护理文书书写规范及要求.ppt

1、,护理文书书写规范,一 、概 念,护理文书包括,1、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（护理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范）和临床护理技术规范的具体实施，是重要的法定资料。,二 、 护理文书的作用,2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程,护理文书的作用,4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,护理文书的作用,5

2、、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,护理文书的作用,三 、基本要求,1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,书写文字要求,3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，

3、保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。,修改要求,5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 . 6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。,书写权限要求,确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水

4、笔或签字笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。,其他,存在问题,书写的具体要求,楣栏,一般项目栏,生命体征绘制栏,特殊项目栏,体温单质量标准,1、入院、手术、分娩、转科、死亡、出院及二次手术时间填写规范，体温单绘制清晰、规范。 2、入院前三天测4次体温（6、10、14、18）术前一天、术后三天测4次体温，体温未测中断绘制，护理记录单上注明原因，测通温时如患者未在病房，有补记和顺延记录。 3、体温在37.5-38.4之间，测4次/日至正常，38.5,1次/4小时至正常，高热患者有降温后的复测记录。 4、下栏各项目填写准确，三天未解大便者有处理措施。,一、楣栏项目包括：姓名、

5、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。,二、一般项目栏包括,日 期,*住院第一日填写格式为-年-月-日 （例如：2007-05-01) *其余6天，只填写日期填写 -日 *遇到新的月份和新加页填写 月-日（03-26） *遇到新的年度，写年-月-日,手术天数,手术病人当日用红笔在40-42相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写14日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第14日止。,生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。,三、生命体征绘制栏,（1）4042之间的记录： 红色笔

6、在4042之间纵向填写： 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡精确到分钟。转入时间由转入科室填写。,体 温,（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。,体 温,（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 以下 。 （5）物理降温30分钟测量的体温以 “” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。,*新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为每日1次； *危/重病人每日至少测量6/4次,至停医嘱，根据病情变化随时测量 *38.5热病人每日至少测量

7、4次体温,正常后连续测量3天。 *高热病人（38.5以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。 *一般病人常规每日测量1次体温。,体温测量的频次,患者外出或请假后的表示方法： 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。,1.脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示。 2.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。,脉 搏,3.脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满

8、。 4.起博心率用“H”表示。,脉 搏,呼 吸,1.将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。 2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内顶格画R。,血 压,（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。 根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在护理记录单 手术前血压写在前面，术后血压写在后面。,特殊项目栏,入 量,（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：记前一日24小时的总入量在

9、相应日期栏内,每天记录1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。,出 量,（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等 （3）记录方法：将24小时总出量记录前一日期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。,（5）导尿以“C”表示；小便失禁以“”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。,小 便,大 便,（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：记前一日的大便次数，每天记录1次。将次数或总量记录在相应日期栏内。,（3）其他情况： 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E

10、表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次 /E”表示灌肠后大便多次 “”表示大便失禁 “”表示人工肛门,体 重,（1）单位：千克（kg）。 （2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。 （3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。,空格栏,可根据病情需要填写增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围、药物过敏。,医 嘱 单,医嘱单质量要求,1、医嘱处理及时准确，需皮试的医嘱执行后及时在病历上选择结果。 2、临时医嘱要及时准确、正

11、确抄写。与医嘱单相符，执行后及时签名。,医嘱的处理原则,1、护士在处理医嘱的过程中，应认真、细致、及时、准确、字迹整齐、清楚。 2、先急后缓、先临时后长期、先执行后抄写。 3、所有医嘱必须有医生签名方为有效。 一般情况下不执行口头医嘱 4、处理医嘱如有疑问应核对清楚无误方可执行。 5、严格执行查对制度。,长期医嘱单,*护士只签名，不写执行时间。 *长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查） *Prn（长期备用医嘱）吸痰、吸氧等-护理记录要有体现,*长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 *医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。,长

12、期医嘱单,临时医嘱单,*要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。 *临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。,*输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。 *各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（）”。,护理记录单,护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,护理记录质量标准,1、首次记录在入院后30分钟内完成，记录入院方式、意识、阳性症状和体征等。 2

13、、病情观察、各项目评估全面、及时，体现问题、措施和效果评价一体化，体现专科疾病特点，反映病人身、心、健康需要、异常情况、特殊治疗护理措施记录及时。 3、按照不同护理级别记录时限要求定期评估和记录病情。 4、危重患者有护理计划，出入量记录规范。 5、抢救记录在抢救结束6小时内据实补记，医护一致，转科、出院等有小结。,护理记录书写原则,*做什么写什么，写什么做什么！ *有因有果，有转归！（电视剧） *体现专科特点！,适用范围,楣栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期,护理记录单,项目栏： （一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意识模糊、谵妄状态等等。,直接录,护理记录

14、单,（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。,总结出入量,*除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内 *在小结和总结处红线标识 *书写在体温单前一日的出入量空格内 *及时报告医生,（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。 （十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。,护理记录单,十一

15、、病情观察记录的内容,*患者意识 *病情变化 *仪器的设定参数或模式 *管道及引流的性质 *疾病观察的要点 *护理措施,*特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。 *抢救记录,首次护理记录内容（模式）,*入院时间、方式、原因 *初步诊断 *主诉症状 *生命体征 *护理级别 *过敏史 *身体健康评估 *护理相关阳性体征及表现 *护理措施,住院护理记录（模式）,*病情变化 *主诉症状 *手术患者术前、术后情况 *与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 *护理措施及效果,病情记录要点：运用PIO思路描述,护理记录单,*转科护理记录生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况*出院护理记录出院时间、护理指导、健康宣教,护理记录书写常见问题,*影响记录真实性的问题 *编造数据、涂改内容或提前记录 *影响记录准确性的问题; *出入量记录及计算有误 *书写笔误 *医生护士记录不统一,护理记录书写常见问题,*书写水平的问题 *关键点反应不详细、不及时或无记录 *不使用医学用语、自造用语 *文字描述不准确 *记录流水帐 *记录内容与医嘱不一致 *记录内容超出范围,护理记录书写常见问题,*错字、别字、漏字 *字迹潦草、无法辨认和涂改 *不规范编写：继观等 *替