2013护理不良事件课件

1、哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃,护理不良事件分析讨论,2013年3月,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 病人可以没有石化医院，但石化医院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要,护理工作与病人安全关系密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全 相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系,举例：护理与病人安全的研究 美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查 分析：,3548例严重医疗不良事件：,不良事件原因分析,2010年2012年我院上报 护理不良事件11例,第一位：给药错误（包括静脉给药错误、口服给药错误、

2、剂量错误） 第二位：静脉血标本采集（包括血液凝固、血液剂量错误） 第三位：脱管（包括静脉留置针、尿管） 第四位：跌倒（12年一例瞒报） 第五位：外渗 第六位：压疮（今年瞒报）,我院不良事件分类排名,护理不良事件定义,护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,2010年2012年我院护理不良事件成因分析讨论,【剂量错误】2010年3月22日下午3点护士XX在接受门诊输液病人的药物时，少收取头孢他啶1.5g,配药护士XX也少给病人加1.5g头孢他啶。3月23日另一护士XX在给

3、同一个患者收药治疗时发现第一天少输头孢他啶1.5g，虽未给患者造成严重后果，但由于剂量未按照治疗单执行，用药量不足，存在影响病人治疗疗效的可能，立即给病人赔礼道歉。,一：给药错误,改进措施： 1、加强责任心 。2、特殊药物、多规格规剂量在药盒上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作前后查对4、认真执行操作规范，加药后及时签名。,【口服给药错误】2010年9月1日上午9:30，主班护士XX电脑摆药后，实习生XX去取6床石丽娜果导片2片，20床行鲲鹏利血生6片，取回后未交给主班护士XX，自行把果导片2片发给25床任勤，主班护士XX去发药时，才发现药已发错给25床，之后立即观察，25床病人

4、未出现腹泻等不良反应，给病人道歉。,【静脉给药错误】 2010年5月31日当班护士XX、XX共同协作进行给患儿做头皮静脉穿刺技术，在呼叫11床吴雨晴时，张浩杰家属抱孩进入操作室，当班护士误认为就是11床吴雨晴，同时护士询问：“是11床吴雨晴吗？” 家属回应：“是”。穿刺完毕连接液体后，再次核对床号姓名时，患者家属否认是11床吴雨晴，而是5床张浩杰，再次核对、确定被扎患者是5床张浩杰时，立即更换输液器与液体，严密观察病情变化30分钟，患儿无出现不良反应。,【静脉给药错误】 2011年5月13日下午，实习生XXX在给病人郝珂更换液体时，把应更换的5%GS250ml+病毒唑0.4错换成了患者的5%G

5、S250ml+血栓通200mg,随后把患儿郝珂的错换给了王桂荣，约4点患儿家长发现，此时患儿错输入约50ml，王桂荣输入约100ml，实习生拔掉液体后报告老师，事情发生后，一边安抚患者，一边叫儿科主任、急诊科主任给患者进行了检查，解释及一些处理。此事患者非常不满，还惊动了院领导。经过一段时间的观察，化验未发现引起身体明显不良反应，又经多次赔礼道歉，大量解释工作，方取得了患者及家属的谅解。,二：外渗,【外渗】2012年10月3日，上午9点左右，在抢救患者的过程中，在右下肢踝关节处行静脉穿刺置管术，置管过程顺利，输入药物有NS20ml+盐酸多巴胺300mg,+肾上腺素针1mg,泵入，泵速为2ml/

6、h，5%GS500ml+乌司他丁针10万u+10%KCL10ml+胰岛素针4u,静点。输入顺利，下午16时左右，发现穿刺部位皮肤肿胀、发白，面积约3cm4cm，立即拔出留置针，抬高下肢，并给予硫酸镁纱布湿热敷，效果差。24小时后发现面积逐渐增大至6cm7cm，且局部皮肤由苍白渐变为发红、发紫。经会诊后，给予盐水清洗局部，百多邦涂擦，油纱布覆盖，绷带包扎，定时换药。,改进措施： 1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体时按照液体瓶上名字核对呼叫。2、输液前询问病人叫什么名字。3、及时查看输液管路及输液部位情况。 4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强实习生的带教监管，杜绝实习生单独作业，6、认真执行

7、“三查八对”,三：血标本采集,【血液凝固】2010年10月25日早晨，当事人XX为病人抽血，化验凝血四项和糖化血红蛋白，白班护士XX发现血液已凝固，给病人解释后又重新穿刺抽血，给病人增加了皮肉之痛，对当事人在该科护士会上给予批评。,【血液凝固】 2011年11月29日早上7点，夜班无证护士XX单独为22床刘晓红抽凝血四项标本时，因抽血时间长，血凝未及时将血凝标本弃去，直接打入凝血四项试管内，也未向带教老师汇报，带教老师XX因忙于其他工作，之后白班护士发现试管内血液凝固，告知夜班护士XX、XX两个护士一同进病房向患者解释致歉，得到患者谅解，重新抽血、送检。,【血液剂量错误】2011年10月29日

