卫生经济分析与循证医学吴辉.pptVIP

1、吴辉 公共卫生学院 流行病学与卫生统计学教研室,卫生系统中的一些疑问,医生是否要为每一名成年人进行血压检查？ 卫生规划者是否应该在中学里实施脊柱侧凸筛检？ 是否鼓励居民接受每年一次的常规体检？ 社区医生是否应该对社区高血压患者进行家庭访视？ 医院管理者是否该购买某一种新的诊断设备？ 一种新的高价药应该列入处方药目录吗？,疑问的转化,与我们用相同的卫生资源能够做到的其他事情相比较，该医疗处置、服务或者项目是否值得？ 我们对卫生资源（要求医疗处置、服务或项目对那些能够获益的人是可及的）用这种方式而非他种方式进行消耗时候满意？,卫生经济学的回答,它会有效吗？“效力” 它有效了吗？“效果”或“有用性”

2、（效力和可接受性） 需要的人是否能够得到？“可得性”,人口老年化,病人对医疗保健期望值的提高,人口膨胀,慢性病比例增加,新旧传染病的波动,新药的不断出现,高级仪器设备投入使用,医疗技术的高科技化,医疗技术人员培训成本上扬,就医的间接成本、隐性成本,临床经济学评价,什么是经济学评估？,对可供选择的活动过程的成本和结果，进行比较性分析。,经济学分析基本模型,什么是临床经济评价？,临床经济评价（clinical economic evaluation）是临床医师应用经济学的原理和方法评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医生在临床实践中做出决策。,临

3、床经济学评价的基本要求,针对健康危害大、发病率高、迫切需要解决的健康问题或医疗需求，明确提出需解决的问题。 有两种或两种以上的竞争性备选方案，无对比则难以得出明确答案。各备选方案的效果最好经RCT证实。 明确经济学评价的观点和立场。谁负担成本？谁是受益者（个人或群体）？站在公众的立场上，以社会效益为主导地位的评价更具有代表性和实用性。 充分考虑重要的和相关的成本和效果（包括负效果），对持续时间长的方案应考虑时间因素对评价结果的影响并加以适当校正。,临床经济学评价的基本概念 成本类型和测量,成本（cost）：在某项卫生服务过程中所消耗的物化劳动（物质材料）和活劳动（人员的脑力和体力劳动）的货币价

4、值。 分类： 直接成本（direct cost） 间接成本（indirect cost） 隐性成本（intangible cost）,直接成本：用于卫生服务项目所消耗的资源。 直接医疗成本（direct medical cost） 固定成本( Fixed costs)：包括基建、大型设备、贷款、工作人员的工资等。 可变成本(Variable costs)：包括耗材、各种检查费、专业人员时间等。 直接非医疗成本（indirect nonmedical cost） 患者及家属用于诊疗过程的交通、食宿、护理等。,临床经济学评价的基本概念 成本类型和测量,关于直接成本的说明,医院的收费不完全等同于直接

5、成本； 从病人角度出发，习惯于用收费代替成本，在一定情况下，可以反映同时期、同一地区、同类病人的直接成本。,间接成本：因病丧失生活能力甚至死亡所导致的社会资源的损失。 间接病残率成本（ indirect morbidity cost ） 因病缺勤、工作能力下降、变更工种等所带来的收入损失。 间接死亡率成本（indirect mortality cost） 因死亡（早逝）带来的家庭和社会的损失。 间接成本计算方法： 人力资本法、意愿支付法、绝对估计法。,临床经济学评价的基本概念 成本类型和测量,隐性成本：因疾病给患者及家庭带来的精神创伤（疼痛、抑郁、焦虑、恐惧等）和休闲时间的付出等非市场价格评价

