主要症状为患侧髋部疼痛，常向腰、膝部放射，乏力，跛行，患肢稍短，轻度屈曲，内收畸形，外展内旋受限。部分患者无临床症状。,135,MRI表现,股骨头骨骺部分或全部呈T1WI低信号，T2WI为边缘模糊的高信号。甚至出现双线征。 病程进展，骨骺变扁，呈略长T1、略短T2信号，骺软骨及骺板软骨厚薄不一。股骨颈粗短。,136,137,成人股骨头缺血性坏死,与大量服用激素、大量长期饮酒呈正相关 外伤亦为常见原因之一。 发病高峰年龄30-60岁，男性多见，单侧多见。 临床表现以疼痛为主，多表现为关节深部和腹股沟区疼痛，半数膝部放射痛。 查体早期髋关节压痛，4字征和托马斯征

22、阳性，晚期活动受限，臀部及下肢肌肉萎缩，屈曲内收畸形，肢体短缩。,138,分期标准,139,股骨头缺血坏死伴感染,140,股骨头缺血坏死,141,股骨头缺血坏死,142,先髋伴股骨头坏死,143,股环或凹入小窝,144,腕骨坏死,145,剥脱性骨软骨炎,为骨骺或骨端局限性缺血性坏死 病理改变为骨质的局限性坏死和增生，出现死骨及周围增生硬化、关节游离体、纤维软骨等 发病年龄16-25岁，最多见从事体育运动人员，男性多见 好发于股骨内外侧髁、股骨头、髌骨后，单发多见 临床表现常为关节疼痛、关节异物感，游离体感，可有关节弹响、交锁、肿胀、运动障碍,146,MRI表现,早期见关节软骨不完整缺损及关节软

23、骨与骨质交界面有明显小碎裂高信号影 病灶呈与关节平行的卵圆形，T1呈低信号、混杂信号或正常；T2信号不均匀增高或正常，周围为并行的肉芽组织带（或）骨质增生硬化带 病骨关节软骨变薄、翘起或中断分离及缺损 晚期坏死病灶髓腔侧缘可见明显的长T2信号线，关节腔内少量积液,147,148,风湿性关节病,类风湿性关节炎 强直性脊柱炎,149,类风湿性关节炎（RA）,一种常见的以关节组织炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病 关节滑膜最先受累，继而累及关节软骨及软骨下骨质 侵犯全身多个关节，呈对称性分布 病因，不明，可能与遗传、感染、激素有关 病理主要为滑膜炎 临床表现早期四肢小关节肿痛、僵硬，全身症状如乏力

24、、食欲减退全身不适、低热等。晚期出现半脱位、畸形及关节周围肌肉萎缩。 女性多于男性，好发于25-50岁，30岁左右最多见，类风湿因子阳性，血沉和C反应蛋白可升高,150,MRI表现,滑膜增生，表现为增厚的软组织斑块影，T1和T2加权像呈中等信号 关节透明软骨缺损，边缘和软骨下骨侵蚀 骨质疏松 关节间隙狭窄 关节积液和滑膜囊积液，长T1长T2信号 关节半脱位和关节强直,151,152,强直性脊柱炎（AS）,血清阴性脊柱关节病（凡血清类风湿因子阴性而HLA-B27增高的关节炎性病变）的一种。 环境和遗传因素是导致发病的两个重要因素 病理为慢性增生性滑膜炎 临床表现早期偶有腰背部或骶髂部疼痛和僵硬，

25、发展清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感，活动后缓解。继而出现胸或颈椎疼痛，进行性脊柱运动受限甚至畸形。 好发年龄13-31岁，男性多见 骶髂关节最好发，向上累及脊柱，向下累及髋关节,153,MRI表现,关节面软骨信号改变：滑膜增厚和炎性血管翳增生，导致关节软骨破坏，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，早期病变压脂像更明显。 关节软骨水肿：长T1长T2为早期改变 关节周围骨髓内脂肪蓄积 关节积液：长T1长T2信号 关节强直：关节间隙从变窄到消失,154,强直性脊柱炎,155,退行性骨关节病（OA）,45-64岁人群，发病率25-30% 65岁以上人群，发病率达60% 75岁以上人群，有O

