腔梗-20120805-07版.ppt

1、高山 北京协和医院神经内科,论“腔梗”,当有人在谈论“腔梗“时， 我们能确切地知道他在说什么吗？,穿支动脉病变引起的,小动脉纤维玻璃样变引起的,发生在脑深部（底节区或桥脑） 直径1.5-2cm 有卒中事件的脑梗死,特定病因的 症状性腔梗,TOAST病因分类：小动脉闭塞,可能说的是这种情况,也可能说的是这种情况,发生在脑深部（底节区或桥脑） 直径1.5-2cm 有卒中事件的脑梗死,非特定病因的 症状性腔梗,符合特定部位和大小的形态学诊断 要去找病因的,什么原因引起的？,各种原因都可以,还可能说的是这种情况,从未发生过卒中事件的， 偶尔在影像学上发现的， （CT低密度，MRI-长T2） 点片状直径

2、1.5-2cm的病灶,无症状性腔梗,不属于急性脑梗死 属于小血管病种的一种,特定病因的 症状性腔梗,非特定病因的 症状性腔梗,无症状性腔梗,“腔梗”,如果谈论的人不说明一下他确切想说的是这几个概念中的哪一个，我们听者是无法知道的，因为都叫“腔梗”。,有时候就是“鸡同鸭讲”的局面,我们有必要追溯历史， 看看“腔梗”概念是怎样被歧化的？,腔梗（腔隙性梗死）的诞生,1838年- 1902年,法国学者Dechambre（1938）、Durand-Fardel （1843）、Pierre Marie（1901）,描述了病理上的腔隙， 是组织坏死液化造成的,1965年,M.Fisher,与临床结合， 提出

3、“腔隙假说(lacunar hypothesis)” “腔隙综合症”,纯粹形态学概念,形态学+病因+临床+治疗,回顾历史,是什么形成了这些小腔洞？ 小梗死灶、小出血灶、动脉炎性反应等,Fisher CM. Lacunes: Small, deep cerebral infarcts. Neurology 1965;15:77484.,Durand-Fardel M. Traite des ramollisements du cerveau. Paris: Bailliere. 1843,Fisher CM. Lacunes: Small, deep cerebral infarcts. Neu

4、rology 1965;15:77484.,1965年,腔梗概念的诞生,腔隙,脑梗死,腔隙性脑梗死,是,腔梗有了 症状性和无症状性之区分,有卒中事件的脑梗死,脑梗死,症状性 腔隙性脑梗死,无症状性 腔隙性脑梗死,腔隙,小动脉闭塞的来源,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,不明原因,TOAST-1993年,直径1.5cm,内容中描述：小动脉闭塞即其他分类中的腔隙性梗死,小标题：小动脉闭塞（腔隙）,腔隙,小动脉闭塞,腔隙性梗死,腔隙,脑梗死,小动脉闭塞,腔隙性脑梗死,是,有卒中事件的脑梗死,脑梗死,小动脉闭塞,无症状性 腔隙性脑梗死,腔隙,症状性腔梗 又被称做小动脉闭塞,小血管病又源自何

5、处？,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,不明原因,Small artery occlusion,心源性,小动脉疾病,其他,原因不明,1993年-经典TOAST,2007年-韩国改良TOAST,Small artery disease,粥样硬化血栓形成,心源性,小血管病,其他病因,Small vessel disease,2009年-ASCO,粥样硬化血栓形成,小动脉闭塞 小动脉疾病 小血管病,但是，小血管病或小动脉疾病,急性梗死,名称上混淆了急性梗死和小血管病的其他类型,腔隙,脑梗死,腔隙性脑梗死,小动脉闭塞,小血管病,至此，人们的视听被彻底地混淆了！,是,有卒中事件的脑梗死,无症

6、状性 腔隙性脑梗死,小血管病,腔隙,小血管病,脑梗死,“小血管病”被用来描述两种可能完全不同的情况,腔隙,脑梗死,腔隙性脑梗死,小动脉闭塞,小血管病,是,脑梗死,从逻辑上推理，人们就有可能把无卒中事件的小血管譬如白质疏松诊断为脑梗死,是,弥漫白质疏松 微小出血灶 血管周围间隙,还包括,有卒中事件的脑梗死,无症状性 腔隙性脑梗死,小血管病,腔隙,白质疏松,脑梗死,小血管病,事实上，此“小血管病”非彼“小血管病（白质疏松）”,两者之间没有交集,有卒中事件的脑梗死,无症状性 腔隙性脑梗死,小血管病,腔隙,白质疏松,脑梗死,小血管病,组织病理 （急性缺血-坏死）-脑梗死,颅内大动脉,主动脉弓,脑动脉粥