6、的成本。因难以测评，如果对诊疗决策影响不大，一般不予计算。 机会成本（Opportunity Cost）：是指为了得到某种东西而所要放弃另一些东西的最大价值。机会成本所指的机会必须是决策者可选择的项目，若不是决策者可选择的项目便不属于决策者的机会。,临床经济学评价的基本概念 成本类型和测量,效果评价是经济学评价的基础。 效果评价的实现方式： 随机对照研究 队列研究 观察性研究 直接效果临床措施产生的效果。 间接效果直接效果导致的未来资源的消耗或变化。,临床经济学评价的基本概念 效果类型和测量,效果（effectiveness） 广义定义：卫生服务产出的一切结果，用各种指标表示结果。 狭义定义：

7、有用的效果，是满足人们各种需要的属性。 效果的衡量与评价 中间结果疾病检出率、乙型肝炎e抗原转阴率、血压下降程度等 最终健康结果疾病转归的最后结局 延长寿命年（life-years gained, LY）/失去健康日（healthy days of life lost, HDLL）/失去健康年（healthy years of life lost, HYLL）/潜在减寿年（potential years of life lost, PYLL）,临床经济学评价的基本概念 效果类型和测量,效用（utility） 人们对不同健康水平和生活质量的满意程度。 效用的计算方法：先求效用值，再乘以健康效果的

8、自然单位。 效用值：是对生存质量、生命价值和失能程度的度量。范围01。 等级尺度法（rating scale） 标准博弈法（standard gamble） 时间权衡法（time trade-off） 指标：质量调整生命年QALYS=WkYk,临床经济学评价的基本概念 效果类型和测量,效益（benefit） 是有用效果的货币表现。 直接效益（direct benefit）：实施某卫生计划方案之后所节省的卫生资源。 间接效益（indirect benefit）：某卫生计划方案实施后所减少的间接经济损失。 隐形效益（intangible benefit）：指实施某卫生计划方案后减轻或避免了患者肉体

9、和精神上的痛苦，以及康复后带来的舒适和愉悦等。,临床经济学评价的基本概念 效果类型和测量,贴现：指对将来时间发生的成本和效益分别按相同的利率换算成同一时间点上的成本和效果再进行比较的过程。 贴现率（discounting rate）：贴现过程中所采用的利率。 P：成本和效果的现在值 Fn：成本和效果在n年时的将来值 r：年贴现率，r=(r+1)(r+1) t：执行计划或项目的年限,临床经济学评价的基本概念 时间因素对成本和效果的影响,临床经济学评价方法,成本最小化法（cost-minimization analysis,CMA） 假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的费用，选择最经

10、济、费用最小的措施。,骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较,临床经济学评价方法,成本效果分析（cost-effectiveness analysis,CEA） 分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本所得到的效果或每获得一个效果所需投入的费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。 成本效果比（cost/effectiveness,C/E） 即每延长一个寿命年、挽回1例死亡、诊断出1例新病例或提高/降低一个结果单位所花费的成本。C/E越小，就越有效率。,临床经济学评价方法,增量成本：由于新技术或多项措施综合应用增加的成本。 增量效果：由于新技术或多项措施综合应用而产

11、生的额外效果。 增量分析（incremental analysis） 对新措施或附加措施的增量成本与增量效果比进行分析，用以说明额外增加的效果所需要增加的成本是否值得，是否在社会、政府、费用支付者以及病人和家庭所接受的范围。 增量分析的结果对决策的影响 增量成本效果比可能低于或高于备选方案的平均成本效果比，但是否接受新措施或附加措施没有一个具体的标准。,临床经济学评价方法,成本效益分析（cost-benefit analysis,CBA） 将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。 效益计算包括：正效益（获益）和负效益（效益损失）。 成本效益分析指标 净效益：效益货

