第五章心境障碍

1、心 境（情感） 障 碍（mood disorders),要 点,概述 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,概 述,定义 历史与分类 流行病学 预后 疾病负担,概述定义,以显著而持久的情绪障碍为主要症状 主要表现为情绪高涨或低落，伴有相应的思维和行为改变 病因和发病机制不明 可有精神病性症状 反复发作 间歇期完全缓解 或转为慢性,概述历史与分类,1896年Kraepelin 首次将两组外表完全相反而本质却相同的躁狂症和抑郁症归为一种疾病, 并将其命名为“躁狂抑郁性精神病”。以后又有人称为“情感性精神病”、“情感性精神障碍” CCMD-3将其分为以下几个亚型：躁狂发作 、双相障碍 、抑

2、郁发作 、持续性心境障碍 、其他或待分类的心境障碍 DSM分为抑郁症、双相心境障碍、恶劣心境障碍、环性心境障碍,Kraepelin18551926,抑郁障碍的流行病学,据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患者 美国1984年终生患病率4.9 1994年共终生患病率17.1 1996年（WHO）在中国调查有20的人有抑郁症状（7的重型抑郁）,概述预后,大多数心境障碍患者预后较好（50%一次） 约有1520的患者可慢性化 影响因素 家族史 合并躯体疾病 缺乏社会支持 治疗不恰当,概述疾病负担（1）,心境障碍的疾病负担 人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murra

3、y等,1995 ) 单相重性抑郁 10.7%缺铁性贫血 4.7% 跌伤 4.6% 酒精滥用 3.3% 慢阻肺 3.1% 双相情感障碍 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨关节炎 2.8% 精神分裂症 2.6% 强迫症 2.2%,概述疾病负担（2）,WHO全球疾病总负担（1990） 单相重症抑郁症第5位 双相障碍第18位 抑郁症加自杀占5.9%，列第2位 中国（1990年） 单相重症抑郁症第2位 双相障碍第12位 预计2020年抑郁症的疾病负担将上升为第2位，列在冠心病之后,临床表现,抑郁发作 躁狂发作,抑郁发作（抑郁综合征）,抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上） 内心体验：压抑、沮丧、悲伤 未语

4、泪先流（丧失快感） 隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情,情绪低落,终日忧心忡忡、长吁短叹 任何事情都提不起劲 悲观绝望 自我评价低、感觉差 自责、内疚感、罪恶妄想,2. 抑郁的主要症状 三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少 三无症状：无助、无望、无价值 三自症状：自责、自罪、自杀,思维迟缓,联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了 言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力下降,3. 抑郁的伴随症状生物学症状 精神运动性抑制木僵（stupor） 睡眠障碍早醒、难以入睡、或睡眠过多 性欲减退或丧失 体重下降或增加 内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛 植物神经功能紊乱,4

5、. 抑郁的伴随症状精神症状 幻觉妄想内容与心情协调 焦虑 注意不集中、记忆下降 犹豫不决、强迫观念约25%-30% 疑病症状,由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗： 胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一部分 疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略 慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，可以是心境恶劣的表现 抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍,抑郁发作的躯体表现,(Ari Kiev 1974),综合医院门诊中心身疾病 达33.2% 如消化性溃疡、功能性消化不良、 肠易激综合征、甲亢、糖尿病、 原发性高血压、冠心病、哮喘等， 常伴焦虑、抑郁和不良行为模式。,

6、（徐俊冕等 1983）,继发于身体疾病的抑郁障碍,内科住院者 16.84% 外科住院者 16.46% 癌症住院者 42% 中风后 47% 心肌梗塞后 45% 帕金森症 39% 糖尿病住院者 40.43% 终末期肾功能衰竭透析 74.47% 血液病住院者 35%,鉴别诊断抑郁发作,恶劣心境 精神分裂症 躯体疾病和药物所致精神障碍 脑器质性疾病所致精神障碍,临床表现躁狂发作,情感高涨 思维奔逸 加快-奔逸-“破裂” 意志活动增强 行为鲁莽（乱花钱、狂饮、性行为轻率） 躯体症状 其他症状,情感高涨,主观体验良好 有一定感染力 情绪不稳 愤怒、易激惹、敌意 自我评价过高、夸大妄想,思维奔逸,思维非常敏

