以问题为目标的健康照顾_zj (1).ppt

1、第三章 以问题为目标的健康照顾,全科医生核心胜任力模型,根据社区疾病的患病率 和发病率做出具体决策; (2) 同时管理患者个体的急、 慢性健康问题。,www.kollegium.ch/medical/cm/wonca_tree_dfe_def_highQ.pdf,第一节 概述,如何理解“以问题为导向的健康照顾”？,对病人的健康照顾应以问题为目标 对社区人群的健康照顾亦应以问题为目标 临床问题不仅仅指疾病，更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。,5,6,The Ecology of Medical Care

2、 Revisited Larry A. Green, et al. N Engl J Med 2001; 344:2021-2025,7,社区常见健康问题的临床特点,（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） （二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生

3、后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生,明确临床处理目标 全科医生应根据疾患的性质，明确处理目标。基本的治疗目标有： （1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关怀照顾,治疗的最终目标可包括以下六个方面： 1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。 2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。 3、限制结构或功能创伤的继续发展。 4、预防并发症的发生：如无症状的高

4、血压病人服用利尿剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。 5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。,案例1,56岁，中年女性。 高血压史3年？ 胸痛3天-？ ECG？ ？,人 社 心 类 会 理 学 学 学,解 微 生 生 剖 生 理 物 学 物 学 学 学 学,病人背景,生物医学模式 (疾病为中心),生物心理社会医学模式 (以人为中心),生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,系 器 组 细 分 统 管 织 胞 子,疾病定位,生 环 社 国 社 文 家

5、 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历,个 人,健康问题是可控的,人类死因： 生活方式与行为因素45-50% 环境因素20-25% 生物学因素20-25% 保健服务因素10% 健康公式（WHO，2002） 遗传+社会因素+医疗+气候+生活方式 15% + 10% + 8% + 7% + 60%,案例1,56岁，中年女性。 高血压史3年？ 胸痛3天-？ ECG？ ？,案例二 一位48岁的男性病人，企业经营者,近1月来反复感头晕、头疼、急躁易怒、有时失眠。去年体检发现超重、高血压，偶尔服用降压药。吸烟每天两包。患者自觉降压药不能改善其头

6、疼、头昏等诸多不适。,第三节 临床诊断思维,全科医生工作条件特点,社区/家庭环境 缺乏先进仪器、设备 缺乏上级医生技术指导 与患者密切接触 更要依靠临床思维 思维决定医生水平,临床思维是诊断的灵魂,临床医生的“弱项”：靠临床思维来诊病的能力不够强。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070%的病例可靠它得出正确诊断。,临床思维是诊断的灵魂,如果医生不真正了解某种仪器的原理，不结合临床实际情况来分析其意义和价值。反而因为有了各种先进仪器而不再重视收集病史

7、，不再认真查体，并根据这些第一手资料认真分析思考，做出自己的判断。甚至对先进仪器盲目信任，而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可能抵消了先进仪器可能带来的优势。,国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为2

8、4%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161),系统性思维体现了全人照顾的要求,全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求: 照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服

9、务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。,以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示,诊断 假设 就诊 原因,现存问题的特性,问题对病人的影响,其看法、担心和期望,生物层面 心理层面 社会层面,健康问题,病人主诉、症状（主观体验） 体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） 疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效

10、评价） 心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规 总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。,以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的

11、），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。,全科医学的基本思路,常见病多于少见病及罕见病； 健康问题多于疾病； 研究整体重于研究细胞 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模

12、糊的体征十分重要。,全科医疗基本的诊断大纲：,1. 细心倾听病人陈述症状。 2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。 3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订

13、出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,澳大利亚五步诊断法,1.什么是最可能的诊断？ What is the probability diagnosis? 2.哪些是不能漏诊的重要疾病？ What serious disorders must not be missed? 3.哪些是经常被漏诊的疾病？ What conditions are often missed (thepitfalls，盲点)? 4.这位病人

14、是否患有能伪装其他病情的疾病？ Could this patient have one of the masquerades in medical practice?（masquerades，伪装，故意的或非故意的） 5.该病人就诊是否还有另外一层原因？ 见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007,举例：打嗝症状鉴别诊断,（1）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激 （2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭,

15、（3） 易漏诊的疾病： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常 （4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素,5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断

16、，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。 8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,全科医生案例,有个夏天晚上，一位老护士给我打电话，说她的儿子胸闷憋气，心跳慢，去医院做了心电图，有T波改变，给用了消心痛不见好转，怎么办？我对她说：您给他喝点盐汤吧。后来她对我说：“真神，喝完盐汤不到半小时就好啦。复查心电图也全正常了。” 是巧合吗？不是，因为我知道她的儿子30多岁，偏胖，平时吃得很淡，这几天因他父亲生病住院，平时没病的小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。,临床诊断的模型 模型辨认 穷尽推理（归纳法） 假说

17、演绎法,确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示,假设-演绎 诊断程序图,修订,提出问题/可能的疾病诊断列表（假设）,病人的主诉,医生所掌握的医学信息与经验,通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证,解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表,使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据,不支持上述诊断假设,形成诊断,决定处理方案,

18、治疗结果满意,治疗结果不理想,不支持,没有进展,鉴别诊断,诊断假设,基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行疾病的鉴别诊断呢？ 借助35种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。,当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具-GS,美国HighWire Press 844种期刊中各种网络资源的比例，Google占了决定优势,英国医学杂志（BMJ）2006年12月报道：澳大利亚医生研究证实Google (GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断，准确率达58% 澳大利亚布里

19、斯班的亚历山大公主（Princess Alexandra）医院的 Hangwi Tang和他的同事从新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine），找出26件个案记录，从每件个案中挑选25个关键字（症状、体征、辅助检查结果等），输入Google ，检视前30项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在26种疾病的诊断中，有15个答案是正确的， Google网站提供的资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗的最新工具医生。,流行病学判断方法,当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发

20、，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。 如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率） 例：,（一）概率方法在临床诊疗中的应用,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。 流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（f