7、样硬化的,范围,颅外大动脉,穿支动脉口,病理？,看看动脉病理,大动脉,穿支起始部 （直径200um）,穿支终末段 （直径200um）,病理？,病理？,病理：粥样硬化,Fisher CM. The arterial lesions underlying lacunes. Acta Neuropathol, 1969,12:1-15,管壁结构破坏、动脉扩张 （脂质玻璃样变）,纤维素样坏死，微小动脉瘤,47个无症状小腔梗中的40个,直径：130um,直径：80um,1969年Fisher描述的无症状小腔梗穿支小动脉病理特点,白质疏松或无症状腔隙 穿支动脉直径200um,Mike OSullivan.

8、 Leukoaraiosis. Practical Neurology.2008,8,26-38， G. Alistair Nonhypertensive Cerebral Small-Vessel Disease An Autopsy Study.Stroke.1997;28:2222-2229.),玻璃样变(hyaline degeneration) 纤维玻璃样变（fibrohyalinosis） 小动脉硬化(arteriolosclerosis),穿支终末段 （直径200-300um）,脂质玻璃样变(lipohyalinosis) 纤维素样坏死(fibrinoid necrosis),病

9、理到机制的认识：,最早,后来,玻璃样变(hyaline degeneration) 纤维玻璃样变（fibrohyalinosis） 小动脉硬化(arteriolosclerosis),现在,纤维样变、玻璃样变 内皮功能损害、自动调节损害 血脑屏障破坏，异常物质沉积,大动脉,穿支起始部 （直径200um）,穿支终末段 （直径200-300um）,病理： 纤维玻璃样变,病理：粥样硬化,病理？,10例内囊区症状性梗死灶的,穿支动脉病理,Fisher CM. Capsular Infarcts.Arch Neurol. 1979,36,65-73,内囊梗死 （16X10X8mm）,穿支动脉脂质玻璃样变

10、,直径：300um,Case 1,穿支动脉粥样硬化性狭窄,Case 5,内囊梗死 （12X10X3mm）,穿支直径：425um,85.7%（6/7） （粥样病变）,11个症状性内囊梗死灶(D:12-25mm)的穿支动脉总体结果,7个,提示穿支动脉粥样病变是穿支动脉区孤立梗死灶的主要病因,穿支动脉口闭塞,Atheroma （粥样病变）,Caplan find and reported by Fisher Fisher.Neurol Neurosurg Psychiatry. 1977 Dec;40(12):1182-9.,桥脑梗死 （9X6X10mm）,载体斑块堵塞穿支,联合斑块延至穿支,穿支口

11、形成的 微小粥样病变,1989年，Caplan,Caplan LR.Neurology. 1989 Sep;39(9):1246-50,Louis Caplan教授，在20年前说：,intracranial branch atheromatous disease:,a neglected, understudied, and underused concept.,颅内分支动脉粥样病变是一个 被忽视、疏于研究和未被应用的概念,但是， 病理报道非常少,研究太少！,Caplan教授说：,？,Caplan also said: You cant find what you dont look for,

12、纤维玻璃样变,大脑中动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,现代神经血管病理研究的缺陷,直接证据,没有直接证据,症状性脑梗死,事实上，到目前为止,但是，也没有证据证明不能 引起症状性梗死,而且，很多时候两者是共存的,大动脉,穿支起始部 （直径200-400um）,穿支终末段 （直径200-300um）,病理：粥样硬化,粥样硬化,病理： 纤维玻璃样变,病理：粥样硬化,大动脉,穿支起始部 （直径200-400um）,穿支终末段 （直径200-300um）,穿支动脉疾病,穿支动脉梗死,穿支动脉疾病,不叫含义不清的“腔梗”， 也不叫由于纤维玻璃样变导致的“小血管病”,CISS,穿支动脉疾病,CISS,穿支动脉疾病,颅内外大动脉 粥样硬化,主动脉弓粥样 硬化,心源性卒中,CISS,无症状性 腔隙性脑梗死