慢性病管理1.ppt

1、慢性病规范化管理，探讨重点，1 .管理层次如何实施慢性病规范化管理？ 2.4种慢性病患者规范化管理的具体内容是？ 慢镜头的基本情况和相关数据，宏命令国际国内慢镜头防治最新进展官方公布了中国慢镜头发展趋势最新数据政府慢镜头政策，嗯！ 咦！慢性疾病的基本情况及相关资料，微观辖区内与慢性疾病相关的主要危险因素是辖区内慢性病的发病情况？ 管理营销对象率吗？ 规范管理率？ 慢性病主要指标的康特罗尔情况如何？ 咦！ 咦！ 我国慢性病的流行趋势是，每年在我国约有600700万人死于慢性病，其中心脑血管残疾人约200万人的慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上，慢性病已消耗医疗资源的“布拉克厅”心脑血管障碍每年

2、花费3000亿元(直接间接)，与我国4种慢性病相关的数据和2002年中国居民营养与健康调查显示，(成人)高血压感染率18.8糖尿病感染率2.6血脂异常感染率18.6肥胖率22.8中国参加全球莫妮卡方案的10年研究数据显示，冠心病的发病率为60/10万脑血管意外的发病率为250/10万(世界第二)， 北京牌如何？2002年北京牌市居民营养与健康调查显示，全国高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常的感染率在高水平的15岁以上居民的高血压感染率为25.0%，高血压人数超过300万的15岁以上居民的糖尿病感染率为7.7%， 糖尿病人数超过93万人的脑血管疾病死亡率从第三位跃升到第一位的北京牌，每20分钟就有一

3、人死于心血管病，各大医院的心内科门诊冠心病就诊者占50%以上。 我们的预防水平，以高血压为例，最近发表的数据显示，美国中国北京牌知晓率为70% 30.2% 42.4%治疗率为60% 24.7% 35.6%康特罗尔率为30% 6.1% 7.6%， 选择重点管理病种原则高危害原则高医疗费原则早期干预有效的原则干预方法简便容易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则，确定了目前重点管理病种，提高高血压控制血压、血脂、糖尿病控制血糖、血脂、脑血管意外控制病情的持续发展，恶化冠心病和并发症的发生， 抓住管理层次思维五个环节六注意二十四字修订的制定、指标理解、标准把握过程的实施、效果评价要求事实上一盏茶

4、的沟通加强训练重视过程补充客观公正，如何管理？ 什么？ 什么？ 4种常见慢性病的管理流程筛选人群分类日常管理随访效果评价健康管理工作团队的合理分工分类管理保险医师社区护士重点人群管理全科医师重点患者管理、慢性病的社区管理、规范管理记忆流程规范性不同的人群分类指导工作团队配合着寻找病原危险因素的连续干预有效、高血压的规范管理、1 .管理前诊断性评价等级、确定管理等级2 .个人干预修订版的制定和实施3 .随访4 .定期管理效能评价、高血压的管理等级、项目一般管理中等管理强化管理范围正常高值及低危险患者中危险患者高风险及如果立即开始140/90mmHg，则140/90mmHg立即开始，作为主要的治疗

5、手段，测量Bp，每周鼓励患者每次就诊的家庭自我诊断血压，每周鼓励患者每周测量血压，记录血压测量23次， 血脂测定一年一次至少一年一次空腹血糖测定一年一次至少半年一次记录尿常规检查至少一年一次至少半年一次肾功能检查至少一年一次至少一年一次至少一年一次超声心动图至少一年一次至少1年1次至少1年1次转诊被诊断为发病初专科，根据需要，有高血压诊断性评价内容，1 .高血压的病因2 .血压的级别3 .危险度级别4 .管理强度的确定，案例1，某男性，48岁，单位常规体检发现血压150/100 mmHg，轻度眼既没有家族史，也没有抽烟史，也没有饮食规律。 查体：身高172 cm，体重86 kg，心、肺检查未见

6、异常心电图未见异常，未作其他检查。 病例2，某男性，37岁，其父亲因病入院治疗，每天夜晚工作后护理，近一周头晕头疼就诊。 父亲患高血压已经20年的本主儿吸烟15年，晚上经常去宴会。 查体：身高174厘米，体重85公斤； 血压140/96 mmHg，心脏、肺检查未见异常心电图未见异常，未进行其他检查和治疗。 病例3，张某，48岁近1年多次用头疼测血压，常以150/90mmHg，间歇性服用降压药治疗。 最近1个月多次测血压160/95mmHg，上月血糖140mg/dl，经医院复查诊断为糖尿病。案例综合评价，案例1高血压？ 班级？ 危险吗管理案例2高血压？ 班级？ 危险吗管理案例3高血压？ 班级？

7、危险吗？管理、干预修订原则、个体化原则药物与非药物结合原则、患者实际与个人意愿结合原则初始干预目标的设定近期容易达成原则(具体、实际、数量少)、访问(建议使用高血压跟踪表)、跟踪的目的是？ 跟进的内容是什么？ 跟进的频率是多少？ 跟进的方法是什么？ 定期管理评估，小组患病总数是多少？ (原注册患病数本年度新注册患者数)高血压管理的展望率是？ 登记管理人数/(15岁以上居民人数25) 100规范管理人数(一般管理、中等管理、强化管理)管理效能？ Bp控制状况(优良数，还数，不良数)是否管理访问？ (转移、死亡及其他)个人血压控特罗尔情况如何？ 危险因素的干预效果如何？ 靶器官是否有损害或恶化？

