CRRT治疗中的营养问题.ppt

1、,CRRT治疗中的营养问题,吴国伟 开化县中医院 2014-6-28, 浙江，衢州,主要内容,概述 CRRT对机体物质代谢的影响 CRRT病人营养状况的评价 CRRT病人的营养治疗,概述,CRRT治疗可大量清除体内炎性介质，对全身炎性反应综合(sins)、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭(MODSMOF)、急性重症胰腺炎等疾病的病理生理能够产生积极影响，其应用范围已经从急性肾功能衰竭抢救逐渐扩展到临床常见危重症的治疗上。,由于这些病人疾病本身常处于急性期及危重状态，加上血滤对机体代谢产生不同程度的影响，很容易造成营养不良等代谢并发症，故与血液滤过有关的营养问题应引起临床医生的重视。,血液滤

2、过对机体物质代谢的影响,Mechanism of contact activation by hemofilter membranes,Crit Care. 2007; 11(4),需血液滤过治疗的病人常处于疾病的危重期，除基础 疾病所带来的代谢障碍外，血滤本身也会对全身物质代谢 产生不同程度的的影响，其中包括热量、糖、脂质、氨基酸、 大分子蛋白质、各种电解质、微量元素的异常。目前常用的 血滤机一般无特殊的加温装置或者仅对置换液加温，这给 需降温治疗的重症病人带来一定的益处，但从能量代谢的 角度出发，它往往增加机体的额外热量消耗，有时可高达 6285kJd。虽然血滤置换液中的乳酸代谢后能补充部

3、分热 量缺失，但对于急性应激期的病人而言，如不能在营养支持 治疗中补充额外热量往往不利炎症控制和机体免疫活性物 的产生，因此在血滤时应注意血液及置换液的加温问题。,血滤过程中糖的丢失与置换液中是否含糖及糖含量的多少 有关。如果置换液中不含糖，则糖分的丢失根据每天血滤 量的不同在40809不等，其后果是增加体内蛋白质分解 和氨基酸糖异生，进一步影响机体蛋白质代谢；有些单位将 高糖的腹膜透析液用于血滤治疗，透析液中的高糖成分虽 一定程度上可以弥补血滤中糖丢失，但这违背了营养学中 应尽可能控制危重病人每日糖摄入的要求，过量的糖摄取 反而会加重机体代谢异常。,置换液葡萄糖浓度控制在 10189L之间可

4、能较为合适。血滤治疗对体内脂质代 谢影响较少，大多数研究显示血浆胆固醇和甘油三酯既没 有被滤过也没有被滤过膜吸附。由于分子大小与滤过膜相当，故血滤很容易造成氨基酸的丢失。,在后稀释血滤中，这 样的丢失每升滤过液中常高达0259。如果血滤为持续性 则丢失量会更多，有时达到6159d。不同氨基酸的丢失 程度取决于它们的分子大小和在血浆中的浓度。谷氨酰胺 (Gln)是血浆中浓度最高的氨基酸，故丢失量更大，约占总 丢失量的16。免疫电泳法的研究显示，血滤时除13-2微 球蛋白每天丢失约60rag外，其他大分子的蛋白如c-反应 蛋白、纤维蛋白原、Ot1抗胰蛋白酶、ot-2巨球蛋白、转铁蛋 白、铜蓝蛋白等

5、丢失都不明显。微量元素丢失程度与它们 的溶解性和在血浆中的存在状态有关。水溶性的、与蛋白 质结合不牢固小分子物质，如水溶性维生素(Vit C、B，等) 很容易在血滤过程中被滤出，其结果可能加重乳酸酸中毒、 抗氧化因子缺乏所致的病人体内氧自由基清除系统的破 坏；相反，脂溶性维牛素由于与血浆脂蛋白结合牢固，在血 滤中丢失不很明显；血滤中其他一些微量元素的丢失程度 由于目前尚无法准确定量，故还很难判断。,另外，儿茶酚 胺、胰岛素等激素类物质分子较小，容易通过滤膜滤过。由 于这些激素本身在体内有很高的代谢率，故一般不会对机体产生很大的影响。比女nJI,茶酚胺的丢失程度一般不致影 响病人心血管系统的稳定

