《尖周病治疗》PPT课件.ppt

1、,第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科 倪龙兴,尖周病治疗,2,根尖周病的治疗原则,解除病痛 治愈病患 修复缺损 保存患牙、恢复功能,3,急性尖周炎应急处理,原则: 缓解疼痛 消除肿胀 方法 髓腔开放引流 切开排脓：骨膜下或粘膜下脓肿形成后可在髓腔引流后或与其同时进行 安抚治疗：局部用药、理疗全身用药封闭止痛/调合磨改 消炎止痛 急性期拔牙,4,牙髓炎,根尖周炎,根管治疗术,现代根管治疗术,5,一、根管治疗术概述 二、髓腔根管解剖特点 三、术前准备 四、开髓及髓腔预备 五、测定根管工作长度 六、根管预备 七、根管消毒 八、根管充填 九、疗效评价 十、现代根管治疗术进展,6,神经外科医生：牙髓病学究

2、竟是干什么的？ Ingle(作者)解释道：牙髓病学嘛，是有关牙髓疾病的诊断与治疗的 神经外科医生：你的意思是就牙齿里头那一点点？ Ingle：我想你可以这么说 神经外科医生：(感叹地)这肯定是绝对专的专业了,Ingle 114:665,11,根管治疗术的适应证 各种非可逆性牙髓病变 急性/慢性尖周病 尖周囊肿直径3cm：根管治疗后先观察 牙髓-牙周联合疾病 正畸、修复所需(改向、过长磨改等) 有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙,12,二、髓腔根管解剖特点,髓角,侧副根管,根管口,管间交通,牙髓,13,熟悉根管系统的结构是手术成功的先决条件 开髓前应了解牙齿以下特点,牙齿的外形 牙

3、齿根管系统的结构 根管的数目、长度、弯曲方向及程度 侧副根管及所在部位,根管口、根尖孔与牙髓腔的关系 牙髓腔的位置、牙髓腔与咬合面距离 有关的病理情况,14,髓腔 与外形相似 髓室牙冠 根管牙根,15,根尖缩窄，根管预备时作为根尖止点,根尖,16,根尖孔 一个根管一般有一个主孔，有时一个根管有两个主孔(根尖分歧) 有侧副根管时可有副孔 与根尖的关系：50%位于根尖位置，最远距根尖4.38mm,根尖止点：根管在接近根尖时有一狭窄部位，在根尖孔内0.51mm，此处即为牙本质-牙骨质界，再向外是根尖孔。这个部位是髓腔预备和根管充填的终止点,17,中国人恒牙及其根管解剖特征(单位：%) 王惠芸主编牙体

4、解剖生理学,根管数目,18,牙齿/根管长度,中国人恒牙及其根管解剖特征(单位：mm)：冠长8mm，根长12mm 王惠芸主编牙体解剖生理学,19,根管病理状态 钙化 增龄变化 再治疗(根管阻塞、塑化) 尖周状况 牙周状况,20,拍X片，了解尖周、牙周、根管状况，评估根管治疗难度系数，制订治疗计划，并在整个治疗过程中一般要拍34张牙片(术前片、初尖片、主尖片、根充完成片) 局部处理：洁治等 无痛处理：局部麻醉、失活等 无菌处理：术区隔离、灭菌器械 去除龋坏、不良修复体 调整咬合、保护剩余牙体组织(隐裂牙结扎等),三、术前准备,21,22,习惯上髓腔预备分为2个解剖部分： 髓腔的冠部预备（初预备）

5、由牙冠外部进入髓室，能够直接到达进入根管口，传统的开髓包含在此部分内容之内 进入根管，通过对髓室的初步预备、改形，使清洁、成形的根管器械能够进入根管 根部预备（根管预备） 牙冠表面的进入到根尖部的清创、成形是一个不可分割的连贯过程。后者的操作质量往往取决于髓腔冠部预备所获得的外形、大小和开敞程度 髓腔预备的目标：形成良好的入口洞形、便利形、根尖固位形和根尖抵抗形（根尖止点）,四、开髓及髓腔预备,23,(一)初预备操作步骤 确定患牙的冠、根、髓腔的解剖位置 去除龋坏组织和修复体 设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶 修整髓室侧壁，形成便利形 定位根管口 探察根管，建立根管通路,24,常见错误 未去