26、A表现的占80%,156,临床表现,关节疼痛:运动或负重后加剧,休息后缓解(休息痛或夜间痛提示病情严重) 晨僵(30min) 关节功能影响,157,体征,关节骨性肿大 关节畸形 关节压痛 关节活动时捻发音或摩擦感 功能受限 局部炎症表现较轻,158,X线表现,X线平片：软骨下骨硬化，囊性变、判别关节间隙的宽窄;并间接了解软骨的变化。 线基本表现还有软骨下骨、关节内游离体和关节半脱位。,159,CT表现,和X线一致，但比X线更好和更早地显示病变。 骨质增生、硬化、囊变、关节积液、游离体、骨赘形成。,160,161,MRI表现,软骨的变性、缺损 软骨下骨的水肿、囊变、硬化 半月板退变 滑膜增厚、关

27、节积液,162,163,164,165,肿瘤及肿瘤样病变,良性肿瘤：骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤维瘤、血管瘤 骨巨细胞瘤 恶性肿瘤：骨肉瘤、软骨肉瘤、恶纤组、尤文氏瘤、骨髓瘤、脊索瘤、转移瘤 肿瘤样病变：骨纤维异常增殖症、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿,166,MRI在骨肿瘤诊断上的作用（优点）,MRI软组织分辨率高，能作任意方向切面，可准确的显示肿瘤的大小、软组织侵犯的范围和关节及血管有否累及，从而作出准确肿瘤分期，为治疗方案的选择提供可靠影像学依据。 某些肿瘤有较特征性的信号改变，有助于组织学定性。例脂肪瘤、动脉瘤样骨囊肿、软骨类肿瘤等。,167,局限性,在MRI图

28、象上，肿瘤内的钙化、骨化为无信号，各类肿瘤即使同一肿瘤内的各种组织成分的信号有交叉重叠。因此，在肿瘤的组织学定性方面所提供的信号不如X线平片及CT丰富。 MRI的空间分辨率低于常规X线和CT、MRI 的化学位移伪影，可造成假性骨皮质破坏，给诊断带来困难。,168,骨软骨瘤模型,169,骨软骨瘤,170,动脉瘤,171,骨纤维异常增殖症,172,骨巨细胞瘤,173,骨巨细胞瘤,174,骨肉瘤,175,骨肉瘤,176,软骨肉瘤,177,骨囊肿,178,囊肿,179,膝关节其他病变,滑膜病变：滑膜炎、绒结、滑膜软骨瘤病 滑膜皱襞综合症 髌骨软化症 滑囊炎 腘窝囊肿、滑膜囊肿、腱鞘囊肿,180,滑膜,

29、正常情况下不易发现，有时T2W像呈薄层高信号。 滑膜增生或结节样增生，T2W或增强MRI可见增厚或呈绒毛结节样。,181,滑膜和滑囊,关节囊内衬滑膜，并被分为几个相交通的滑囊。 向前：附于髌骨关节缘，并自内外两侧延伸一周后于支持带融合。 向下：自髌骨下缘向后下延伸，与宾韧带之间为髌下脂肪垫，髌骨下缘有一中央皱襞即髌下滑膜皱襞。伸入股骨切迹内。 两侧沿关节囊内侧（股骨内、外侧髁）向下附着于胫骨髁的关节缘。 向后:股骨髁间窝处附着于后交叉韧带股骨附着处的前面和侧面。胫骨髁间区附着于前交叉韧带胫骨附着处的前面和侧面。所以除交叉韧带的后面，其余均被滑膜覆盖。后外侧滑膜与关节囊间被腘肌腱相隔。,182,

30、关节囊及其周围韧带在支持结构中的重要性,前方：主要有股四头肌及其肌腱、髌骨、髌韧带及支持带加固。 外侧：支持结构主要为外侧副韧带，与关节囊间留有间隙。后外侧支持结构为一约束带，防止胫骨内翻成角或外旋。其主要结构为腓肠豆腓韧带、弓状韧带和腘肌及其肌腱，其次为冠状韧带和外侧副韧带。,183,内侧：由内侧副韧带支持，与关节囊紧密结合，内侧半月板附着于关节囊。 后内侧：支持结构分为三层:第一层即表浅层由缝匠肌和股内侧肌筋膜延伸而成；第二层即中间层由内侧副韧带（MCL）和后斜韧带组成；第三层即深层为关节囊。MCL起自股骨内侧髁，向下附着于胫骨关节面下方5-7cm处，深达股薄肌、半腱肌。后斜韧带位于MCL

31、后方，起自内收肌结节延伸至半月板内后侧,184,滑囊,185,滑膜,186,滑膜,187,滑膜增生,188,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,是一种滑膜增殖异常的疾病。 通常发生在20-40岁的成人中。 最常见于膝关节，随后是髋关节、肘关节和踝关节。 通常为单关节发病，偶有多关节发病的报道。 以男性多发。约有50的病例有外伤病史。,189,病理,大体中，灰色或黄色的软组织肿块。 镜下，低倍镜下见绒毛样和结节样的形态。高倍镜下为显著的基质细胞增生，并伴有纤维母细胞、多核巨细胞、黄色瘤细胞、淋巴细胞和不同程度的含铁血黄素沉着。 多个同义词：巨细胞瘤（giant cell tumor）、纤维瘤(fibrom