7、捷 思维内容丰富 感到舌头在和思维赛跑 意念飘浮,活动增多,动作快速敏捷 活动明显增多 但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成 社交活动多，随便请客,躯体症状,交感神经亢进的症状 食欲增加 性欲亢进 睡眠需求减少,其他症状,主动和被动注意力均有增强 但不能持久，易被周围事物所吸收(随境转移) 可有片断幻觉、妄想(夸大观念或夸大妄想 ),鉴别诊断躁狂发作,正常人的情绪高涨或低落 精神分裂症 躯体疾病所致精神障碍 药物所致精神障碍,单相和双相图示,单相 双相,临床分型,轻躁狂 躁狂症 双相障碍 轻度抑郁 抑郁症 环性心境障碍 恶劣心境,临床分型轻度抑郁,抑郁症状较轻 一般无生物性症状 无精神病性症状 社

8、会功能无明显受损,临床分型抑郁症,抑郁症状明显 （中重度） 可伴有精神症状：幻觉、妄想 生物性症状 ：晨重晚轻、体重下降、性欲减退等,抑郁症的诊断标准,症状标准：九项 严重标准：严重损害社会功能 病程标准：2周 排除标准：排除器质性、药物所致抑郁,以心境低落为主且至少持续2周，并至少有下列4项：,诊断抑郁发作,（1）兴趣或愉快感 缺乏； （2）精力不足； （3）自我评价过低； （4）活动减少；,（5）联想困难； （6）自杀言行； （7）睡眠障碍； （8）食欲不振； （9）性欲减退,抑郁症与焦虑症共病,Depression,GAD,Specific phobia,Panic disorder,P

9、TSD,SAD,OCD,58%GAD合并抑郁,42%特殊恐惧合并抑郁,37%OCD合并抑郁,48%PTSD合并抑郁,37%SAD合并抑郁,58%惊恐发作合并抑郁,季节性抑郁障碍（秋冬季） 产后抑郁症（产后4周内起病） 更年期抑郁症,抑郁障碍的特殊类型,临床分型轻躁狂,有情感高涨表现，易激惹；言语增多，活动增多，精力充沛；性欲增强等 社会功能受损轻 无精神病性症状 一般不需要住院治疗,临床分型躁狂症,情感高涨明显，常有明显的精神运动性兴奋 精神病性症状：认知功能受损，可产生各种幻觉、妄想和怪异行为等 社会功能明显受损，需住院治疗,躁狂障碍的诊断标准,症状标准：八项 严重标准：严重损害社会功能 病

10、程标准：1周 排除标准：排除器质性、药物所致躁狂,以情绪高涨或易激惹为主，症状至少持续1周， 并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：,诊断躁狂发作,（1）言语显著增多； （2）联想加快； （3）注意力不易集中 或不持久； （4）自我评价过高；,（5）睡眠需要减少； （6）活动增多； （7）行为轻率； （8）性欲亢进,临床分型双相障碍,病史中有躁狂、抑郁发作史 ，发作为典型的“三高症状”或“三低症状” 两种临床相多交替出现 发作间歇期精神活动基本正常 可有精神病性症状 分型（DSM-IV）： I型： 至少要有一次轻躁狂发作、躁狂发作或混合发作，但无抑郁发作的历史。 II型：至少要有一次抑

11、郁发作和至少一次轻躁狂发作，但从未有躁狂发作或混合发作。,双面人：双相障碍,临床分型恶劣心境,大多数时间里，情绪抑郁，但程度较轻 社会功能受损多不明显 有自知力，求治 无明显间隙期或间隙期较短 注：抑郁性神经症改称为恶劣心境。,心境恶劣与重性抑郁的区别,临床分型环性心境障碍,持续性心境不稳，心境高涨和低落多次反复交替出现 程度较轻：达不到躁狂发作或抑郁发作的诊断标准 发作一般与生活事件无关，而与性格基础有密切关系,病因与发病机制,生物学因素 遗传学研究 神经递质研究 ：5-HT能假说 ，NE能假说， 神经内分泌研究 心理社会因素 生活事件与环境应激 认知理论,抑郁症的5羟色胺假说,Adapte

12、d from Hamon M. Therapie. 1995;50:505-509.,5-HT,5-HT,在脑脊液和尿液中5-HIAA含量降低 血小板摄取5-HT减少 血小板摄取5-HT上调机能减弱 5-HT类药物治疗抑郁症有效,抑郁症的5羟色胺假说,抑郁症发病机理研究最新进展,5-HT缺乏不是抑郁症发病相关的唯一因素,抑郁、焦虑与5-HT关系模式图,焦虑,抑郁,5-HT,焦虑激惹 心情 动机 情绪 性欲 认知 攻击 驱动力,能量 兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质缺乏与抑郁症症状的关系,抑郁的易感性因素,人格（神经质维度） 认知易感性 功能失调性观念（完美主义、过分要求别人赞美） 负