8、糖尿病规范管理，1 .管理前诊断性评价层次分类2 .制定和实施个人干预修订计划3 .跟进4 .定期管理效能评价、糖尿病患者如何阶层化？ 患者目前的血糖控制特罗尔状况1 .糖尿病前期2 .血糖控制特罗尔良好3 .血糖控制特罗尔不良，根据糖尿病的控制特罗尔评价标准分为糖尿病前期葡萄糖耐量下降(IGT) OGTT :空腹血糖7.0 mmol/L 2小时血糖7.8 mmol/L，但11.1 mmol/L空腹血糖缺陷(IFG) OGTT :空腹血糖l血糖控制特罗尔良好年间4分之3以上的时间血糖控制特罗尔为“理想”和“一般(良好)”水平血糖控制特罗尔不良年间血糖控制特罗尔为“理想”和“一般”水平的时间在4

9、分之3以下，糖尿病患者的管理强度和随访， 糖尿病前期血糖控制特罗尔良好血糖控制特罗尔不良强化管理的不同情况随访项目2 .建议患者定期检测血糖，自行检测尿糖3 .参与可控危险因素4 .糖尿病临床症状出现者或尿糖、血糖、血脂异常随时进行进一步诊断。 糖尿病随访和管理，血糖特罗尔良好(随访频率： 1次/3个月)1.血糖监测2 .了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况3 .提出运动和合理营养建议4 .对患者每3-6个月检查一次糖化血红蛋白(HbA1C )， 建议每年行眼底和微量白蛋白尿检查5 .指导患者掌握足部自我护理方法6 .伴有高血压、高脂血症等其他病症时，应云同步监测血压和血脂情况。 糖尿病

10、随访和指导，血糖特罗尔不良(随访频率： 1次/1个月)1.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案2 .血糖监测每3.3个月检查一次糖化血红蛋白(HbA1C )， 1年1次眼底和微量白蛋白尿检查4 .提出运动和合理营养建议5 .指导患者掌握足部护理方法6 .建议患者在伴有高血压、高脂血症等其他病症的情况下，云同步监测血压和血脂状况。 病例1，男，56岁，母亲有糖尿病史。 本主儿没有“三多一少”的症状，体型肥胖。 查体：身高170cm体重78kg，空腹血糖6.4mmol/L，服用OGTT糖后复查血糖10.1 mmol/L。 来积极地询问预防糖尿病的

11、方法。案例1评价和指导血糖水平危险因素层次管理强度mmol/空腹血糖变化为6.07毫摩尔/升，血压为125. 维持在85 130/85mmHg，这次重新研究了TC4.5 mmol/L LDL-C2.8mmol/L .案例2的评价和指导。 血糖水平血脂风险因素分层管理强度mmol/lmmhgmmol/l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _不爱运动. BMI=23， 牛伊斯特周围92cm 2型糖尿病15年. 1年来空腹血糖波动7.27.5mmol/L，血压正常，一直服用糖适应治疗. 1周前查糖化血红蛋白为9.4%。 今天突然地左眼视力消失，右眼视力模糊，来看忙不迭。 案例3的评价和指导、血糖水

12、平、糖化血红蛋白、血压危险因素、层次管理强度mmol/L mmHg 7.27.5 9.4正常个体干扰作用指导随访期间、定期管理评价集团患病总人数元登记患病人数本年度新登记患者数糖尿病管理展望率：登记管理患者数/15岁以上居民人数7.7 100规范管理人数(通常管理、强化管理)血糖控制特罗尔率(血糖控制特罗尔理想数良好数) /规范管理数100管理失访(转移、死亡、其他)，定期管理评价好还是不好？危险因素的干预效果如何？ (年度个人评价的重点)体重？ 吃饭的习惯？ 运动效果？ 抽烟喝酒？ 眼、肾、神经及足部损害是否出现或恶化，冠心病的规范化管理，1 .人群分类2 .对急性冠脉综合征患者进行正确转诊

13、3 .对确诊的冠心病患者分为4类进行相应的随访管理4 .定期管理评价， 冠心病的社区规范管理，人群分类无胸痛心电图无异常诊断为冠心病可疑冠心病，根据登记的冠心病患者分类管理患者的临床诊断和目前情况对随访和管理内容进行分类， 慢性稳定性狭心症组表1经皮冠状动脉重建术后组表2冠状动脉旁路术后组表3冠心病合并慢性心力衰竭组表4注：患者疑似发生急性冠脉综合征，参照可疑急性冠脉综合征诊治流程及时复诊。冠心病管理效能评估，年内发生冠心病的事件数冠心病事件率100%年初登记的冠心病人冠心病事件是指发生“急性冠脉综合征”、“经皮冠脉重建术”、“冠脉搭桥术”和“冠心病突然地死”。、脑血管意外规范化管理、1 .人

14、群分类2 .对高危人群进行相应管理3 .对脑血管意外患者进行认知功能评价，肢体有麻痹症的肢体不自由评价康复4 .定期管理评价、脑血管意外社区规范管理、人群分类一般人群脑血管意外高危人群对早期脑血管意外症状脑卒中患者， 对脑血管意外高危人群、高血压、高脂血症、糖尿病冠心病脑动脉硬化颈动脉狭窄、脑血管意外患者分级管理、人群管理强度和内容一般人群一般管理(以群体教育为主)高风险群体强化管理(内容同相关疾病)脑血管意外患者定期进行认知功能故障评定(MMSE )， 定期进行肢体残疾评定(Brunnstrom阶段评定)，进行康复(PT OT等)预防复发症状恶化，及时复诊，评价脑血管意外管理效能，脑血管意外事件发生人数脑血管意外事件率=100%登记管理人