12、币值成本货币值（B-C） 效益成本比：效益/成本（ B/C ）,临床经济学评价方法,成本效用分析（cost-utility analysis,CUA） 是成本效果分析的进一步深化和发展。 在评价临床措施效果时，兼顾了社会效益与个体的感受 效益计算包括：正效益（获益）和负效益（效益损失） 成本效用分析指标 质量调整寿命年（QALY） 伤残调整寿命年（DALY, disability adjusted life years）,几种不同类型临床经济分析得比较,临床经济学评价方法,敏感性分析（sensitivity analysis） 对经济学评价产生的初步结果，需要测定和研究一些主要的可变因素（如价

13、格、成本、贴现率等）在一定的变化范围内是否对结果产生影响，影响的程度有多大。 如果在合理的范围内改变这些因素，对结论没有明显影响，则结论令人信服。 研究中所有不肯定的结果都应报告，对关键参数应报告其置信区间。,确定活动目标,确定各种备选方案,排除明显不可行方案,成本的估计,效益能否用货币值来表示,是（成本效益分析）,否（成本效果分析）,效益用货币值表示,效果用结果（产出）表示,贴现,进行敏感度分析,成本与效益比较,成本与效果比较,作出评价,临 床 经 济 学 评 价 基 本 步 骤,针灸治疗持续性非特异性腰痛随机对照试验：成本效果分析,作者：Ratcliffe J, Thomas KJ, Ma

14、cPherson H, Brazier J 单位；英国谢菲尔德大学健康相关研究学院 杂志来源：BMJ，2006，333(7569):626,一、原文摘要,目的:对针灸治疗持续性非特异性腰痛进行成本效用分析。运用随机对照试验，241例患者按1：2的比例被随机分配到两组，160例接受针灸治疗，81例接受常规治疗。测定两年内每个质量调整生命年所花费的成本。在两年研究期间，针灸组治疗的平均总费用（460英镑）高于常规治疗组（345英镑）。针灸治疗12月净增的健康获益是0.012 QALY，24月是0.027 QALY，由基础病例估计每获得一个QALY的成本是4241英镑。敏感性分析对结果影响不大。概率

15、敏感性分析显示在20000英镑/QALY临界值时针灸治疗有大于90%的几率显示较好的成本效果。在初级保健中对持续性非特异性腰痛进行短程针灸治疗，可以以较小的额外花费获得中等的健康收益。从长远看来这一措施似乎具有较好的成本效果。,二、原文剖析,1.研究目的：对针灸治疗持续性非特异性腰痛进行成本效用分析。 2.设计方案：随机对照试验，241例患者按1：2的比例被随机分配到两组，160例接受针灸治疗，81例接受常规治疗。 3.研究场所：英国约克市3个私人针灸诊所和18个普通诊所。 4.研究对象：241例年龄在18-56岁之间、患持续性非特异性腰痛4-52周的病人。,二、原文剖析,5.干预措施：针灸疗

16、法和普通疗法 6.主要测试的结果：两年内每个质量调整生命年所花费的成本。 7.主要统计学方法：所有的分析均建立在随机对照试验的意向治疗（intention to treat，ITT）基础上。用SPSS 12.0进行分析。用t检验比较两组的平均成本。为确定基础病例结果的正确性，通过推测英国国民健康保险制度（NHS）成本和SF-6D量表结果的缺失数据、纳入丧失生产力成本、排除由于腰痛导致永久不能工作者，进行敏感性分析。用目前推荐的3.5%的贴现率对成本和结果进行贴现估计。,二、原文剖析,8.主要研究结果：针灸治疗12月净增的健康获益在0.012 QALYs，24月是0.027 QALYs，由基础病

17、例估计每获得一个QALY的成本是4241英镑。敏感性分析对结果影响不大。 9.研究结论：在初级保健中对持续性非特异性腰痛进行短程针灸治疗，可以以较小的额外花费获得中等的健康收益。从长远看来这一措施似乎具有较好的成本效用。,三、文献评价 结果是否正确,（1）该评价是否提供了完整的经济评价？ 是。该分析比较2种治疗措施，即针灸和常规疗法对持续性非特异性腰痛的疗效，并且同时从成本和效果两方面评价。 （2）目的是否明确，是否交代了从什么角度出发来进行经济评价的？ 是。该评价目的是对针灸治疗持续性非特异性腰痛进行成本效用分析。从全社会的角度角度进行分析。,三、文献评价 结果是否正确,(3)是否对相关的备