6、性，也元需外源性儿茶酚胺的补 充；同样，虽然胰岛素的高滤过，一般不会增加外源性胰岛 素需要量、不会加重糖不耐受，更不会导致血滤过程中的糖 尿病状态。血滤中电解质平衡主要依赖置换液的量和组 成。超滤液越多，丢失的电解质也越多。为控制钾、钠的丢 失，必须根据不同的脱水量调整它们在置换液中的浓度。 多数置换液中不含镁、磷离子，如果以枸橼酸盐作为抗凝 药，则后者不但与镁结合还可与钙离子结合，加重低钙镁血症，故营养治疗过程中应注意这三种物质的补充。,影响管路凝血的主要因素,患者因素 血小板数量和功能 组织因子途径凝血激活 自体抗凝剂含量减少 AT、肝素辅因子II、APC、组织因子途径抑制剂 纤溶抑制剂

7、血制品输注 血管通路 位置不良或扭曲 血管充盈 患者体位 胸腔负压 导管物理性质,体外循环管路 滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被） 管路（材料、包被） 动静脉壶血液-空气接触 血流不畅、中断 治疗参数 血流量 滤过分数 置换模式 护理因素 报警处理时间,Intensive Care Med 2006 32,CRRT抗凝现状,BEST肾脏研究 (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney) 肝素最常用：42.9% 无抗凝剂：33.1%(原因:血小板减少) 其他：枸橼酸钠、萘莫司他、LMWH 枸橼酸钠 延长滤器寿命和减

8、少出血优于肝素 但世界范围内使用不多 抗凝相关出血并发症 发生率仅3.3%, 表明CRRT安全性好 其重要原因之一是1/3患者无抗凝剂 提示：无抗凝剂适于高危出血，特别是血小板减少患者,Intensive Care Med (2007) 33,主要内容,概述 CRRT抗凝方法 抗凝措施 非抗凝措施,血滤病人营养状况的评价,非抗凝措施 减少血流不畅 血管通路 护理 设备优化 滤过与透析 前置换与后置换 透析器,抗凝措施 虽然评价营养状况的检测指标很多，但目前尚无专门 用于血滤病人的判断依据。参考血液透析病人营养状况的 评价方法及需进行血滤病人的实际情况，生化指标如血清 白蛋白(Alb)、前白蛋白

9、(PA)、转铁蛋白(TF)等可能较为 可行。血清Alb是反映病人体内蛋白质储藏常用的生化参 数。对血液透析病人的研究显示，Alb浓度与病人病死率 密切相关，Alb浓度在30359L者的死亡可能性比浓度 在40459L者高数倍。PA的半衰期仅为2d，可作为血滤 相关营养不良的一个早期指标。当PA039L提示存在 营养不良。TF也可作为评价营养状态的指标，其半衰期为 89d，如浓度029L标志营养不良。另外，血清胆固醇 也能反映体内蛋白质状况，其值39mmolL提示蛋白质 及能量摄入不足，可能增加病人的病死率。胰岛素样生长 因子1(IGF一1)有时较PA、TF更加敏感，当病人血清IGF一1 300

10、1LgL提示营养不良，200峭L提示重度营养不良。抗凝最小化 局部抗凝,抗凝措施,CRRT患者抗凝剂的选择应取决于 患者特征 本单位专长 护理方便性 监测简易性（床边还是特殊实验室测试） 有药物批号（包括预备的特殊置换液）,抗凝措施,无抗凝剂 补充自体抗凝剂 全身抗凝最小化 体外局部抗凝,无抗凝剂,适应证 自身抗凝或有出血高风险的患者 PLT2.0，APTT60s或活动性出血或24h内有出血事件（Bellomo R, Ronco C. In: Atlas ofhaemofiltration. 2002） 方法 肝素预冲：HIT不用 高血流量 定时生理盐水冲洗 透析器选择,无抗凝剂,也有研究显示

11、无抗凝剂管路寿命显著缩短，仅28%60h 肝素与枸橼酸，69%60h,NDT 2005 20(7),ASAIO 2004, 750(1),管路寿命可能与低剂量肝素或肝素-鱼精蛋白体外抗凝相当,抗凝措施,无抗凝剂 补充自体抗凝剂 全身抗凝最小化 体外局部抗凝,补充自体抗凝剂,抗凝血酶（AT） 重组人活化蛋白C (rhAPC),抗凝血酶（AT）,肝素作用于AT而抑制Xa和IIa AT缺乏（70%可延长管路寿命,补充抗凝血酶,Crit Care. 2006; 10(2): R45,2006年：脓毒症休克重症患者CVVH 中补充抗凝血酶辅助抗凝：一项病例对照研究,补充抗凝血酶,Crit Care. 2