6、净龋坏、残留薄壁弱尖 未建立进入髓腔和根管的合适通道 未能把握冠根角度和牙倾斜角度 对带修复体的患牙进行开髓的潜在问题认识不足 不能正确评估患牙的可修复性,(二)初预备常见错误及后果,25,后果 深度错误：过深：髓室底破坏、穿孔、 过浅：把髓角误当根管口 位置和方向错误：过度去除牙体组织，髓腔暴露不充分，侧壁穿孔 未形成便利形：根管进入困难，遗漏根管，根管预备缺陷（形成台阶，器械分离，根尖拉开或移位等）,26,外形制备 髓腔入口要有正确的位置和形状 暴露根管口并使根管器械在不弯曲的情况下达到根管的根尖1/3 开髓根据髓腔形态遵循从内向外的制备方式制备髓腔入口的外形,(三)开髓基本原则,27,便

7、利形制备 便利形指冠部髓腔的形状便于根管预备和充填 器械可以直接进入根管口到达根尖孔 适应大锥度器械的操作和特殊充填技术的进行 尽量保留冠部牙体组织，不可破坏边缘嵴,28,去除龋坏组织和不良修复体 尽可能用机械性方法去除窝洞内细菌 去除可能引起牙冠变色的着色牙体组织 ? 去除薄壁弱尖 窝洞清理 髓室内的所有龋坏组织、碎屑和残渣都必须清理干净,29,开髓部位：舌窝近舌面隆突处 方向,上颌前牙,各牙开髓要点,30,31,错误,32,开髓部位：舌窝近舌面隆突处 方向,下颌前牙,33,错误,34,开髓部位：合面中央窝偏舌侧，颊舌向扩展,上颌前磨牙,35,错误,36,开髓部位：合面中央偏颊侧 方向：垂直

8、合面,下颌前磨牙,37,错误,38,开髓部位：合面中央窝舌侧1mm,上颌磨牙,39,错误,40,开髓部位：合面中央窝，偏近中 方向：略偏向颊侧,下颌磨牙,41,错误,42,开髓不足和不适当的延伸 开髓没有到达髓室 牙颈、髓底、牙根穿通 磨错牙 龋未去净导致继发龋 根管断针,(四)髓腔预备中常见错误与问题,43,44,感染坏死牙髓采用分段逐步深入拔除，避免推出根尖孔 非坏死牙髓一次拔除，切忌残留牙髓组织,（五）拔髓,45,一般指标： 将根尖缩窄(牙本质-牙骨质界)作为根管预备的根尖止点，位于距根尖0.51mm 根尖止点至洞缘或切缘的距离为工作长度(WL),ProPex,五、测定根管工作长度,46

9、,方法：电测法或插针/牙胶尖X线片法 根据术前X片预估牙齿根长 基本清理根管内腐败坏死组织等内容物至15#K锉 用15#K型针接通根管电测仪，测定离根尖0.5mm处的根管长度，以此作为工作长度(WL) 根据预估牙齿根长，插入标记好长度的诊断针或牙胶尖，拍X片由此测定WL,47,Cohen & Burn. Pathways of the pulp,2003,六、根管预备,（一）目标： 生物学目标 去除根管系统内的全部(坏死)牙髓组织、细菌及其代谢产物(LPS、毒素、酶等) 机械学目标： 将根管预备成入口直径最大、根尖孔处直径最小的连续锥度形态 保持根尖孔的位置和大小不变；根管原有外形、锥度趋势以

