消化性溃疡诊治进展.ppt

1、消化性溃疡诊治进展飞儿2006年2月,提要 相关解剖生理知识 消化性溃疡的定义、特点及临床表现 消化性溃疡的病因及发病机制 消化性溃疡病病因研究及内科治疗进展 质子泵抑制剂在消化性溃疡中的应用和进展,一、相关解剖生理知识,胃 的 结 构,粘膜上皮层 粘膜层 固有层 粘膜肌层 粘膜下层 肌层 浆膜层,胃壁,糜烂:粘膜破损不穿过粘膜肌层,出血:粘膜下或粘膜内血液外渗而无粘膜上皮破坏,溃疡:粘膜缺损超过粘膜肌层,二、消化性溃疡的定义、特点及临床表现,1、消化性溃疡定义（peptic ulcer） 指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodena

2、l ulcer，DU）,溃疡大小,十二指肠溃疡的直径一般小于1cm； 胃溃疡的直径一般小于2.5cm； 巨大溃疡指大于2.5cm-4cm,消化性溃疡（peptic ulcer）的特点： 人类的常见病，呈世界性分布。 ？DU较GU多见，两者之比约为3:l。 DU好发于青壮年，GU多见于中老年。 DU和GU临床表现相似（见下），但前者的发病则以攻击因素的增强为主；后者的发病以保护因素减弱为主（见下）。,消化性溃疡的临床表现： 上腹部痛是主要症状；（疼痛部位）胃溃疡痛多在剑突下正中或偏左侧，十二指肠溃疡痛多在上腹正中或偏右侧。 长期慢性过程、反复发作：常为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样或胀痛，伴腹胀、嗳气

3、、反酸（疼痛性质） ； 发作呈周期性，发作期可长达数周或数月，一年四季均可复发，秋冬和冬春之交常发（影响因素）；, GU疼痛为餐后30min-1h出现，下餐前自行消失，夜间痛较少；（节律性） DU疼痛为餐后1-3h出现，进餐后缓解，约半数有夜间痛（50%） （节律性） ， 慢性穿孔：疼痛加剧、部位固定，放射 至背部，不被抗酸药缓解。 急性穿孔：突发上腹剧痛迅速延及全腹。,三、消化性溃疡病因与发病机制,1、攻击因素与粘膜自身防御和修复的保护因素失去平衡；2、个体的神经和内分泌反应；3、遗传差异。消化性溃疡呈现一定的遗传倾向。,攻击（损伤）因素： 幽门螺杆菌(Hp) 胃酸和胃蛋白酶分泌 药物因素：

4、如非甾体抗炎药及激素 其他：吸烟、遗传、急性应激、胃动力学异常如胃、十二指肠运动异常 其它危险因素（如情绪因素,烟、酒的刺激）,保护（修复）因素 胃粘膜抵抗力-胃粘膜的屏障作用； 粘液屏障和粘膜屏障 粘膜丰富的血流供应，保持上皮细胞的完整； 前列腺素（PG）； 表皮生长因子（EGF）,Helicobacter pylori（Hp）-主要病因,Hp感染溃疡患者中Hp感染率高 约7090胃溃疡患者存在Hp感染；约90%十二指肠溃疡患者在Hp感染根除Hp消化性溃疡发病率降低，愈合加速，并发病减少Hp 感染部位与其引起的胃炎和PU的分布一致Hp感染使蒙古沙鼠发生胃溃疡和胃癌, Hp的毒力因子 胃肠黏膜

5、定植因子和诱发组织损害因子 毒力因子及其诱导的黏膜炎症反应，黏膜 屏障损害 Hp感染可致高促胃液素血症，导致胃酸高 水平分泌。, Hp感染致消化溃疡机制假说 “漏物顶” 胃黏膜屏障（“物顶”）保护 下方的黏膜组织免受胃酸（“雨”）损伤。 “六因素综合作用” 胃酸和胃蛋白酶、 胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃 液素血症和碳酸氢盐分泌, 胃酸和胃蛋白酶分泌 消化性溃疡最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。 胃酸 激活胃蛋白酶原 黏膜损伤,（pH4，胃蛋白酶失活）,胃酸和胃蛋白酶分泌 DU: 胃酸分泌增多胃酸分泌.doc 胃酸分泌负反馈机制缺陷。 GU: 胃酸分泌多正常。,食 物,胃窦

