第五章 原发性高血压.ppt

1、第五章 原发性高血压,1、定义：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 2、分类： 原发性：病因不明占95%高血压病 继发性：占5%，是某些疾病的一种临床表现。,一、概述,二、血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压 140-159 90-99 亚型:临界高血压 140-149 90-99 2级高血压(中度) 160-179 102-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚型:临界收缩期高血压 140-149

2、90 注:当收缩压和舒张压分属不同分级时,以较高 的级别为标准.,三、流行病学 不同地区、种族及年龄高血压发病率 不同。我国高血压患病率目前接近13%。 (西方国家15%20%) 城市农村， 沿海内地。北方南方 50岁，男性略高于女性 50岁后，女性稍高于男性,我国高血压流行和治疗现状 1998年结果 三高 三低 （140/90） 发病率高 知晓率低 48% 死亡率高 治疗率低 22% 致残率高 有效控制率低 3.8%,高血压的发病率为13%,四、病因及发病机制,1、遗传因素 2、环境因素 精神因素 膳食:高钠、低钾、低钙、高蛋白质、 高饱和脂肪酸、乙醇。 其他：肥胖、避孕药、OSAS,脑力劳

3、动、紧张、噪音,发病机制,大脑皮质下神经中枢兴奋,神经递质的浓度、活性增加,儿茶酚胺升高,阻力小血管收缩,RAS 激活,交感神经活性增加,血压升高,水钠潴留,IR,OSAS,低氧,避孕药,发病机制血管内皮功能异常,内皮源性舒张因子（EDRF）、NO 、PGI2 血管收缩因子（EDCF）、 ET-I、血管紧张素II 高年龄、高血脂、高血糖、吸烟、氧自由基产生增加 NO灭活增强， PGI2 、 ET-I 高血压时，血管平滑肌对舒张因子的反应 ，对收缩因子反应。,发病机制自身免疫学说,血管紧张表AT1受体抗体 1肾上腺素受体抗体,五、病理,早期全身的小动脉痉挛 小动脉玻璃样变 心、脑、肾 缺血损伤

4、高血压 动脉粥样硬化（累及大中动脉） 眼底变化：四级眼底,六、临床表现及并发症,（一）一般表现 症状： 早期常无症状。 头痛、眩晕、心悸、疲劳、耳鸣等。 视力模糊、鼻出血。 体征： 血压升高 A2、主动脉瓣听诊区收缩期杂音,（二）靶器官损害 1.心：左室肥厚、扩大充血性心力衰竭 冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死 2.脑：TIA、脑血栓、脑出血、高血压脑病： 3. 肾：蛋白尿，肾功能损害 4.主动脉夹层动脉瘤。,（三）特殊类型,1、恶性高血压： 多见于青年人及中年人 进展急骤 DBP130mmHg 头痛、视力模糊、眼底级 心、脑、肾功能损害 预后差，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心衰,（三）特殊类型,

5、2、老年人高血压 单纯收缩性高血压 易发生体位性低血压 易发生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿 3、高血压危重型 高血压危象 高血压脑病,3、高血压危重型,高血压危象：交感神经活性亢进，血儿茶酚胺增高。血压在短时间内明显升高 SBP可达260mmHg，DBP120mmHg 烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等征象。 高血压脑病：血压急剧明显升高、导致脑灌注过多，引起脑水肿，出现头痛、恶心、呕吐及意识障碍、抽搐、甚至昏迷。,七、实验室检查和其他检查,1、心电图 2、X线检查 3、尿常规检查、肾功能检查 4、动态血压,八、诊断和鉴别诊断,1、诊断 测量的血压值 未服用降

6、压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值。 2、鉴别诊断,鉴别诊断,1、肾性高血压 2、肾血管性高血压 3、内分泌代谢病高血压 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤： 阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。 血或尿儿茶酚胺或其代谢产物VMA 定位诊断,原发性高血压危险度的分层,根据高血压的分级、其他心血管危险因素、靶器官损害、并发症情况和相关疾病分层 对患者的预后及指导临床治疗有重要意义。 将高血压分为低危、中危、高危、极高危 分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为15%， 15%20%，20%30%， 30%,1、男性或绝经后女性、年龄60岁， 2、吸烟

