肛门、直肠、脊柱与四肢Anus-rectum-spineandfourlimbs.ppt

1、了解肛门直肠脊柱四肢Anus、rectum、spine and four limbs、教育目的和要求、肛门直肠检查的重要性，熟悉脊柱四肢检查方法和病理变化的临床意义。 第一节生殖器肛门直肠检查examination of genitalia，anus and rectum，(一)生殖器检查-自学(二)肛门(anus )和直肠(rectum ) (二)肛门周围脓血粘液(mucous )、肛裂、外痔、导管口或(3)肛门闭锁和狭窄、肛门外伤和感染、肛门破裂、痔疮、肛门肿胀和直肠下垂，2 .触诊：直肠指诊occult blood. 3 .内窥镜检查(endoscopy )、第二节脊柱和四肢Spine

2、and four limbs、脊柱(spine )、脊柱是支撑体重、保持正常站立和坐位姿势的重要支柱。 脊柱的椎管可以容纳和保护脊髓。 脊柱病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常及活动度限制等，检查时应注意弯曲度、有无畸形、有无活动度限制、有无压痛及叩痛。 脊柱弯曲度，(1)生理弯曲度立位：侧面观察4个弯曲，如“s”生理弯曲。 背后观察：无侧弯。 方法患者站立或坐位，检查者用手指沿脊椎棘突尖以适当压力自上而下按下，按下后皮肤出现红色充血线，以该线为基准观察脊柱有无侧弯。 正常的人没有侧弯。 (二)病理变形：1.脊柱后弯：脊柱过度后弯又称脊柱后弯(kyphosis )，亦称驼背(gibbus )。

3、脊柱后弯症多发生在胸段脊柱上。 脊柱后弯时前胸凹陷，头颈前倾。 脊柱后凸常见原因： (1)佝偻病：多在儿童期或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲消失。 (2)结核病(tubercolosis ) :青少年发病多，常见部位在胸椎下段，椎体被破坏、压缩，棘突明显向后方突出，形成特征性的成角畸形。 肺结核、肠结核、淋巴结核等伴随全身其他脏器的结核病变较多。 (3)强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS ) :多见于青壮年男性，多发生于胸段上半部，脊柱胸段呈弧形(或弓状)凸起，脊柱强直性固定，仰卧位时也不伸展。 100%伴有骶髂关节炎。 (4)脊柱退行性

4、变化或骨质疏松症：多见于老年人，波及颈椎胸椎腰椎。 颈椎： x线有截骨形成，有颈椎病表现的胸椎：椎体压缩后胸椎明显后凸的腰椎：椎间板性、髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。 (5)其他：外伤致脊椎骨折后可引起脊柱后弯，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后弯，多见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎(Scheu- erman disease )。 2 .脊柱前凸：脊柱过度向前凸性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis )。 多发生于腰椎部位，患者腹部明显向前方突出，腕部明显向后方突出，以晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位居多。 3 .脊柱侧弯：脊柱侧弯(Scol

5、iosis )脊柱离开后的正中线向左或向右的偏曲称为脊柱侧弯。 不同部位：胸段侧凸腰段侧凸胸，腰段联合侧凸性质：姿势性侧凸： Posture scoliosis器质性侧凸： organic scoliosis，(1)姿势性侧凸：姿势性侧凸(posturriosis )平卧前弯腰时脊柱侧凸消失姿势性侧凸的原因： a .儿童发育期的座位姿势不正确。 b .一个下肢比另一个下肢短。c .椎间盘突出症。 d .脊髓灰质炎后遗症。 (2)器质性侧弯：脊柱器质性侧弯(organic scoliosis )的特征：改变体位不能纠正侧弯。 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓畸形。 脊柱侧弯，脊柱

6、活动度，(1)正常活动度：正常人脊柱有一定的活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围小。 表1检查脊椎活动范围、前屈后伸左右侧弯旋转颈45 55各45 70腰椎75 30各35、检查方法：检查脊柱活动度时，使患者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察脊柱的活动状况和有无变形。 有外伤骨折和关节脱臼的情况下，为了不损伤脊髓，必须避免脊柱活动。 (二)活动受限：脊柱颈椎、腰椎段活动受限1 .常见于颈部、腰部肌纤维炎及颈肌韧带劳损。 2 .颈椎腰椎骨增生。 3 .颈椎腰椎骨破坏(结核或肿瘤浸润)。 4 .颈椎、腰椎外伤、骨折或关节脱位。 5 .腰椎间盘突出症。脊柱压痛和