6、部pH2.5 小肠释放 肠抑胃肽等,G细胞胃泌素,壁细胞胃酸分泌,药物因素-非甾体类抗炎药（NSAIDs）和激素 损伤胃十二指肠黏膜最显著。 主要抑制前列腺素合成，抑制其对黏膜 细胞的保护作用(两大类药物共同点)。 直接损伤。,胃、十二指肠动力学异常 部分GU胃排空延缓,胃液停留时间长,粘膜易受损伤。 部分DU胃排空加快,胃酸很快进入十二指肠,球部酸负荷增加而侵蚀粘膜。,其它因素 吸烟者溃疡病的发生率比不吸烟者高。 酒、咖啡、浓茶、可乐等饮食因素，应激以及情绪因素 失血、休克等 恐惧、焦虑、紧张（消化性溃疡好发于胃小弯与十二指肠球部，原因之一与该处为终末血管供应，侧支循环差有关）,四、消化性溃

7、疡病病因的研究进展及内科治疗进展,溃疡病根据病因将其分为：1、H.pylori(即Hp)相关性溃疡（H.pylori溃疡）2、非甾体抗炎药引起的溃疡（NSAIDs溃疡） 3、非H.pylori非NSAIDs溃疡,1-（1）、H.pylori相关性溃疡病因,H.pylori广泛存在于世界各地，但不同地区的H.pylori菌株具有不同的基因型，其毒力也不同。另外西方和东方的感染者发病情况也各不相同。同样是H.pylori感染，只有少数人感染后发生溃疡病，这与人的基因背景有关。这方面已有的研究还未能取得突破性的进展。,H.pylori引起胃溃疡或十二指肠溃疡的解释如下： H.pylori在胃内的分布

8、决定疾病的结局,胃溃疡的发病机制,胃酸不高的人，感染H.pylori后，细菌定植于全胃，发生全胃炎。胃溃疡是全胃炎。胃体黏膜的炎症使胃酸分泌减低，但其酸度仍可引起胃窦黏膜的损伤，特别是在胃体与胃窦的移行部，其pH最适合于H.pylori生长，定植的密度最高，炎症更严重，尤其是小弯侧，更容易发生溃疡。,十二指肠溃疡的发病机制 有高酸分泌倾向的人，胃体部的pH微环境不利于H.pylori生长，H.pylori主要定植于胃窦部。H.pylori感染后引起明显的胃窦炎，而胃体炎不明显。胃窦部的炎症破坏了酸反馈调节机制，D细胞数量减少，因而SS的分泌量也少，胃泌素释放增加，刺激壁细胞分泌胃酸，胃体受胃泌

9、素的营养作用引起ECL细胞和壁细胞增生，酸分泌更增加。十二指肠酸负荷的增加，引起球部胃上皮化生及H.pylori定植，发生溃疡。,两个概念,化生：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程称为化生。 增生：组织或器官内实质细胞数量增多，常导致组织或器官增大。,不发生溃疡的H.pylori相关性胃炎,H.pylori定植于全胃，胃窦黏膜发生炎症和萎缩，使G细胞的数量减少，胃泌素分泌减少。H.pylori所致的不同程度的胃体炎症和萎缩，使壁细胞受损，胃酸分泌减少，对胃泌素刺激的反应减低，表现为低胃酸的萎缩性胃炎。,1-（2）、H.pylori相关性溃疡的治疗,消化性溃疡治疗目的：