10、及解剖走向不变,48,（二）预备器械专题讲述 （三）预备方法 主要预备技术 标准法 逐步后退法（改良逐步后退法） 逐步深入法 现代预备技术的特点：采用根管分段预备方法 根管通路预备(radicular access) 机动旋转器械，逐步深入法 根尖部分预备(apical instrumentation) 手动器械，逐步后退法，机动旋转器械,49,逐步后退法(step-back),基本步骤: 1. 根尖区预备 首先探查和确定根尖狭窄处，用细小的初尖锉预弯后往返旋转法预备根管，直至工作长度。然后逐号增大预备根尖部位一直到主尖锉。,1015 10 20 15 25 20,50,2. 逐步后退预备 根

11、尖区预备完成后，每增大一号，器械插入根管的长度减少1mm，一般做34mm的后退预备。,51,3. 根管冠方2/3预备 可以采用手用锉逐步后退扩大，也可采用G钻。但要防止过度预备或形成管壁台阶,52,4. 根管壁再修整 采用主尖锉从工作长度开始，提拉锉磨，锉平根管壁，使其光滑连续,53,逐步后退法缺点 容易发生器械卡紧、器械断裂现象 锉的全长切割面均同时工作，较费力 根尖部难以彻底冲洗 容易堆积碎屑造成根尖部堵塞 所需器械较多，交换频繁，操作耗时长,54,改良逐步后退法,根管冠方2/3预备 根尖区预备 逐步后退预备 根管壁再修整,55,56,逐步深入法(Step-down, Crown-down

12、),有多种技术，尤其是非标锥度的大锥度根管预备器械，其操作方法都有所不同,57,58,59,机动ProTaper预备：在髓腔预备及根管上端开放后，根上中2/3段用S1和S2预备，然后10#15#探查根尖并测定WL后用S1、S2预备至根尖止点，用F1F2预备根尖止合适大小。,60,用ProTaper器械进行的Step-down综合技术: 1冲洗；2探查；3用G钻或SX钻预备根管上中2/3段并使其成为直型通道；4预弯的K型锉探查并测定WL,61,1、冲洗；2、用S1、S2、F1、F2甚至F3锉进行根管成形和扩大根尖1/3根管。,62,感觉遇到阻力后, 先以順时针旋转动作进行切割, 再以逆时针方向旋

13、转, 然后退出根管,63,逐步深入法的优势： 排除了根管入口处狭窄问题 提高了清除碎屑的效率 利于冲洗液进入根管深部 根尖预备时具有良好的手感反馈 便于有效清除组织碎屑和牙本质泥 有助于预弯的器械进入根尖区,64,（四）根管冲洗 足量：每次不小于2ml(冲洗液的量比种类更重要) 反复：每次更换器械后均需冲洗 到达深部，冲洗器能够无阻挡进入根管2/3，但应缓慢、动态下冲洗，针管不要卡入根管内 理想冲洗剂： 溶解组织、碎屑 无毒，对尖周组织无害 润滑作用 杀菌作用 常用根管冲洗剂： 3%H2O2、生理盐水、 次氯酸钠、EDTA,65,NaOCl： 一种高效价廉的冲洗剂，临床上应用的NaOCl溶液浓

14、度为3%5% 可破坏芽胞、病毒和细菌 具有溶解根管系统所有有活性的和坏死的牙髓组织的能力 加温到约60时，可明显提高溶解组织的速度和效果，而储存时间越长，效果越差 EDTA： 螯合剂，具有润滑、乳化和使残余碎片悬浮的作用 临床用于减少清洗次数和塑形障碍 有粘稠的悬浮液和水溶液两种,66,根管润滑液Glyde(革兰) 以螯合剂为主要成分的粘稠性混合物 有利于残余碎片处于悬浮状态，促进活性组织的乳化过程，防止根管阻塞，便于扩通根管 注：胶原是牙髓组织主要成分，它能够被不经意地挤压成一个胶状的团块而造成医源性根管阻塞 阻止组织重新粘附，便于更大号的器械进入 使用螯合剂的时间要短，因为延长使用时间可软