12、006; 10(2): R45,AT 70%患者滤器寿命 估计风险比2.15 (95%CI 1.29 4.02),补充抗凝血酶,2008年，法国一项多中心前瞻随机干预研究 脓毒血症CVVH，肝素抗凝 AT补充 方案1：首剂=BW(100-初始AT活性%)/1.5，继之持续输注(40 UI/kg/d) ，调整速度维持AT活性80%100% 方案2：间歇输注，AT一次剂量=BW(100-AT活性%)/1.5, 重复给药时机：新发滤器早期凝血伴AT70%,ASAIO Journal 2008; 54,补充抗凝血酶,维持AT60%可显著增加滤器寿命：15.2 h33.2 h (p60%，滤器寿命更长（

13、间歇:27.8 h，持续:48.5 h） 无论是否补充AT平均 ACT维持不变：51.3 s/34 s (不补充AT) vs. 51.5 s/34 s (补充AT) 肝素剂量与之相当： 548.7 U/h(不补充AT) vs.614.3 U/h (补充AT) (p0.05),ASAIO Journal 2008; 54,凝血调节中的蛋白C (PC)途径,血浆中一种丝氨酸蛋白酶 血栓与内皮细胞表面血栓调节素形成酶复合物，激活PC形成活化蛋白C(APC),通过降解Va和VIIIa抑制凝血酶形成，阻断血栓形成 减少组织因子合成及表达, 增强纤溶 重组人APC(rhAPC) 在效能、安全性和半衰期等方

14、面与血浆APC无差异，已获FDA、欧盟等批准上市 可用于严重脓毒血症CRRT抗凝 CRRT使用可能不需其他抗凝剂,N Engl J Med,2001,344,重组人活化蛋白C (rhAPC),单用rhAPC抗凝 剂量24ug/kg/h,持续IV,rhAPC用于脓毒症CVVH抗凝,p=0.62,抗凝措施,无抗凝剂 补充自体抗凝剂 全身抗凝最小化 体外局部抗凝,全身抗凝和出血,全身抗凝可导致出血 尤重症患者 血管壁破坏 凝血机制障碍,全身抗凝最小化,干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素,Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊

15、糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班,肝素,优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药物，半寿期短 机制：结合AT抑制a和a 监测：aPTT，45s易出血 用法：首剂量30 IU/kg，继以 510 IU/(kgh)维持，应个体化 副作用：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常、AT依赖,Inactivation of clotting enzymes by heparin,Chest. 2004;126:188S,CRRT肝素用量调整方法,首剂2530 U/kg，维持量810 U/kg/h 目标：维持滤器前APTT 4555s (增加1.5倍)

16、,J Crit Care , 2005,20,肝素抗凝效能,管路寿命与APTT相关而非肝素剂量 APTT10s凝血明显减少，但颅内或腹膜后等致命性出血风险50% 出血并发症：最高达47% 应维持APTT55s，保守的单位控制在3545s,78例CRRT肝素抗凝患者滤器凝血和出血并发症情况,JASN, 1996, 7,全身抗凝最小化,干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素,Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班,低分子肝素,平均分子

17、量4.56kDa，半寿期2.56h，肾衰竭时延长，CRRT可清除 优点：HIT发生率低、较低的AT亲和力、较少的血小板和多形核白细胞激活，较少被血小板因子4（PF-4）灭活，较高更持久的生物利用度，代谢性副作用少 用法：持续静注，维持全身anti-FX 水平0.250.35U/ml 监测：抗Xa不是出血可靠的预示因素，抗Xa监测通常非必要 在CRRT应用方面循证依据较少,Chest. 2004;126,低分子肝素,前瞻随机对照交叉研究 CVVH中肝素和伊诺肝素抗凝的滤器寿命 (p=0.035),Intensive Care Med. 2007 33,低分子肝素,CVVH中伊诺肝素抗凝，平均全身

