慢性咳嗽呼吸科

1、慢性咳嗽诊治,咳嗽的定义,咳嗽是呼吸道或全身性疾病最常见的症状之一，是延髓呼吸中枢受刺激引起，是为了排除气道分泌物或异物而产生的一种保护性反射。,咳嗽的作用,反射性保护机制 能清除粘液或异物 保持呼吸道通畅 阻止感染扩散,声门开放腹肌收缩肺内高压空气 喷射而出,咳嗽过程,短而深 的吸气,吸入50%肺活量，0.2秒声门紧闭,膈肌和呼吸肌收缩,咳嗽反射, 各类 刺激物,咳嗽,相应肌群 呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢 （延髓）,咳嗽反射的解剖学基础,感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌

2、肉效应器 呼气肌、 横膈、喉、支气管SM,传入神经,同侧迷走神经 舌咽, 横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈 5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。,慢性咳嗽的其他病因： 气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。,1. CVA,定义： CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。 诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜

3、变异率20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 很少需要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。 预后： 治疗效果显著； 未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,2. UACS / PNDS,定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。 病因： UACS

4、 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。,临床表现： 1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚

5、、鼻窦内出现液平面。,诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。,治疗： 原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二

6、代抗 组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性 患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,3. GERC,定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表 现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气 管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起

7、气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE）。,诊断标准: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现： 典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少

8、患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗： 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,治疗: 调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食； 避免进食酸性、油腻食物及饮料； 避免饮用咖啡及吸烟； 高枕卧位, 升高床头。 制酸药: 时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。 质子泵抑制剂(PPI) 首选； H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其

9、他类似药物)。 促胃动力药 胃粘膜保护剂 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,4. EB,定义： 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感； X线胸片正常； 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。,治疗： 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治

10、疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,5. AC 诊断： 目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE 或特异性IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天） 口服糖皮质激素。,慢性咳嗽其他病因气管-支气管结核,在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚

11、，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改 变，临床上极易误诊及漏诊。 诊断方法： 痰检； 肺部高分辨率CT； 支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。,慢性咳嗽其他病因药物影响,许多药物可以引起咳嗽，例如常用的治疗高血压的药物，即血管紧张素转化酶抑制剂，如开博通、悦宁定、洛丁新等；胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。只要立即停药，咳嗽即可缓解。使用药物前应仔细阅读说明书。,ACEI 诱发的咳嗽： 发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。,慢性咳嗽其他病因心因性咳嗽,心因性咳嗽是由于患者严重心理问

12、题或有意清喉引起。又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽。 日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点； 伴焦虑症状； 无器质性病变 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽,慢性咳嗽其他病因反复呼吸道感染的原发疾病,原发性纤毛活动不良综合症 原发性免疫缺陷病 先天性畸形 （1） 气道及肺畸形 （2） 心脏先天畸形 囊性纤维化（CF）,慢性咳嗽其他病因吸入性肺炎,常见有 神经功能障碍 气管食管瘘 胃食道返流,慢性咳嗽其他病因气道内阻塞和气道外压迫,气道内阻塞有支气管异物 结核性肉芽肿,干酪物质阻塞 气道外压迫有肿大淋巴结(结核,肿瘤) 纵隔肺气肿、纵隔移位、 胸腔疾

13、病,重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史； 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂； 先常见病，后少见病； 诊断和治疗应同步或顺序进行； 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗； 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。,慢性咳嗽病因诊断程序,初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医,临床评估 咳嗽已持续多 长时间？,咳嗽时间3周,咳嗽时间38周,咳嗽时间8周,急性咳嗽 感冒 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 支气管哮喘,亚急性咳嗽 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘,X线胸片检查,有明确病变,肺炎 肺结核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它,无明确

14、病变,咳嗽变异型哮喘 上气道咳嗽综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管返流性咳嗽 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心因性咳嗽,咳嗽病因诊断流程,咳嗽的治疗,对因治疗 针对某一特殊疾病的病因或病理机制进行治疗 对症治疗 若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采用药物治疗 针对咳嗽时痰液的量、粘稠度等采用相应的祛痰药治疗,咳嗽的治疗,包括两类： 镇咳疗法： 控制和消除咳嗽 祛痰止咳疗法： 化痰止咳,镇 咳 疗 法,特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。 非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能 增高传入冲动的阈值； 提高咳嗽中枢的阈值； 提高传出冲动的阈值； 降低呼吸肌收缩强度。,镇咳药物的应用指征, 存在

15、咳嗽的并发症，或潜在高度危险 严重咯血 阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠 “精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症 等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险 脑水肿 频繁咳嗽对抗呼吸机,镇咳药的分类,镇咳药物,常用的镇咳药成份,祛痰药的分类,祛痰药物,粘液分泌促进药： 增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液,粘痰溶解药： 直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀,刺激性祛痰药： 如桉叶油,恶心性祛痰药： 如愈创木酚甘油醚,支气管激发试验 （bronchial provocation test）,通过某些刺激，诱发气道收缩反应的测定方法 气道缩窄程度的测

16、量：气道管径 常借助肺功能指标的改变来判定支气管缩窄的程度,气道阻力 (Raw) 1/半径4 ，如：Raw 气体流速(Flow) 1/ Raw ，如：FEV1、PEF,支气管激发试验的分类,刺激因素：,刺激方法：,作用原理：,药物激发（心得安、His、Ach、LTD4） 生物激发（尘螨） 物理激发（运动、冷空气）,非吸入型激发 吸入型激发,直接支气管激发试验（ His、Ach） 间接支气管激发试验（HS、运动、AMP）,常用的支气管激发试验刺激原,非特异性刺激物 药物：乙酰甲胆碱 甲酰胆碱 心得安 介质：组织胺 前列腺素F2 白三烯D4 一般刺激物：冷空气 SO2,HCl,10%KCl 蒸馏水

17、，高、低渗盐水 运动，过度通气,特异性抗原 吸入性抗原： 尘螨 花粉 动物毛 霉菌 豚草 职业性抗原： 西方红杉木 松香 蚕丝 甲苯二异氰酸盐,诱发剂溶液配制及储备,稀释液：生理盐水 原液配制（最高浓度）：如 5 % 组胺 5 % 乙酰胆硷 1：20 抗原 按需稀释，常为加倍稀释 储备（原液）： 5%组胺 低温（4）, 避光，可保存一周 5%乙酰胆碱 低温（4 ），可保存二周 抗原1：20，低温（4 ），可保存一年 稀释液 ： 低温（4 ） 可保存一周,吸 入 方 法,Chai氏“标准”测定法 Hargreave氏连续潮气吸入法 漳岛任的Astograph法 简易手捏式雾化吸入法,支气管激发试验程序,Yan氏简易手捏式雾化吸入法,手捏式雾化器 从残气位开始缓慢深吸气 吸气开始后同步手动喷给激发药物 吸气至肺总量位后屏气3秒 吸入后60秒测定