15、化牙本质，发生医源性问题,67,作用：杀菌、止痛、控制渗出、诱导根尖发育等 方法： 药物：FC，氢氧化钙制剂，木馏油，碘仿等 FC：根管恶臭，尖周肿胀、目前不提倡使用 氢氧化钙制剂：作用温和，尖周刺激较小、国际提倡使用 其它：微波、激光 重视程度减弱，它为愈合创造条件，但非决定因素 涵盖范围扩大根管内用药,七、根管消毒,68,目标：严密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封闭剂缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进尖周病变的愈合 位置：根管充填应该到达根尖的牙本质-牙骨质交界处(根尖止点) 时机：根管预备及消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无恶臭、无大量渗出物、无急性发作可能，即可充填

16、根管,八、根管充填,69,充填材料的性能,操作简便，容易置入根管 能够封闭根尖孔和根管的侧壁 凝固后体积无收缩 在根管内长期存在，不被溶解或吸收 具有抑菌作用或至少不促进细菌生长 X线阻射 不使牙齿染色 不刺激根尖周组织 应该无菌或能够被快捷灭菌 必要时容易从根管内去除,70,根管充填材料,硬性材料 包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前应用最为广泛的根管充填材料 传统牙胶尖由牙胶制成，与标准化根管器械相适应 非ISO器械配有相应的专用牙胶尖 经过处理的牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合热塑充填,71,ISO标准牙胶尖,大锥度牙胶尖,Thermafil牙胶,72,糊剂性材料 氧化锌丁香油（ZOE）类

17、 氢氧化钙类CRCS、SealApex 玻璃离子类 树脂类AH plus,73,主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低溶解性，体积收缩轻微、组织相容性好、高X线阻射、结固时间短、无牙齿染色等优点,AH Plus,74,根管充填方法,冷牙胶侧方加压充填 优点：设备要求简单，容易掌握，操作可控性好，再治疗方便 缺点：根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获得较好的充填效果 但它可以满足临床大多数根管治疗的要求，因此仍是目前使用最为广泛的充填方法 热牙胶垂直加压充填 优点：能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管，甚至侧副根管 不足：步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复杂、一般需要四手操作,75,冷牙胶侧

18、方加压充填,基本步骤： 根管内放置封闭剂 放置主牙胶尖 侧压针侧方加压 加入副牙胶尖 反复侧压和加入足够的副尖 用热器械在根管口切断牙胶尖 最后垂直充填器压实,76,主牙胶尖选择,选择与主锉同样大小的牙胶尖作为主尖 初步判断主尖是否合适 根据目测主尖插入长度 主尖在根尖处是否有回抽阻力 患者反应 最后用X线透照法证实 一般以X线片上主尖距根尖0.51mm为宜,77,侧压针选择,侧方加压针,大小与主锉同号或比主锉大一号 与预备锥度相适应 侧压针应能够顺利插至距工作长度12mm处 侧压针上应有长度游标 根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针 根据牙位选择长柄或短柄器械,78,封闭剂使用,封闭剂用来

19、填补牙胶难以封堵的部位 理想的稠度允许充足的临床操作时间和最小体积变化 封闭剂应送至WL并涂布满根管壁 封闭剂输送器械有手动和机动两种，可根据习惯选择使用,糊剂输送器,79,侧压和加入副尖,主尖放置到位后，用热器械切除多余部分 然后将侧压针以“旋转+垂直加压”方式插入根管取得间隙 侧压针的力量应适宜，过大的压力可能导致根裂 到达预定位置后停留10s左右退出，放置副尖 依此反复直至侧压针只能进入根管24mm,80,热牙胶垂直加压充填,简要操作步骤 干燥根管 试合主尖 预试加压器 涂布封闭剂 插入主尖 去除髓腔多余牙胶 用热加压器从大至小号垂直加压牙胶块，完成根尖充填 逐步回填，完成根管充填,81

