IgA肾病的诊断和个体化治疗.ppt

1、IgA肾病的诊断与个体化治疗,中国中医研究院广安门医院肾内科 占永立,主要内容,概述 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析,概述（1）-定义,IgA肾病是指肾活检免疫荧光检查肾小球系膜区有大量颗粒状IgA沉积为特征的原发性肾小球疾病。临床以反复发作的肉眼血尿、持续性镜下血尿，伴有或不伴有轻度蛋白尿为特征。,概述（2）-本病的基本特征,本病不仅是以单纯性血尿、蛋白尿为表现的以IgA-IgG于系膜区沉积、以肾小球系膜增生为表现的一种疾病，而是有多种临床综合征表现、病理变化也是多种多样的一组疾病。 本病不完全是一种良性肾上球疾病；其

2、中大约1/3的病人在发病10-20年之后进入终末期肾衰，是引起终末期肾衰的主要原因之一。,粘膜免疫及肾小球IgA的沉积很可能不是发病的主要环节，骨髓源性的IgA1，其空间结构及免疫源性的异常及系膜区的IgA1受体和后体后作用以及分子学遗传背景，已经成为研究本病的发病、进展的重点。 IgA肾病的发病中遗传因素起一定的作用。IgA肾病的发病有明显的种族差异，IgA肾病可呈家族聚集发病，其家族成员中存在IgA产生异常。 呈现了相当数量有关影响预后因素及治疗的循证医学研究资料。,概述（3）遗传性疾病分类,基因病：疾病涉及一对等位基因，呈明显孟德尔氏遗传方式。 单基因病 多基因病 染色体疾病 体细胞遗传

3、病,概述（4）-遗传疾病的特征,单基因病 常染色体显性遗传：致病基因位于常染色体，在杂合状态即表现出症状或疾病并连续传递。杂合子可有不同的表现，如完全显性、半显性、共显必、延迟显性等。 常染色体隐性遗传：致病基因位于常染色体，杂合状态不表现出症状或疾病，纯合状态才发病，疾病无连续传递现象。 X连锁显性遗传：致病基因位于X染色体，杂合状态下表现 出症状或疾病，家系中女性患者居多，男性患者的女儿全发病，儿子全正常，有连续传递现象。,X连锁隐性遗传：致病基因位于X染色体，女性杂合状态才发病。家系中男患者远多于女性，直系血缘中有隔代遗传现象。 Y连锁遗传：致病基因位于Y染色体，只有男性发病。 多基因病

4、 多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂，常不符合孟德尔遗传方式，有两种情况（1）一对主效基因及其他基因与环境因子共司作用；（2）多对微效基因共同参与环境因子共同作用。,染色体疾病 生殖细胞或受精卵早期发育过程中，整染色体或染色体节段数目及结构异常，涉及多个基因结构或数量的改变的产生的复杂的临床综合征，多伴有身体其他部位的发育畸形。 体细胞遗传病 遗传物质的改变在体细胞内。一般不向后代遗传，但随细胞增生产生同样遗传物质改变的子细胞。,概述（5）-常见的遗传性肾病,主要内容,概述 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析,流行病学

5、,本病在我国约占原发性肾小球肾炎的26%-36.9%，日本为36%，新加坡则高达56%，欧美国家发病率较低，约占4%-5%，值得注意的是，在原发性肾小球肾炎引起慢性肾功能衰竭中，IgA肾病约占15%-30%。,最新流行病学资料,IgA肾病在欧美等白人国家，其发病率由70-80年代的5%以下增至80年代后期以来的20%左右；在日本、新加坡等亚洲国家，由80年代后期的40%以下增至45%以上，我国由90年代前后的18.3-39.3%，十年后上升至40.4-47.4%。,主要内容,概述 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析,诊断与鉴

6、别诊断,IgA肾病的诊断：主要取决于肾活检，其诊断特点是：光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性肾小球肾炎；免疫荧光可见IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积于系膜 区，这是IgA肾病的诊断标志；电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积。 鉴别诊断：由于系膜IgA沉积可见于其他许多疾病，故临床应首先除外继发性因素，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、慢性肝病（特别是丙肝相关性肾炎）、肿瘤等。,主要内容,概述 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析,临床分型,肾炎综合征型：除持续镜下血尿外，常伴有轻度蛋白尿、水肿、高血

7、压或缓慢进行性肾功能损害，此型约占10%15%。 反复发作肉眼血尿型：此型常在上呼吸道感染或肠道感染期间出现肉眼血尿，持续2-3天后变为镜下血尿，如此反复发作。肉眼血尿时常伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白随之减少或消失。患者一般无水肿及高血压，但常伴有腰痛，可为单侧性或双侧性，体检肾区无明显叩击痛。此类型多见于儿童，约占本病的20%左右。,无症状镜下血尿型：镜下血尿常持续存在，尿中红细胞以畸形红细胞为主（80%以上）。可伴有轻度蛋白尿（24小时尿蛋白定量1克以下），临床无症状，多在体检时发现。此类型最多见，约占50%左右。 肾病综合征型：表现为大量蛋白尿，低蛋白血症和镜下血尿，约占I