7、跌打痛(一)压痛(tenderness )方法：患者正坐，身体稍向前倾斜，检查者用右手拇指从上向下各按脊椎棘突和椎旁肌肉一次，各棘突和椎旁肌肉正常无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。 脊柱压痛() :提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。 椎旁肌压痛() :腰肌纤维炎，腰肌劳损。 (二)叩击痛：方法：1)直接敲击法：用手指或叩击锤直接敲击各椎体棘突(多用于胸、腰椎)2)间接敲击法：患者坐位，医生将左手掌面置于患者头顶部，右手半握力用小鱼间肌部位敲击左手背，观察患者有无疼痛。 叩痛() :见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出症。 敲打痛的部位多表示有病变的地方。 第三节四肢和关节、四肢(f

8、our Limbs )和关节(artic- ulus )检查常用视诊和触诊，两者配合观察四肢及其关节的形态、肢体的位置、活动度或运动情况等。 四肢，(1)形态异常1 .勺甲(koilongchia )也称反甲，其特征是指甲中央凹陷，边缘翘曲，指甲变薄，表面粗糙，完全有条纹。 组织缺铁和氨基酸紊乱引起的营养障碍很多。 多见于缺铁性贫血、高原疾病，也见于头癣和风湿热。 2 .呈现太鼓拨指(脚趾) :指或脚趾末端增殖、肥厚、杵状膨大的称为太鼓拨指。 其特征是，末端的手指(脚趾)节明显扩展变厚，手指(脚趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，手指(脚趾)端背面的皮肤和手指(脚趾)甲所成的基角为180以上。 机制

9、：肢体末端慢性缺氯、代谢障碍、中毒性损伤。太鼓疏指、太鼓疏指、太鼓疏指相关疾病(1)呼吸系统：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。 (2)心血管系统：紫绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。 (3)消化系统：吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化。 (4)锁骨下动脉瘤引起同侧的单侧鼓拨指。 3 .肢端肥大症：青春发育成熟后(骨髓端愈合后)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等导致生长激素分泌增加，骨质愈合，身体不异常增大，从而导致骨末端及韧带等软组织增生、肥大当足掌部的活动限制呈固定性内翻、内收异形时，称为足内翻。 足掌部呈固定的外展、

10、外展，称为足外展。 足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。 踝关节外翻，足内翻，5 .膝内、外翻：正常人双足并立时，双膝和双踝可靠近。两脚的内踝部接近时，两膝两侧胫骨向外侧弯曲，因此呈“o”型，称为膝内翻或“o”形腿畸形。 双膝关节接近时，双小腿向斜外方弯曲成“x”形，使双脚内踝分离，称为膝外翻或“x”形腿畸形。 见于佝偻病和大骨节病。 6 .骨折和关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部有红肿、压痛。 有时接触骨头摩擦感，有时听到骨头摩擦声。 关节脱位后肢体位置改变，关节活动受限，如伸屈、内翻、外翻或旋转功能出现障碍。 7 .肌肉萎缩：某肢体部分或全部肌肉体积缩小，无松弛力，为肌

11、肉萎缩(muscle atrophy )现象。 小儿麻痹症后遗症、偏瘫、周围神经损伤多见，双下肢部分或全部肌肉萎缩为多发性神经炎、多肌炎、横断性脊柱炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。 8、下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。 特点：像蚯蚓状静脉怒张、屈曲、久立者更明显。 重症病例有小腿肿胀感，局部皮肤有暗紫、色素沉着，溃疡不长。 常见：从事立位性工作或栓塞性静脉炎。 9 .浮肿(edema ) :全身浮肿时两侧下肢浮肿比上肢明显，凹陷性浮肿较多。 双下肢非压迫水肿：慢性肾功能衰竭。 单侧肢体浮肿：多被血栓性静脉炎等静脉回流所阻碍。 淋巴液的回流阻碍：丝虫症(非凹

12、陷性浮肿)或象皮瘤。 下肢浮肿、结缔组织病、关节、关节是骨的间接联系。 关节组成：关节面关节软骨关节囊关节腔少量滑液，有利于两骨架间的活动及各种不同范围的运动功能。 关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形，功能障碍，触及有波动感，提示关节腔积液。 膝关节腔积液时髌骨试验阳性。单关节炎、化脓性关节炎、(1)关节形态异常、1 .腕关节形态异常腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面见结节状隆起、压痛、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA )、关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或侧面，圆形无痛性隆起，触摸强韧，按压可沿腱垂直方向稍微移动。 腕关节僵直：可见于RA。 2 .指关节近端指间关节纺锤状肿胀：可见于RA。 爪形手：指关节变形如鸟爪，可见尺神经损伤、进行性肌萎缩。 远端指间关节可扪及硬增生结节(heberden结节)，见于老年骨性关节炎(OA )。 类风湿性关节炎早期，类风湿性关节炎晚期，类风湿性关节炎，3 .膝关节：红、肿、热、疼痛、功