32、a)、纤维黄色瘤(fibroxanthoma)、腱鞘黄色瘤（xanthoma of the tendon sheath）。,190,别称,滑膜内皮瘤（synovial endothelioma ）,滑膜黄色瘤（synovial xanthoma）,黄色瘤样巨细胞瘤（xanthomatous giant cell tumor）,纤维血黄素肉瘤（fibrohemosideric sarcoma）,慢性出血性绒毛样滑膜炎（chronic hemorrhagic villous synovitis）,滑膜纤维黄色瘤（fibrous xanthoma of the synovial membrane）。

33、 1941年，Jaffe等提出了色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis）、色素沉着绒毛结节性滑囊炎（pigmented villonodular bursitis）和色素沉着绒毛结节性腱鞘炎（pigmented villonodular tenosynovitis）来描述滑膜、滑囊和腱鞘中以纤维基质，含铁血黄素沉着，纤维组织细胞增生和巨细胞形成为特征的病理改变。,191,X线表现,软组织肿胀或关节积液，但关节间正常、无骨质疏松，可有或无骨质的侵蚀和囊变。 骨质的侵蚀和软骨下骨的囊变有时可以很严重，尤其是在关节结构很紧凑的关节，如髋关节、踝关节

34、、肘关节和腕关节。 X线表现可以很轻微、缺乏特异性，表现为关节积液,192,CT表现,软组织肿胀或关节积液. 滑膜增厚，软组织肿块形成. 骨质的侵蚀和软骨下骨的囊变. 由于含铁血黄素的沉积，CT上可为高密度的肿块，但是这种密度改变缺乏特异性. CT增强扫描的意义不大。.,193,MR表现,MRI上，由于含铁血黄素的顺磁性作用，在SE序列的T1WI和T2WI中都表现为低信号，在GRE序列中信号将更低。T2WI中也可出现高信号，但代表着关节积液。部分病变形成的软组织肿块，由于高度的纤维化，MRI表现类似与软组织，T1上呈中等信号，在T2上呈高信号。此种情况需和滑膜源性肿瘤以及其他软组织肿瘤鉴别。肿

35、瘤性病变通常无滑膜组织的增厚,194,195,196,197,198,各序列均为低信号,199,部分层面高信号,200,局限性,中等信号,201,202,滑膜软骨瘤病,又称滑膜骨软骨瘤病或滑膜软骨化生 特征为关节、粘液囊或腱鞘滑膜多发软骨结节化生性增生。 多为单关节发病，男性多见 好发年龄30-60岁 膝关节为最好发部位，其次为髋、肩与肘关节。 临床表现：关节疼痛、肿胀、压痛、活动受限与软组织肿块,203,病理,大体中，滑膜内有许多绒毛或结节。这种软骨结节大小有一定自限性，最大直径为23厘米 有一个细蒂和滑膜相连，并且其软骨化生的血供也来自于这一细蒂。 在光镜下，软骨结节大多为透明软骨，少部分

36、为粘液样，常见有软骨基质的钙化、骨化，在骨化中可以出现脂性的髓腔。 滑膜软骨瘤病极少部分可变为恶性，成为滑膜软骨肉瘤。,204,X、CT线表现,诊断标准是：关节内有四个以上的游离体，且其形态较为一致。 多发的关节内高密度影。病灶大小可以为几毫米至几厘米，伴有不同的程度的钙化、骨化。 典型的表现为小的眼睛状或内有透亮线的多层状钙化影。 无钙化的病灶在关节造影中显示最为清晰。 在后期，关节内可以见许多的游离体并常继发骨关节炎，这时可以出现关节间隙狭窄、骨质硬化和骨赘形成。,205,MRI表现,滑膜增厚 关节积液 关节及关节周围游离体，在T1WI、T2WI上常显示为低信号结节，尤其在T2WI上与滑膜内高信号液体形成对照更易于显示。 软组织肿大增生 对游离体的钙化、骨化不及X线及CT敏感。,206,207,208,209,210,211,膝关节滑膜皱襞,滑膜皱襞和膝关节正常结构也可以形成关节的症状。 MR平扫和或MR关节造影可以显示滑膜皱襞或其他结构，可以帮助确定膝