小细胞肺癌的综合治疗

1、中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院放疗科陈东富小细胞未分化肺癌的综合治疗随着病理学的发展，其发病率呈上升趋势。它是最恶性的肺癌类型，在早期易发生广泛的全身转移，因此被认为是一种全身性疾病。小细胞肺癌的特点1 .发病年龄约40岁，最年轻年龄为16岁；2具有特异性的生物学行为，如恶性度高、生长快、倍增时间短、分裂指数高和早期远处转移；3具有神经内分泌功能，并能合成和分泌多种激素、生物活性肽、蛋白质和酶，如促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、促甲状腺激素、神经元特异性烯醇化酶等。4、在胸部平片或CT平片上，肺门和纵隔淋巴结转移往往是主要表现，原发病灶可小甚至难以发现，有些患者治疗后才出现原发病灶；由于具有

2、神经内分泌功能，常伴有肺癌的肺外表现，如库欣综合征和低钠血症；自然存活时间短，单一治疗效果差；临床上常采用综合治疗。化疗和放疗敏感，预后优于非小细胞肺癌。病理性癌细胞小、圆或椭圆形，类似淋巴细胞，分裂像多，人工压迫明显。可分为三个亚型：1燕麦细胞型(淋巴细胞样)占15%，2中间细胞型(梭形细胞和多边形细胞占70%，3混合细胞型占15%，转移途径1直接扩散，占10-15%；2淋巴转移：85%；血液转移：75-80%，心脏转移15-35%(心包心肌)，心包转移多于心肌转移，大多数患者同时有两种转移，低分化肿瘤转移率高于高分化肿瘤，肾上腺转移占35-40%。根据1973年的国际分期标准，临床分期是有

3、限的：肿瘤局限于胸部一侧，在同一门、纵隔和锁骨上有无转移，伴有少量胸腔积液和轻度上腔静脉压迫征。2.扩展期：所有超过限定期的患者均包括在扩展期内，并有中度或大量胸腔积液、中度或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔和对侧锁骨上淋巴结转移。在1989年修订草案(分期)中，对侧纵膈腔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹被纳入限定期。1993年，我院修订草案ED1 -对侧纵隔、对侧骨上淋巴结转移ED2 -少量胸腔积液ED3 -轻度上腔静脉压迫征ED4 -膈肌麻痹ED5 -声带麻痹，1989年，TNM分期草案I-IIIA期为局限期，IIIB-IV期为广泛期，肺癌肺外表现：1一般情况：

4、食欲不振、体重减轻、发热、免疫功能下降；内分泌：异位甲状旁腺激素分泌-高钙血症(更常见于上皮细胞癌)，异位促肾上腺皮质激素分泌-库欣综合征(更常见于小细胞肺癌)，抗利尿激素分泌-低钠血症(更常见于小细胞癌)。3骨骼系统：杵状指，肥大性骨关节病，4神经肌肉：伊顿-兰伯特周围神经炎，多发性肌炎，亚急性肌肉萎缩。血液系统：贫血和粒细胞减少症。凝血系统：血栓性脉管炎、静脉血栓形成、非细菌性心内膜炎、弥散性血管内凝血等。皮肤：皮肌炎和硬皮病。肾脏：肾病综合征，肾小球肾炎。神经元特异性烯醇化酶在小细胞肺癌中的诊断意义神经元特异性烯醇化酶是一种有价值的分子生物标志物，可作为儿童肺癌和神经母细胞瘤的肿瘤标志物

5、。其意义：1 .小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴别诊断；2.监测病情、治疗反应和复发情况。正常人血清神经元特异性烯醇化酶水平为5-15纳克/毫升，小细胞肺癌明显升高至25纳克/毫升。非小细胞肺癌的阳性率可高达90%，但只有12%。肿瘤细胞倍增时间：小细胞肺癌33天，腺癌183天，鳞癌100天，大细细胞癌93天，骨转移：骨穿透，X线和ECT阳性率：鳞癌3.6%，大细胞癌12.5%，腺癌18.5%，小细胞癌46%(我院报告32%)，骨髓阳性，X线证实骨转移仅占骨髓阳性患者的16%，ECT证实骨转移占骨髓阴性患者的69.2%，X线证实治疗前常规检查血常规、肝肾功能、胸片或CT腹部b超脑CT骨ECT骨透支

6、气管镜检查、治疗方法外科化疗和放疗治疗原则：1限定期：争取手术、术后辅助化疗和放疗，或先化疗后放疗。2.延长期：适当的全身化疗和姑息性放疗。限定期-手术-化疗，限定期放疗-放化疗或放化疗-化疗-化疗-化疗-化疗方案：COME，COMC，COMVP，CE-CAP，5年生存率基于手术的综合治疗结果% I 62 50 II 37 42.9 III 35 16.7医院。以手术为主的综合治疗组的生存率为1年% 3年% 5年% R049/5392.424/4158.514/3243.8 r1.27/1163.61/616.70/60，总计56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8，胸

7、部放疗与单纯化疗的比较单纯化疗组的2年生存率为28-38局部复发率为28-36%，64-82%。1992年，两个荟萃分析化疗和放疗均有明显改善，皮农报告了13个随机研究组2140例患者的3年生存率，其中放化疗组为14.3%，单纯化疗组为8.9%，P=0.001。放射治疗1、放射部位2、辐射场设计3、放射剂量4、放化疗的顺序和时间5、脑预防性放射6、放射性肺炎。当原发病灶、同侧肺门、双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结转移在放疗部位时，应在锁骨上进行预防性放疗，DT 40G放射野设计化疗前肿瘤体积的小野放射化疗后肿瘤体积的放射野大小和局部复发病例数(PR和SD)，局部复发率93.32%，小野的98.