8、A肾病的7%-16%。若伴有高血压、肾功能损害，则预后不良。 其他类型：如急进型肾炎综合征，急性肾衰。约占5%左右。临床较少见，愈后不良。,主要内容,概述 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析,MsPGN,病理分级（1）（1982年WHO关于IgA肾病的病理分级）,级：轻微损害 级：微小病变伴少量节段性系膜增殖 级：局灶节段性肾小球肾炎，少于50%的肾小球呈显著化。 级：弥漫性系膜损害伴有增殖和硬化。 级：弥漫硬化性肾小球肾炎，累积80%以上的肾小球。,病理分级（2）临床常用的病理分级,级：微小病变 级：单纯系膜增殖 级：系膜

9、增殖伴75%。,病理分级（3）1982年Lee的分级系统,病理分级（4）1996年Hass的分级系统,免疫病理分型,IgA型：单纯IgA沉积型 IgAG型：IgA+IgG沉积型 IgAM型：IgA+IgM沉积型 IgAGM型： IgA+ IgG +IgM沉积型,主要内容,定义 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析,个体化治疗方案的选择(1)临床分型,反复发作肉眼血尿型：有上呼吸道感染或肠道感染时应采用强有力的抗生素和中药治疗。肉眼血尿消失后仍可用中药治疗，并可施行扁桃体摘除。 无症状性镜下血尿：病理检查为正常或轻微改变的IgA

10、肾病，可单纯采用中药治疗，肾小球病理改变较重者，以保护肾功能为主。 肾炎综合征型：治疗重点应放在控制血压，保护肾功能，尽量延缓肾功能不全的病程进展。主要为ACEI及中药。,肾病综合征：分级治疗。 级、 级 ：采用糖皮质激素加中药治疗。 级：在级 治疗的基础上加免疫抑制，常用环磷酰胺。 急进性肾炎或急性肾衰型：可选用甲基强的松龙冲击疗法或联合环磷酰胺、抗凝剂、抗血小板聚集药物治疗，必要时配合透析治疗。,个体化治疗方案的选择(2)尿蛋白定量,24小时尿蛋白定量小于1克：休息、预防呼吸道与肠道感染、适当中药治疗。 24小时尿蛋白定量1-3克：上述治疗的基础上，加中药、ACEI治疗。 24小时尿蛋白定

11、量大于3克：病理改变轻微，肾功能正常（Ccr70ml/min)，可试用激素联合免疫抑制剂治疗。 病理改变4级以上：主要以保护肾功能治疗为主。 对伴有高血压的IgA肾病：应立即降压，如有可能，建议使用ACEI。 反复发作的IgA肾病伴扁桃体炎：可考虑扁桃体摘除。,个体化治疗方案（3）循证医学结果,肾功能、蛋白尿、病理G、I、T,肾功能正常,肾功能不全,尿蛋白1g/d,病理 类型 轻度,病理 类型 中度,观察,ACEI,尿蛋白 1-3.5g/d,尿蛋白 3.5g/d,病理 类型 轻度,病理 类型 轻-中 度,激素 ACEI （B）,ACEI 激素 （A）,新月体肾炎 血管炎,强化免疫 抑制剂治 疗

12、（D）,血肌酐 250,血肌酐 133-250,病理类型 慢性病变,病理类型 活动性病变,激素 CTX/AZA 其他（A）,保护肾功 能治疗,和/或,和/或,1。G、I、T分别代表肾小球、小管、间质损伤。 2。活动性病变是指肾小球病变以增生为主，肾小管、间质病变 以细胞侵润为主。 3。慢性病变指肾小球硬化、间质纤维化超过50%。,主要内容,概述 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析,ACEI治疗机理（1）,ACEI 和 ARA,选择性扩张出球和入球小动脉， 降低肾小球毛细血管内压,改变肾小球基底膜滤过屏障的 孔径,减少尿蛋白,

13、通过抑制肾脏局部ACE 的生成而减轻肾小球系 膜细胞的增殖及抑制系 膜基质的合成等。,延缓慢性肾炎 患者肾功能不 全的病程进展,ACEI治疗机理（2）,血管紧张素可刺激转化生 长因子（TGF-）等生长 因子的过度表达与分泌,系膜细胞增殖及细胞 外基质增多,肾小球硬化过程,血管紧张素转换酶抑制剂通过 抑制肾脏局部ACE的生成而减 轻肾小球系膜细胞的增及抑制 系膜基质的合成等,ACEI治疗机理（3）,肾小球硬化过程,最早纤维连接蛋白 （FN）增多,以后胶原增多 （主要为、型胶原）,层黏连蛋白（LN）,肾小球硬化,蒙诺等ACEI制剂可减少 型胶原、纤维连接蛋白、 层黏连蛋白在系膜区的含量,IgA肾病