18、和滤器后抗Xa 水平 伊诺肝素剂量：3.60.2 mg/h 未发生HIT 出血风险及总费用二者相当,Intensive Care Med. 2007 33,全身抗凝最小化,干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素,Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班,肝素诱导的血小板减少（ HIT）,肝素诱导的抗体，在血小板表面与肝素-PF4复合物结合 可能引起血小板激活和消耗、TTP、动静脉血栓,Canadian Journal of Anes

19、thesia, 2006,53,HIT发病机制,HIT,发生率1%5% 取决于：肝素剂量、类型、人群、使用方法 通常在使用肝素1周左右或更早发生严重血小板减少（50%) 诊断 临床+实验室，手段复杂 明确诊断前，应停用所有种类肝素，应用替代药品,HIT诊断,HIT检测前可能性评分 （Pretest probability score ，4T评分),Canadian Journal of Anesthesia, 2006,53,HIT处理,无随机对照研究显示何种抗凝措施适合HIT 目前CRRT方面数据不多，取决于经验 可使用枸橼酸抗凝,HIT 6步法处理原则,Hematology 2006, 4

20、08,HIT处理,其他替代抗凝药物 抑制凝血酶产生 抑制IIa 重组水蛭素：有争议 阿加曲班：可能较好 肝脏清除 监测aPTT 半寿期35min 硫酸皮肤素 抑制血小板活化：PG,抑制Xa 达那肝素：与HIT抗体之间的交叉反应不清楚 磺达肝癸钠(fondaparinux) 抑制IIa+Xa 萘莫司他,HIT常用替代抗凝药物,Blood. 2003; 101,替代药物使用方案,Br J Haematol 2003; 121,HIT处理,病例：1例行CRRT发生HIT患者，经肝素、低分子肝素、达那肝素抗凝后外周血血小板计数变化,Contrib Nephrol. 2007,156,全身抗凝最小化,干

21、扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素,Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班,阿加曲班,性质 凝血酶直接抑制剂 可与血凝块及可溶的凝血酶发生迅速而可逆的结合 应用 HIT 先天性或获得性抗凝血酶缺陷引起的肝素抵抗 在CRRT中的应用：数据很少 出血风险小 半寿期3551 min 70%肝脏代谢，肝衰竭时可发生蓄积 高通量膜清除不显著，不需剂量调整,剂量 首剂2 g/(kgmin) 肝功能受损时减至0.5 g/(kgmin) 调整剂

22、量使APTT升高1.53.0倍 治疗方案 首剂 250 g/kg，2小时后追加250 g/kg一次 首剂250 g/kg，维持量0.52 g/(kgmin)，治疗结束前1h停用 透析开始前4小时2 g/kg / min 持续输注，透析结束时停药,阿加曲班,重症患者伴2型HIT行CVVH应用阿加曲班抗凝 剂量 首剂：100 g/kg 维持：1 g/kg/min 调整使APTT升高1.53.0倍 结果,尿素水平维持在32.1618.02 mg/dl，98%管路寿命24h，未发生严重出血及新发血栓 可根据APACHE II, SAPS II或肝功检测（靛青绿血浆清除率，ICG-PDR）确定阿加曲班维

23、持剂量,Crit Care Med 2009, 37,全身抗凝最小化,干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素,Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班,类肝素：达那肝素,性质：源于猪小肠粘膜，含84%硫酸乙酰肝素、12%硫酸皮肤素和4%硫酸软骨素，肾衰竭患者半寿期延长，尚无拮抗剂 作用 很高的抗Xa和较低的抗IIa效应(28:1) 对血小板作用弱 可用于HIT，但510的患者会发生与PF-4抗体的交叉反应 剂量 首剂：7502500

24、 U 维持量：24 U/kg/h ，调整维持抗Xa水平0.40.6 U/ml 监测：抗Xa活性,达那肝素,小样本研究显示，用于HIT患者CVVH 平均滤器寿命50.2h 未见出血及血栓栓塞,Critical Care 2007 11,全身抗凝最小化,干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素,Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班,血小板抑制剂：前列腺素,种类：前列环素（PGI2）及其合成衍生物 特性 升高腺苷酸环化酶活性使血小板内环