8、28%，放射剂量，放射治疗剂量和局部复发放射治疗剂量(GY)，局部复发率(%)35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13， 总放疗和局部控制率分别为400-31 4055-77 4558-75 6053-96 45 58 50 75 60 62，不同放疗剂量疗效比较：Coy，我院中位生存期分别为25Gy 37.5Gy 60Gy和60Gy。 肺部复发率为53%，46%，12%，纵隔复发率为27%，17%，3%，野内复发率为65%，60%，18%，放疗剂量与失败剂量的关系：局部复发%远处转移%局部远处%原发灶50Gy纵隔30Gy 15/9615.657

9、/9659.414/9614.5原发灶60Gy纵隔60Gy 10/9011 64/9071/5目前认为小细胞肺癌的适宜放疗剂量为54-56Gy/5-6w，两组近期疗效比较(%)各组病例数CR PR SD Pro放疗前组228 31.6 44.3 10.5 5.7放化疗组214 25.7 54.7 11.2 3.7两组生存率和中位生存期比较：组生存率(%)，中位生存期，1年，3年和5年(月17.1，15.6，放化疗组，65.1，18.3，17.6，12.0，两组失败原因比较(%)本组局部复发和远处转移病例数228，28.5，51.3，6.1，214，26.6，49.5，8.4，与常规放疗相比，作

10、者的N0。 5年生存率%中位生存期AHF-RT AHF-RT Turrisi 23 36 25 1987胸腔内复发率% Turrisi 419 26 16 36 52 1999。化疗和放疗的序贯方法具有减少同时治疗引起的严重毒性的优点，但缺点是治疗强度降低，肿瘤复发的可能性增加。交替法的特点是充分发挥同时性和顺序性的优势，减少因化疗和放疗间隔时间短而产生的毒性反应，为微转移提供早期化疗。同步法可以缩短整个治疗时间，在短时间内得到更强的治疗，并为微小转移瘤提供早期治疗，但其主要不足是毒性反应大。Perr 426的5年生存率为3%，7%后为13%，17.1%后为17.6%。结果：早期放疗组的无病生

11、存率和总生存率优于晚期放疗组，p 0.05。结论1 Walter和Hiroko认为基于CE或PE方案的同步放化疗是目前局限型小细胞肺癌的标准治疗方法。2 Turrisi认为EP方形癌化疗和加速超分割放射治疗应是局限型小细胞肺癌的常规治疗方法。首次诊断时预防性脑照射(PCI)的脑转移发生率为10-14%，死亡时为33-42%，尸检发现50-80%存活2年。不提倡预防性脑照射的原因可以降低脑转移率，但不能提高生存率。2.预防性脑照射后仍可能发生脑转移。3.大脑可以防止辐射后对中枢神经系统的损害。存活时间2年以上，神经损伤可达45-63%。4.脑转移后，缓解率高。1999年鸽子荟萃分析显示，预防组9

12、87例3年生存率为20.7%，P=0.05，非预防组为15.3预防剂量为24-36GY/3周，在X刀手术中，脑转移瘤的中位生存期未进行激素放疗和化疗。我院5年生存率1月为8.6% (7/81)，2月为激素治疗，3-6月为放射治疗。在确定最佳治疗方案时，应考虑以下因素：1 .系统性转移；2.诊断时的神经系统状态；3.脑转移的部位和数量；RTOG研究表明，全脑放疗剂量为20-50Gy/1-全脑放疗在单次转移手术中伴有多处转移，VP-16大剂量治疗对脑转移有效，10/22例，治疗前景1紫杉醇VP16铂有望提高CR率和长期生存率2 3D放疗增加局部剂量和提高局部控制率3全脑放疗X刀或全脑放疗化疗、放射性肺炎。放射性肺炎的影响因素有放射面积、剂量、分割、肺功能、化疗药物和呼吸道感染。罗奇报告说，仅由常规放射治疗引起的放射性肺炎就占2-3级的10%和4-5级的1-3%。化疗加放疗的发生率明显增加，1、2、3、5级分别为58%(52/89)、38.2%、5.6%、9%和5.6%。放射性肺炎急性期发生在放疗期间或放疗后2个月内，主要表现为血管壁增厚、内皮细胞水肿、单核细胞浸润、烧灼感、咳嗽和白色泡沫；亚急性期发生在放疗后2-6个月内，肺泡壁有单核细胞和成纤维细胞浸润，以干咳为主要原因，气短加重。慢性肺泡纤维化、毛细血管硬化