10、 消除病因， 缓解症状， 愈合溃疡； 防止复发防治并发症,一般治疗： 生活规律，定时进餐，劳逸结合。避免过度劳累和精神紧张。戒烟酒，忌辛辣、浓茶、咖啡等刺激性食品，吃易消化食物，停用或慎服NSAIDs。,根除Hp 可使大多数Hp相关性溃疡完全治疗。不论初发或复发、活动或静止、有无并发症均应进行。大多数抗菌药物在胃内低pH环境活性降低。一个值得关注的问题？进食状态下服用抗菌药物治疗Hp感染与空腹状态相比，究竟有什么益处还需进一步研究.,第六版内科学教材,根除幽门螺杆菌的三联疗法方案 PPI或胶体铋 抗菌药物 PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素0.5-1.0/d （如奥美拉唑40mg/d） 阿莫西

11、林2.0/d 铋剂 甲硝唑800mg/d (选一种) （ 选二种） 上述剂量分2次服用，疗程7天,目前推荐采用PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联疗法。,抗Hp治疗方案包括一线和二线治疗。 一线治疗为PPI或雷尼替丁、枸椽酸铋+克拉霉素或阿莫西林及甲硝唑或呋喃唑酮组成的三联方案； 二线治疗方案为PPI、铋剂+甲硝唑、四环素组成的四联方案； 各方案疗程不一，但一般不2周； 经典的四联补救方案2周给药仅能提高根除率至67%； 新的抗Hp药物利福布丁为基础的三联方案根除率则高达87%,PPI+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑）的方案根除率最高； 由于甲硝唑的耐药率高，也可用呋喃唑酮代替甲硝唑 但呋喃

12、唑酮可引起同围神经炎和溶血性贫血。 治疗失败后的再治疗比较困难，可换用另外两种抗生素，或采用PPI、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。,几个注意点,注意1：吸烟者发生消化性溃疡的危险性是不吸烟者的2倍，且吸烟量与溃疡发生率直接相关。但根除Hp后吸烟者不再是PU复发的危险因素。 注意2：为促使溃疡愈合，维持性抑酸治疗的疗程究竟应多长？,注意3：有研究发现：成功根除Hp后可能产生反流症状和（或）反流性食管炎，这究竟是一种新的疾病的出现还是早已潜伏存在病变的显露尚有争议 注意4： H.pylori根除与否的检测应于抗H.pylori治疗结束4周以后进行，若应用PPI进行抑酸治疗治疗，则应于PPI停用2

13、周后进行。,注意5:H.pylori与NSAIDs溃疡的关系,H.pylori与NSAIDs是两个各自独立的致溃疡因素，两者的相互作用影响一直有争论。现在争论已告一段落。现在的共识是两者有协同作用，有H.pylori感染的患者，在应用NSAIDs之前，应该根除H.pylori。 在临床上有H.pylori感染的患者在服用NSAIDs时出现溃疡，无法判定是H.pylori还是NSAIDs引起的。同样溃疡复发也是无法判定，应遵照H.pylori感染的溃疡病患者，无论溃疡活动期或静止阶段均应根除H.pylori的共识原则 溃疡出血多发生于H.pylori感染患者，根除H.pylori可减少出血的并发

14、症。,2-（1）、NSAIDs溃疡病因,1、 NSAID损伤胃十二指肠黏膜机制环氧化酶（COX）有COX-1和COX-2两种异构体。COX-1为结构酶，是人体正常成分，调控前列腺素（PG）的合成，且PG是黏膜的重要防御因子。COX-2为诱异导酶，存在于炎症部位，在外界因子的作用下（如IL-1）促使炎性介质释放，诱发炎症反应。NSAIDs同时抑制COX-1和COX-2。因为抑制了COX-1使正常的PG合成减少，易引起胃黏膜的损伤。选择性的COX-2抑制剂如塞布西来、罗非昔布可以只抑制COX-2而不抑制COX-1，不影响正常PG的合成，可以减少胃黏膜受损伤，又可抑制炎症疼痛的作用。H.pylori