20、,Obtura II,注射式热牙胶充填设备 要求根管预备成从根尖到根管口连续锥形 边退边注射直至充填完毕 也可以注入少量，分段填压 缺点：充填止点不容易控制，并可能灼伤根 尖周组织。目前主要用于回填根管,82,B系统,精确控制温度和加热时间 设计了新的大锥度非标准牙胶棒 加热和垂直加压同时进行，一次完成向下填压式充填 根尖充填温度高达200，但时间持续短，可排除对根尖周组织的不良影响,83,ThermaFil,热核牙胶充填系统 牙胶的中心轴大小和锥度与根管锉匹配 表面包被相牙胶 专用控温炉加热 优点：简单、快捷、安全、有效，尤其是对细小根管和 弯曲根管效果更佳 缺点：需结合特定的预备技术；再治

21、疗时去除较困难,84,根管充填的质量评价 症状：一般无明显临床症状 体征：牙体、牙周情况 X线： 密度是否均一(冠方比尖方阻射密度更高) 中间或与牙本质交界处的透射是否一致 长度：是否至工作长度 锥度：是否反映根管形态,85,评价时限：术前病变越大，治疗的病例越复杂，愈合所需时间越长 复查时限：一般为36个月为限 评价是否成功的时间： 国外为24年， 国内一般为1年，此时如病变无变化，可再观察612个月；如病变扩大，则为RCT失败 我院：6个月为初步评价期(每3个月复查1次)，此时如见病变缩小，表明正在愈合；如病变无变化，可再观察3个月；如继续扩大，为失败，需重新做RCT,九、疗效评价,86,

22、根管治疗成功的标准 患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗过程和结果满意，对患牙功能及外形满意 临床检查：无叩痛等临床体征，无窦道或窦道在治疗后12周内闭合 X线片：牙周膜间隙正常或轻度增厚；原有根尖病变缩小或消失；根尖未发育完全者术后36月逐渐形成；根管腔隙致密的三维充填，根充物距线片的根尖0.52.0mm,87,根管治疗临床病例,术前,术中,术后,薛X，女，B6 慢性牙髓炎,88,王X，男， A7 慢性牙髓炎 A5、A6 慢性尖周炎,术前,术中,术后,89,刘X，女， D6 慢性牙髓炎,术前,术中,术后,90,安X， C6 慢性尖周炎,术前,术中,术后,91,术者：林 媛 博士,92,

23、术者：董文波 副教授,93,D3D7 术前,D3D7 根管充填后,术者 王胜朝 博士,根管变异,94,术者 王捍国 博士,95,术者：田 宇 博士,术者：孙汉堂 博士,96,一、广泛而系统的科学研究成为现代根管治 疗术的基础 二、 根管治疗适应证范围的扩大 三、 无菌观念的加强 四、根管预备技术方法进步明显，使根管预 备的作用明显提升 五、大量使用专业器械 六、存在的一些争议,现代根管治疗术进展,97,一、广泛而系统的科学研究成为现代根管治疗术的基础 1. 根管内微生物学研究 感染根管内一般无法达到完全无菌，也无必要 毒素及分解产物对尖周病的愈合影响受到重视 根管预备后 细菌培养阴性者的治疗成

24、功率高于阳性者 根管内残留的细菌85%是G+菌,偶见G-厌氧菌 RCT失败伴有根尖透射区的患牙，根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌,98,2. 根管内玷污层的研究受到重视 根管预备过程中，根管内感染物质、扩锉碎屑可形成类似膜状或不规则团块状黏附于根管壁，一般冲洗液如生理盐水、3双氧水都难以去除 根管壁玷污层能导致根管糊剂或封闭剂无法封闭侧副根管，使根管充填物与根管壁之间产生微渗漏 超声根管预备法，或用 EDTA、次氯酸纳溶液可以较好的去除根管玷污层,99,100,3. 根管系统类型研究 近年来，C型根管、根管弯曲的研究较多 4. 根管充填后微渗漏(microleakage)研究,研究表明：根