18、选方案有较全面的描述？ 对针灸方法、实施次数和时间有详细的描述，但对常规方法没有详细描述。 (4)针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当？ 是。主要评价针灸疗法对腰痛患者生存和生命质量的影响，以质量调整生命年作为健康测量指标，选用成本效用分析进行评价是恰当的。 (5)该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实？ 该评价的效果确定运用随机对照试验研究获得，可靠性强。试验方案按1：2随机分配，在针灸诊所和普通诊所开展，符合常规医疗实践。,三、文献评价 结果是否正确,(6)是否确定了每个备选方案所有重要的相关成本和结果，并选择了可靠和准确的估计方法？ 是。成本信息的来源广泛，较全面。

19、基于2002-2003财政年度信息对单位成本进行估计。这些成本信息通过个人社会服务研究机构的数据库，包括NHS参考价格和英国国家药典获取。如果国家级的成本资料无法获取，从试验所在地的医疗保健中心获取当地的单位成本。本研究中医生针灸的成本花费与约克市政府部门在研究期间支付给医生的成本相当。由于腰痛导致的工作时间损失通过年龄和性别调整的平均日工资进行估计，平均日工资资料通过国家统计局新的收入调查获得，非处方药和就诊私人诊所的成本通过病人获取。下表提供了单位成本的详细信息。,三、文献评价 结果是否正确,(7)成本和效果资料是否进行增量分析？,三、文献评价 结果是否正确,(8)是否进行了敏感性分析。,

20、三、文献评价 重要性的分析与评价,在初级保健中对持续性非特异性腰痛进行短程针灸治疗，可以以较小的额外花费获得中等的健康收益。从长远看来这一措施似乎具有较好的成本效用。针灸治疗净增成本效果比是每增加一个质量生命年的成本是4241英镑。从社会的观点来看，如果考虑工作能力的恢复，针灸治疗比常规治疗相比以更小的成本获得更大的健康收益。敏感性分析显示结果较可靠。,三、文献评价 适用性的分析与评价,这一研究结果可能促进NHS根据患者的支付能力制定政策，使腰痛患者选择适合自己的治疗方式。研究结果也可以供类似的医疗机构对腰痛患者进行治疗决策时参考。,四、总结性地综合分析结论,很多腰痛患者采纳针灸疗法，但是尚缺

21、乏对针灸疗法的卫生经济学评价。本研究采用论证强度高的随机对照试验，较全面可靠地收集相关的成本和效果信息，采用成本效用分析法进行评价，并进行了增量分析和敏感性分析，结果可靠。从社会的观点来看，如果考虑工作能力的恢复，针灸治疗比常规治疗相比以更小的成本获得更大的健康收益。这一研究结果可能促进有关机构根据患者的支付能力制定政策，研究结果也可以供类似的医疗机构对腰痛患者治疗决策时参考。,1. 提出问题 一个恰当、很具体地定义的问题 研究是否考察了干预项目的成本及结果两方面? 是否涉及不同方案的比较? 是否明确陈述了分析的角度? 2. 是否全面描述了要相互比较的方案 如时间、地点、对象、方法等 是否有重要的方案遗漏? 是否需要考虑空白对照?,3. 是否证实了干预项目的效果? 是否通过随机对照的临床试验来确认效果? 效果是通过综述临床试验而证实的吗？ 是否利用观测数据或假设？结果是否有潜在的偏倚？ 各方案中是否包括了有关成本和结果的所有重要信息? 5. 成本和结果是否以合适的度量单位来测量？ 6. 成本和结果的赋值是否可信？ 7. 成本和结