25、磷酸腺苷（cAMP）浓度增加，从而抑制血小板粘附、聚集，防止血栓形成 可被内皮平滑肌细胞迅速代谢，半寿期为35 min 应用 可作为CRRT的辅助抗凝方法 通常联合肝素及LMWH应用，比单用效果更优越 给药：全身应用，初始剂量0.5 ng/kg/min，逐渐增加，最大速度5 ng/kg/min 主要副作用：血流动力学不稳定如低血压，减少脏器灌注等,前列腺素,CVVH中伊洛前列素辅助抗凝 分组 肝素：维持APTT 4050s 肝素+ 伊洛前列素 1ng/kg/min 结果 显著延长滤器寿命 减轻血小板减少,p 0.05,p = 0.012,Renal Failure, 2007, 29,抗凝措施

26、,无抗凝剂 补充自体抗凝剂 全身抗凝最小化 体外局部抗凝,体外局部抗凝,肝素-鱼精蛋白体外抗凝 枸橼酸盐体外抗凝,局部抗凝：局部肝素化,适用于有出血风险、无抗凝剂透析效果不佳及肝移植患者；不可用于有鱼精蛋白蓄积风险者 方法： 动脉端持续输注UFH (500 IU/ml)，输注速率（IU/h）= 9血流量（ml/min） 同时从静脉端持续输注鱼精蛋白(5 mg/ml)，开始比例为鱼精蛋白1 mg:肝素 100 IU 调整目标：体外循环APTT55 s，体内APTT45s或接近基础水平,局部肝素化,aPTT 基线值：36.76.4 s 体内：41.512.6 s 管路：77.743.3 s (p

27、0.0001) CRRT结束后未观察到肝素反跳,J Nephrol. 2003, 16(4),局部肝素化,缺点 肝素反跳 鱼精蛋白的不良反应 过量的鱼精蛋白也有抗凝作用，可引起出血 过敏反应、心动过缓、呼吸困难、血压下降、颜面潮红及皮疹 不断调整剂量,体外局部抗凝,肝素-鱼精蛋白体外抗凝 枸橼酸盐体外抗凝,局部抗凝：枸橼酸钠,与肝素相比，局部枸橼酸钠抗凝可延长滤器寿命，减少出血发生 适用 活动性出血或HIT患者 肝功能不全、低氧血症及外周循环不良慎用 枸橼酸钠输注速度：保持动脉端ACT200s 定时监测 体内和体外循环ACT以 血钙浓度，维持血清离子钙水平0.91.3mmol/L,CVVHDF

28、局部枸橼酸抗凝示意图,Mehta法,常规透析液,A,Palsson法,局部枸橼酸抗凝,Mehta法 难确定置换液钠及碱基浓度 较易出现电解质紊乱：高钠血症、碱中毒等 Palsson法 优点 可保证置换液中钠及碱基浓度在生理水平 长期使用不会出现电解质紊乱 缺点 停止输入置换液后即无抗凝，更换置换液袋要及时迅速 置换液输入量固定,CRRT中枸橼酸速度调节,初始速度为7.2g/h，肝衰竭及肝硬化患者初始速度为3.6g/h,Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005,CRRT中氯化钙速度调节,Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005,初始补钙速度为2.2 m

29、mol/h,2006年，伯明翰阿拉巴马大学制定CVVHDF计划 0.67%和0.5% 枸橼酸置换液抗凝应用于CVVHDF,枸橼酸置换液,CJASN, 2006, 1,Metabolic and electrolyte control,Dialyzer survival time,阿拉巴马计划,CJASN, 2006, 1,阿拉巴马计划,枸橼酸置换液主要优点 充分的抗凝，较高超滤率，几无出血风险 维持较高溶质清除率 使用标准化溶液，不需调整离子浓度，配制简便 生理浓度电解质，代谢并发症风险极小 只需三种液体（置换液、透析液、钙剂），减少工作量和错误 0.5%枸橼酸盐置换液速度在12 L/h，血液枸橼酸浓度控制在 26 mmol/L，中毒风险小,修订的阿拉巴马计划,2008年，澳大利亚，推行修订的阿拉巴马计划，0.5% 枸橼酸置换液抗凝用于前稀释CVVHDF，以满足三级内外科ICU的需要,1.减少置换液和透析液组成差异以满足商业化要求 2. 减少CVVHDF装置和操作上的差异 3. 输注浓缩葡萄糖酸钙 4. 减少监测枸橼酸效应的代谢参数正常值范围差异,Australian Critical Car