14、的中医治疗,辨证要点： 辨病：属中医“血证-尿血”、“水肿”、“腰痛” 辨病性：属本虚标实证：四证六候 辨病位：肾、肺、脾 治疗要点：“急则治其标，缓则治其本”的原则，一般采取标本同治法。,四 证,肺气亏虚证：症见易汗出，平时易患感冒，疲乏无力，腰酸，镜下血尿持续不消，舌质淡红，苔薄白，脉细滑或细沉。治宜补益肾气，益肺固表。方宜玉屏风散加减。药如生黄芪、白术、防风、浮萍等。 脾肾气虚证：症见腰酸乏力，腹胀纳差，浮肿，面色少华，舌质淡暗，苔白腻，脉细沉或细滑。治宜益气活血，利水消肿。方宜当归芍药散合防已黄芪汤加减。药如当归，黄芪、赤、白芍、汉防已、茯苓、泽泻等。,气阴两虚证：肺气虚与肾阴虚并见。

15、症见疲乏无力，汗出恶风，平素易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干不欲饮，镜下血尿持续不消，舌质淡红，苔薄，脉细略数。治宜生芪地黄汤合二至丸加减。药如生黄芪、太子参、生地、丹皮、女贞子、旱莲草、黄精等。 阴虚内热证：症见腰酸腰痛，手足心热，口干咽燥，持续镜下血尿，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热。方宜知柏地黄汤加减。,六 候,外感风寒候：症见恶寒，鼻塞，头痛，流清涕，咳嗽，咯白痰，舌淡苔薄，脉浮紧。治宜祛风散寒。方宜荆防败毒散加减。药如荆芥、防风、浮萍、柴胡、杏仁、法夏、桑白皮、鱼腥草等。 外感风热候：症见发热，咽候肿痛，或扁桃体红肿或化脓，或咳嗽，咯痰不利，或皮肤疖肿肉眼血尿，舌红苔黄，脉浮数。治宜

16、疏风清热。方宜银翘散加减。药如银花、连翘、公英、地丁、僵蚕、白茅根、山豆根等。 血瘀候：主要症状为舌质暗红或淡暗。治宜益气活血。药如赤、白芍、川芎、穿山龙等。,中焦湿热候：肠道湿热或肝胆湿热。症见腹痛腹泻，大便不畅或便溏，或口苦胁痛，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜清化湿热。方宜葛根芩连汤或龙胆泻肝汤加减。药如葛根、黄芩、黄连、广木香、白头翁、生地榆等。 下焦湿热候：症见小便黄赤灼热、尿血鲜红，口干、口苦，腰痛，舌红苔黄腻，脉弦数。治宜清热利湿。方宜八正汤加减。药如车前草、败酱草、白茅根、栀子、知母、黄柏等。 出血候：镜下或肉眼血尿。适当合用止血药如大、小蓟、仙鹤草、茜草根、藕节等。,主要

17、内容,概述 流行病学 诊断与鉴别诊断 临床分型 病理分级 个体化治疗方案的选择 具体治疗：ACEI与中药。 预后分析,预后分类方法1998年日本厚生省制定,预后良好组：不可能发展为慢性肾衰，行透析治疗。 预后较好组：发展为慢性肾衰，行透析治疗可能性较小。 预后较差组：可能在5年以上，20年以内发展为慢性肾衰，行透析治疗。 预后不良组：5年内发展为慢性肾衰，行透析治疗。,预后判断肾小球病理改变,预后判断肾间质、肾小管,预后判断临床表现,年龄：发病时年龄轻者预后较好。 治疗时的肾功能水平：肾功能不全者预后差。有研究表明，当Cr256mol/L后，进入ESRD的时间平均约10个月。 临床类型：肾病综合型、高血压型、RPGN型预后较差。,IgA肾病患者妊娠的条件,血压正常 肾功能正常 蛋白尿没有达到肾病范畴 肾活检病理Lee氏分级小于级，没有严重的小管间质病释和血管病变。,妊娠蛋白尿与高血压的处理,妊娠后如有蛋白尿的出现或增加，血压升高，都应卧床休息。 当尿蛋白明显增加达到3克/24小时以上时，原则上可以使用细胞毒药物。 由于高血压引起产科合并症明显增加，因此当高血压升高时可以使用钙离子拮抗剂、受体阻滞剂及利尿剂等，但不宜使用ACEI或ARB。