15、阴性的溃疡大多为阿斯匹林或非阿斯匹林的非甾体抗炎药（NSAIDs）引起，称NSAIDs溃疡。NSAIDs可以引起溃疡已成定论。,不同NSAID对胃粘膜的损伤,布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利对胃粘膜的损伤较轻；阿斯匹林、吡罗昔康、酮洛芬对胃粘膜的损伤较强；而萘普生、吲哚美辛、舒林酸则介于两者之间。,机制*,对胃十二指肠黏膜的直接影响 大多数NSAID是弱有机酸，在酸性胃pH的环境下呈非离子状态，对自由透过胃上皮细胞膜弥散入胞浆内。 对前列腺素合成的影响 炎症反应 对细胞增生和凋亡的影响,2、NSAIDs溃疡临床特点 胃溃疡多于十二指肠溃疡，溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部

16、?，可有食管溃疡或复合溃疡，多为难治性，易发生并发症。常为无痛性，多以严重出血或穿孔首发（50%-80%）。 由于NSAID具有镇痛作用，故常为无痛性溃疡。,3、NSAIDs溃疡的高危因素 多种因素可增加NSAID溃疡及并发症发生的危险性,下列几项为应用NSAID的高危人群,临床上要予以重视有消化性溃疡病史者，无论此时是否正在服用NSAID； 老年人尤其是70岁以上者；大剂量NSAID 的应用，或联合使用两种NSAID ；包括NSAID 和小剂量阿司匹林联用；疗程过长；同时服用抗凝剂华法林；同时服用糖皮质激素；严重伴随病；高酸分泌；H.pylori感染,应注意的几点: 近年来小剂量的阿斯匹林常

17、用于预防血管病变，剂量虽小，但可以引起溃疡和出血。阿斯匹林发生溃疡和出血与使用的剂量和用药时间长短有关，阿斯匹林抑制COX-1的时间可延续很长。阿斯匹林抑制COX的持续时间：325mg为7-8天，80mg约为5天；有H.pylori感染时，持续的时间更长。阿斯匹林引起的溃疡出血，血小板抑制似为引致出血的重要原因，在发生出血时，应用PPI可使胃内pH大于6，对血小板凝聚和血浆凝结有利，同时，蛋白酶水解纤维凝块的作用处于不活动状态。而H2受体拮抗剂达不到pH大于6的水平。(英国消化内镜学会),2-（2）、 NSAIDs所致消化性溃疡的防治,重视高危因素 对NSAIDs的选择 应尽可能停用NSAID

18、s或减少NSAIDs剂量 NSAIDs引起的胃黏膜可被胃内升高的pH所抑制 用PPI治疗，胃或十二指肠溃疡的愈合可能不受或较少受到继续服用NSAIDs的影响，故当未能中止NSAIDs治疗时，应选用PPI进行治疗，高剂量H2受体拮抗剂一般为常规剂量的2倍。,诊断溃疡 建议停用NSAID或阿司匹林 停用NSAID 维持NSAID 任何抗溃疡药物 PPI 48周 （H2-RA或PPI） 内镜复查胃溃疡的 内镜复查胃溃疡的愈合情况 愈合情况 未愈合 愈合 如果溃疡愈合，可考虑 停用NSAID 维持治疗可考 应用高选择性COX-2抑制剂 虑COX-2抑制 剂的应用 说明：有关NSAID溃疡的治疗总结见图

19、，由于H.pylori在NSAID溃疡中的作用尚不确定，故图中未列入H.pylori 检测和根除。,3、非H.pylori非NSAIDs溃疡,病因和发病机制,此型溃疡罕见，可能与应激等因素有关。ICU的重症患者常合并应激性溃疡，是引起消化道出血的危险因素。应激性溃疡发生最基本条件和必要条件 情绪因素:,H.pylori和NSAID已被公认为PU两个主要病因，但并非所有溃疡均为H.pylori和NSAID所致。有证据表明，随着H.pylori感染率的下降，非H.pylori和NSAID相关溃疡的比例正逐渐增加。 由于目前检测H.pylori的许多方面敏感性均未达到100%，容易漏诊，而NSAID

