产科主要诊断的选择.ppt

1、产科主要诊断的选择，出院诊断的概念，以及患者出院时临床医生根据对各种检查、治疗、转归、门诊和急诊诊断、入院诊断、术前和术后诊断、病理诊断和医院感染诊断的综合分析得出的最终诊断。填写住院病历首页和出院诊断时，应将主要诊断与其他诊断(并发症、伴随疾病)分开。主要的诊断选择规则、一般原则是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的。手术的主要诊断通常对应于主要手术。产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。病人在一家医院只能有一个主要诊断。填写疾病诊断的顺序，主要治疗的疾病在第一位，未治疗的疾病和旧病在后位。大病在前，小病在后。大学生疾病排在第一位，而其他疾病排在最后。对于复杂的疾病诊断

2、，病因学是第一位的，症状是最后一位的。妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择是妊娠、分娩和产褥期并发症的选择，即影响妊娠、分娩和产褥期治疗的最重要的并发症。分娩并发症是绝育分娩者的主要诊断。产科主要诊断中应注意的问题。1.以危及母婴生命安全的问题为主要诊断，如：前置胎盘出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫(重度)。2.应该进行最大的医疗投入。花费最多医疗能量的问题是主要诊断，例如：出血和梗阻性分娩。3.剖腹产的主要诊断应是手术指征，如：臀位、骨盆畸形和胎儿窘迫。产科的主要诊断应引起重视。4.与分娩并发症相比，分娩并发症应是主要诊断，如：妊娠高血压综合征、贫血和宫内发育迟缓。5.在众多并发症中，应选择较严重

3、的并发症作为主要诊断，如：胎膜早破、脐带绕颈(松)、脐带过长、帆状胎盘、胎膜早破等，并选择产科诊断中应注意的问题。6.主要诊断是影响分娩过程的情况，如：巨大儿和脐带绕颈(紧)。7.用于产科干预的梗阻性分娩，例如：持续性枕横位和枕后位，例如，实施例1:临床诊断：前置胎盘出血性休克在出生后1周和妊娠后37周的弥散性血管内凝血。主要诊断：前置胎盘伴出血。其他诊断：出生后1周和妊娠37周出血性休克时的弥散性血管内凝血。例如，例2:临床诊断：LSA在1次妊娠中出生，1次妊娠，39周。主要诊断：臀位的其他诊断：LSA出生时已怀孕1次，怀孕1次，39周。其他诊断概念，其他诊断定义：在医院共存，发生较晚，或影

4、响治疗和/或住院时间。其他诊断包括并发症和伴随疾病。(其他诊断是指除主要诊断和医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随疾病。)并发症：指与重大疾病有因果关系，且由重大疾病直接引起的疾病。伴随疾病：指与主要疾病和并发症没有直接关系的另一种疾病。但它对医疗有一定的影响。1.填写其他诊断时，应先填写并发症，然后填写伴随疾病。2.填写并发症及伴随疾病时，应按疾病严重程度从重到轻的顺序填写。3、患者既往的病情和治疗情况，对本次入院的主要疾病和并发症的诊断、治疗和预后有影响(临床评价；治疗；诊断操作；增加护理和/或监测的数量)，应视为既成事实如果进行其他检查以评估这种临床异常或常规治疗，则异常发现应编码并与其他诊断同时报告。6.如果出院时诊断仍然“可疑”，应遵循确定的诊断代码。判断方法，是否使用或考虑使用不同的检查方法来增加护理量，这就需要密切观察和改变护理计划。病案首页的诊断依据、诊断顺序、主要诊断和主要操作选择应符合卫生部和国际疾病分类的要求，体现卫生部临床路径的要求。病案首页的诊断必须有病案中相关的诊断依据：病史(现在史、过去史、家族史、个人史)。从