25、管微渗漏包括根尖孔、根管壁、冠部根管口三个部分,101,侧副根管 侧枝根管、副根管、根管间交通枝 下颌第一磨牙单个副根管发生率13%；侧枝根管23%；两者兼有10%,102,二、 根管治疗适应证范围的扩大 无牙位限制 无年龄限制 弯曲钙化根管治疗的成功率大大提高 根管内折断器械及堵塞物的取出率明显提高，使得非手术根管再治疗成为可能 三、 无菌观念的加强 橡皮障的应用、器械的无菌要求 约诊间的严密封药 冠部封闭的重要性,103,四、根管预备技术方法进步明显，使根管预备的作用明显提升 1. 根管预备成为根管治疗术成功与否的最关键步骤 消毒、充填步骤的基础和前提 本身就具有消毒作用 是技术发展重点领

26、域：设备、器械、方法、药物 教科书重墨阐述 操作要求提高,104,2. 采用根管分段预备，将根管分为根上部直通道和根尖三分之一区域分开进行预备 根管直通道预备：机动旋转器械，逐步深入法 根尖部分预备：手动器械，逐步后退法 机动旋转器械 3. 根尖部预备的不锈钢器械常规预弯 牙齿在根尖部均有不同程度的弯曲,105,4. 根尖部预备的大小与根充时主牙胶尖相适应 初尖锉(initial apical file, IAF)：到达牙齿操作长度并与根管壁有摩擦感的第一根锉 主尖锉(master apical file, MAF)：根尖部预备的最大号根管锉， 主尖锉一般比初尖锉大23个号，临床常预备至25#

27、或30# 根管充填时，主牙胶尖的大小也应与主尖锉大小相同,106,5. 根管预备器械锥度明显大于ISO标准(2%)，达到6%甚至更大，预备后的根管呈一个明显的漏斗形，便于加压充填 6. 由于超声根管预备技术、机动旋转预备技术的不断改进，对疑难根管、重度弯曲根管的治疗有了很大的进步 7. 注重根管预备的便利性，洞壁切割较多，有点忽视保护牙体正常组织之嫌,107,根管成形扩大器械,减速手机,level 1 = 0.9 N.cm,level 2 = 2 N.cm,level 3 = 4 N.cm,level 4 = 6 N.cm,五、大量使用专业器械,108,109,G型钻,手动GT钻,110,回旋

28、手机 90度摆动，10:1减速,按钮换针式，使用手用根管针,根管口扩大钻(手动),C+锉：根管扩大 根管寻迹,111,ProFile,手动,ProTaper,机动,根长测定仪,112,根管充填器械,侧压针(Spreader),垂直加压针(Plugger),根管糊剂输送针(螺旋充填器),113,辅助器械,114,根管专家综合车 Obtura II+SystemB，超声根管动力系统，各种机头、工作头、根管冲洗系统等,DMDM 电子调节双通路流量计 精确调节笑气/氧气的流量和混合比率，对牙科恐惧症、高血压、心脏病、孕妇及特殊儿童牙科治疗镇静,115,制剂 根管预备： Glyde(革兰)、EDTA等 消毒：Ca(OH)2消毒作用得到进一步重视 Vitapex(氢氧化钙+碘仿) 根管充填： Vitapex根管暂时性充填糊剂(3个月) AH plus(根管封闭糊剂)氢氧化钙+环氧树脂 髓室底穿通： MTA(含磷酸三钙复合物),116,根管封闭剂,117,有核热塑牙胶尖,冷充填牙胶尖,锥度2,锥度4,118,根管治疗术的适应证 关于洞腔预备、大锥度根管预备的“度” 利于操作少切割牙体组织 根管充填后的基底 不垫底修复物固位好 垫底承受应力好 关于FC根管消毒问题 不提倡使用，推荐Ca(OH)2制剂