7、 3、高血脂，血胆固醇5.27mmol/L 4、糖尿病 5、早发心血管疾病的家族史 （发病年龄女性65岁，男性55岁）,其他心血管疾病危险因素,靶器官损害,1、左心室肥厚（心电图或超声心动图） 2、蛋白尿和/或血肌酐轻度升高 （106177mmol/L） 3、超声或X线证实有动脉粥样斑块 （颈、髂、股或主动脉） 4、视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症,1、心脏疾病：心绞痛、心梗、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭。 2、脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA。 3、肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高超过 177 mmol/L， 4、血管疾病：主动脉夹层、外周血管病 5、重度高血压性视网模病变：或眼底

8、。,高血压患者心血管危险分层,九、治疗,目的与原则 血压控制目标值至少:140/90mmHg 糖尿病或慢性肾脏病, 140/90mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平: 收缩压140150mmHg, 舒张压90mmHg,但不低于6570 mmHg 防止或减少心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率。,SBP下降1020mmHg或DBP下降56mmHg, 35年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%，心衰减少50%以上,（一）非药物治疗（改善生活行为） 1、饮食 限制钠盐摄入，每人每天少于克。 限制脂肪摄入，应控制在总热量的25%以下。 限制饮酒，每日不超过相当

9、于50g乙醇的量。 补充钙和钾盐：每日吃新鲜疏菜400500g, 喝牛奶500ml,可补钾1000mg,补钙400mg。 2、减轻体重：BMI控制在25以下。 3、运动：每周35次，每天3060分钟。,（二）药物治疗,降压药的治疗对象 高血压2级或以上者 高血压合并糖尿病 已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制。 常用降压药的种类,1、利尿剂,特点：平稳缓慢、持续时间长、作用持久。 23周达高峰 适应症：轻、中度高血压，盐敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。 不良反应：低钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。吲达帕胺较少引起低血钾。 禁忌

10、征：痛风，保钾利尿剂不与ACEI合用，肾功能不全者禁用。,2、ACEI,特点：降压起效缓慢，逐渐增强，在34周时达最大作用：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿 适应症：各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病肾病，糖耐量减退的患者或肥胖者。 不良反应： 禁忌症：,3、血管紧张素II受体拮抗剂,特点：起效缓慢，68周达高峰，作用持续时间达24小时以上，低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用明显增强。 适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。 常用药物：缬沙坦、氯沙坦、 科素亚(losartan)50100mg qd

11、 PO 代文（valsartan）80mg qd PO,4、钙拮抗剂 (CCB),特点：起效迅速而强力；对血糖、血脂无影响，长期应用抗动脉硬化的作用；高钠饮食不影响降压效果；非甾体类抗炎药不干扰疗效。 适应症：各种程度的高血压。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。 不良反应：心率快、潮红、头痛、下肢水肿等 禁忌症：心衰、心脏传导阻滞 常用药物,三类CCB的作用,5、 阻滞剂,特点：起效迅速、强力。对老年人高血压疗效较差。 适应症：轻中度高血压。劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭 禁忌症：哮喘、慢阻肺、周围血管病、-度心脏传导障碍，严重心衰 限制： 型糖尿病，高脂血症 常用药物：,常用受体阻滞剂的作用,（三）降压药物的选择和应用,原则：单用或联合用药；从小剂量开始、2级以上高血压两种药物。 较合理的联用方案 利尿剂+ACEI或ARB 二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂 CCB+ACEI或ARB 三种药物需包含利尿剂（禁忌证除外）,有并发症或合并症的降压治疗,脑血管病：ARB、长效CCB、ACEI、利尿剂 冠心病： 心绞痛：受体阻滞剂和长效CCB 心梗后： ACEI+ 受体阻滞剂 心力衰竭：无症状： ACEI+ 受体阻滞剂 有症状： 慢性肾功能衰竭：3种或3种以上 糖尿病： ARB或ACEI+长效CCB和小剂量利尿剂。,一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终