20、或阿司匹林又是患者可随意获得的非处方药，患者常遗忘或隐瞒NSAID服用史，因此，对于这类溃疡的病因仍应首先考虑H.pylori和NSAID。 此外还应考虑一些少见的高酸分泌、高胃泌素分泌综合征以及克罗恩病、甲状旁腺功能亢进症等 胆汁反流也可能是非H.pylori和非NSAID溃疡的病因。,治疗,在非H.pylori和非NSAID溃疡中，对于Zollinger-Ellison综合征的治疗； 当难以找到溃疡的病因时的治疗; 在以胆汁反流为主要病因的患者的治疗。 卓-艾综合征：胃窦G细胞增生或分泌胃 泌素的肿瘤引起的高胃泌素血症伴大量 胃酸分泌，引起的多发性，难治性消化性溃疡。,五、质子泵抑制剂在消

21、化性溃疡中的应用和进展,1、质子泵的结构、功能和作用机制,结构 功能 作用机制,2、几种PPI介绍,奥美拉唑（OM） 由人体小肠吸收，95%与血浆蛋白结合，平均半衰期为60min； 人体研究，OM80%代谢产物由肾脏排出，20%由粪便排出，由尿内排出的原药小于1%； 其代谢产物排出受肾功能影响，但由于其代谢产物不具备OM的药理作用，所以肾功能不者不必减量； 肾透析液中不能测出OM，所以透析患者也不需加量； 不易透过血脑屏障，对中枢神经系统无影响； 首次服用F为35%，多次服用可提高F； OM剂型不可随意破坏，否则影响疗效，如胶囊在pH6时才溶解； 宜空腹服用，食物可明显影响吸收速度,兰索拉唑（

22、Lan）,人体研究，Lan的血液中半衰期为1.3-1.7h； 老年人半衰期为2h左右，严重肝病半衰期为7h； 约14%-23%药物以羟基化和非羟基化形式排出，尿中不能排出原型药物； 口服Lan后抑酸作用与剂量呈正相关，口服Lan30mg第一天的酸排量为50%； 胃蛋白酶原分泌也受抑制，但当剂量大于60mg/d，其抑酸作用不再加强。,泮托拉唑（Pan）,平均半衰期为1.3h； 药物的98%与血浆蛋白结合，主要在肝内代谢，代谢产物由肾排出，极少的原型药物由肾排出； 肾功能受损者老年人对药物代谢的影响不太明显； 严重肝病会影响本药代谢，由于Cmax仅增高50%左右，因此一般不需改变剂量。,埃索美拉唑

23、（Eso）OM是R型和S型两种光学异构体的混合物（1：1），而Eso 是单一的S型异构体。 S型异构体其F和血浓度较OM的R型为高，所以药效也高而持久； Eso全部由肝细胞色素P450酶代谢，由于S型在肝内的内生清除率较R型为低，所以其血浓度高而持久；本品口服吸收比较一致，个体差异较小，；肾功能不全与轻中度肝损害不需减量，严重肝损患者酌情减量；本品治疗酸相关性疾病疗效优于OM。,雷贝拉唑（Rab）,作用强，抑酸作用比OM强3倍； 作用快：因本药的解离系数最大；（Rab5.0 OM4.0 Lan3.8 Pan3.0）实验证明：应用PPI后几乎完全抑制H+-K+-ATP酶，所需时间Rab 5min; OM 30min Lan 30 min Pan45 min Rab的代谢以非肝细胞细胞色素P450酶代谢为主，因此药物间的相互作用影响极小； 个体差异小。,药代动力学比较 药代动力学呈线性 F 受抗酸药影响 受食物影响 个体差异 OM 否 渐增 不知 否 大 Lan 否 稳定 是 是 大 Pan 是 稳定 否 轻度 小,药物间相互作用 华法令 苯妥英钠 地高辛 安定 避孕药 茶碱 OM 血浓度 半衰期 F 半衰期 无