8、早晨白班护士XX为病人抽血时，凝血四项应1.8ml血液，但是她却多抽了1ml，故造成血液浪费，又重新未病人穿刺，给病人造成了不必要的痛苦。,改进措施：,1、加强无资质人员的带教管理，带教老师要放手不放眼。2、加强年轻新护士基本护理操作技能训练，提高静脉穿刺水平。3、加强基本技能操作理论知识学习，明确各种操作的目的意义。4、加强工作责任心。,三：脱管,【静脉留置针】2012年10月23日，上午11点25分，病人血压低，医嘱给予ml盐酸多巴胺针mg静脉泵入，护士给予药物连接后，点分左右，家属发现患者衣服潮湿，床单渗湿，立即呼叫护士查看，发现是留置针肝素帽处药液外漏，立即给予更换肝素帽，重新连接液体

9、，并更换渗湿的床单和床褥，向患者及家属解释，给予赔礼道歉。虽未造成严重后果，但病人的药液浪费，影响治疗效果。,改进措施：,1、加强对输液病人的巡视，特别对输液部位的观察，及时发现问题并处理。2、留置针接液体同时接两个以上针头时注意保持针头之间的距离，以免肝素帽漏药。3、做好告知义务，告知病人穿刺肢体减少活动。4、穿刺部位固定要牢固。,【尿管脱落】 2012年10月7日日14时30分， 遵医嘱插尿管 ，当班护士XX根据病人情况选择16号尿管为病人插尿管，插管前未检查尿管气囊是否漏气，插入尿管后气囊打入空气12ml，并遵医嘱给予留置48小时，于10月9日5点尿管自行脱落，病人呼叫当班护士XX到病房

10、后发现导尿管气囊已消失，并保留导尿30小时30分钟，发生后及时报告当班医生积极采取措施，根据病情嘱其自行排尿，并观察排尿的量、色、及排尿是否顺利。,改进措施：,1、加强工作责任心，严格规范操作流程。2、加强留置导尿操作流程学习。3、改变工作流程，有气囊内注入气体改为灭菌用水。4、联系设备科，检查落实该批尿管质量。5、加强病房巡视，做好留置尿管护理。,四：跌倒,【跌倒】2011年元月6号07点55分，患者曹志聪准备做高压氧治疗，病人坐在床边自行站起跌倒，面部着暖气片划伤1cm长伤口，家属发现后，呼叫护士给予查看，处理报告医生诊断为皮肤擦伤，测生命体征平稳，严密观察。,改进措施：,1、制定防跌倒应

11、急预案和防范措施。2、加强护士风险防范意识。3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并记录。4、告知病人有下床治疗时应陪同。,XX院2012年5、6、7月护理不良事件分析讨论记录,一、配换药（及时性、准确性） 1、2012年5月25日 22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素8u ivdrip ，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。 2、 2012年7月14日 摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。,二、发放口服药（及时性、准确性） 1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。,三、输液（及时性、准确

12、性、部位外渗） 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。,2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积57cm无坏死。3、 2012年7月6日 7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。 4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10

13、分更换第二代液体时才给病人输上。,5、 2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶液体NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。 6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。 7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。,1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适

14、。,四、注射,五、手术准备及交接 1、 2012年7月5日 病人手术做完后未及时计费，夜班统一计费时，因内固定材料较多（三个），计费时少输入一个“0”，导致费用少计10倍；第二天查账时发现，立即补记了漏收金额，未造成不良影响。,六、查对医嘱 1、2012年6月20日 一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivdrip q12h ，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd,七、管路护理 1、2012年6月17日 产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。,八、压疮 2012年6月20日 早交班发现病人背部有水泡形成。,九、 质量检查 病房内

15、多个病人自服口服药，询问发现病人漏服次数较多、服药剂量与服药医嘱有不符情况。,1、 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。,护理不良事件成因分析,2 、执行医嘱不严格 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提

16、前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。,3、 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。,4 、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作

17、不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。,5 、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。,6、 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,1 、严格执行护理查对制度(三查八对) 2 、严格执行护

18、理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。,预防护理不良事件措施,3 、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。,4、 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 5 、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6、 严格执行消毒隔离制

19、度，防止因护理操作造成医源性感染。,7、 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。 8、 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9、 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,10 、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11、 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,你在护理工作中发生了不良事件怎么办？,发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、化验成效及相关的药品、器械 当事人立即报告值班医