13、性认知推理（无望感理论） 过分冗思 自我批评与社会依赖性 人际易感性 社会支持、寻求赞扬、不安全依恋 自尊,Beck的理论,抑郁障碍的治疗,治疗前的准备 告知疾病特点：反复发作、复发先兆 系统治疗、密切观察 治疗目标： 提高治愈率、减少自杀率，HAMD50%,治疗原则： 全面考虑年龄和躯体状况 尽量单一用药 全程治疗：急性治疗和维持治疗 重视心理治疗 积极治疗相关的共病,治疗分期 急性期治疗：6-8周 维持期治疗：第1次发作 69个月 第2次发作 2-3年 第3次发作 终身,抑郁障碍的治疗,抗 抑 郁 药 的 发 展,NaSSA,选择性去甲肾上腺素抗抑郁药,去甲肾上腺素能和特异5羟色氨能抗抑郁

14、药,1950,1960,2000,1970,1990,1980,非选择三环抗抑郁药 TCA,单胺氧化酶抑制剂,选择性5羟色氨回收抑制剂,5羟色氨和去甲肾上腺素回收抑制剂,MAOI,SNRI,SSRI,提供新型治疗抑郁症的方案,三环类抗抑郁药(TCAs),氯丙咪嗪、多虑平、阿米替林 主要提高突触间隙中NE浓度 最有效的抗抑郁剂 缺点： 1、使用不便 要加量 2、起效慢（23周） 3、抗胆碱能副作用明显 4、认知功能受损,单胺氧化酶抑制剂 抑制突触间隙单胺递质降解,选择性5-HT回吸收抑制剂（SSRI）,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等 抑制突触前膜对5-HT的重摄取 优点：1、使用方便，基本每日一片

15、2、不良反应少 3、疗效好 缺点：1、起效慢（24周） 2、均有性功能障碍 3、胃肠反应（恶心）常见,各种药物的副作用发生率（共7190例）,第三代抗抑郁药,万拉法辛 米氮平 增高中枢神经系统神经元突触间隙中单胺类神经递质的浓度 （5-HT、NE）,作用机制,激动5-HT2和5-HT3受体的不良反应,抑郁症的治疗 结局 五个R,Kupfer. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28.,躁狂障碍的药物治疗,1、情绪稳定剂的应用 碳酸锂最早的抗躁狂药 起效慢（约2周） 成人治疗量1.0-2.0/日 维持剂量1.0-1.5/日 锂中毒：治疗剂量和中毒剂量接近 检测血药浓度：1.

16、4mmol/l为上限 中毒表现：最开始胃肠道反应 脑病综合征：意识障碍、震颤、反射亢进、癫痫,丙戊酸盐丙戊酸钠、丙戊酸镁 机制：增强抑制性递质的作用、抑制兴奋性递质 抑制钠内流、抑制兴奋在细胞间传导 治疗剂量：0.6-1.8/日 卡马西平 治疗剂量：0.3-1.2/日,药物所致的躁狂和抑郁 部分抗精神病药物 部分抗癫痫药物 部分抗帕金森病药物 部分降压药物 皮质激素 如果存在其它疾病或情况，同时又存在抑郁综合征，可以分别进行诊断,2、抗精神病药物：氯氮平 3、苯二氮卓类药物：氯硝安定 药物选择：结合躯体情况 既往药物 双相障碍的抑郁症避免三环类：转躁 快速循环型和混合型最好不选锂盐，选用丙戊酸

17、盐或卡马西平,躁狂和抑郁症的心理治疗,心理治疗和药物治疗同样重要，合并使用 一般性治疗：建立关系、支持治疗、健康教育 特殊治疗：认知行为治疗、婚姻家庭治疗、人际交往治疗,认知行为治疗的一般步骤： 治疗关系的建立 患者的认知行为模式的探索和确定 认知行为模式的分析 认知的自我监测和训练 认知行为的学习和重建,帮你挑战消极思维的方法,我们想的是黑和白,全和无吗?任何事情都是相对的.例如,人不是都是好的或者都是坏的.它们是两者的混合体.我将这种黑和白的思维应用到自己身上了吗? 在某一件事情上我们是不是以一个完整的人去谴责自己的.抑郁的人认为自己用处都没有.我们做了全面的判断了吗?,我集中于我的弱点忘了