第八版病理学泌尿系统疾病1.ppt

1、泌尿系统疾病,内容简介,泌尿系统,肾小球肾炎,肾小管-间质性肾炎,肾和膀胱常见肿瘤,实质 Cortex,髓质 Medulla,肾盂 Pyelo,肾单位Nephron,肾小球 Glomerulus,肾小管 Renal tubule,血管球 Glomus,肾球囊 Bowmans capsule, 滤过膜:毛细血管壁 Filtering membrane,系膜:支撑毛细血管 Mesangium,肾脏正常结构,血管极,尿极,肾小囊,毛细血管襻,正常肾小体结构（光镜图）,肾小管 renal tubule,血管球glomus,肾球囊 Bowmans capsule,滤过膜的组成及特点:,内皮细胞:不连续的

2、胞质,胞浆布满小孔 表面覆盖一层唾液酸糖蛋白-带负电荷 空径50-100nm 基底膜:主要由胶原和蛋白多糖构成 厚250nm 带负电荷 脏层上皮细胞(足细胞):足突,滤过系膜(裂孔膜) 裂孔大小25nm 表面覆盖一层唾液酸糖蛋白-带负电荷,Filtering membrane,Glomerular Basement Membrane, GBM,Podocyte足细胞 foot process, (脏层上皮细胞visceral epithelial),Endothelial cell,脏层上皮细胞 （足细胞）,血管内皮细胞,肾小球滤过膜的三层结构分别对大小不同分子的滤过起限制作用,基底膜,（电镜

3、图）,肾小球系膜,肾小球系膜 由系膜细胞和系膜基质构成，位于肾小球毛细血管之间。,支撑固定毛细血管,调节血流量,合成、分泌多种细胞因子,肾小球肾炎(Glomerulonephritis .GN),是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，属非化脓性炎症。双侧肾脏病变对称。 临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能损害。 分为：原发性肾炎和继发性肾炎。,概 念：,肾小球肾炎简称肾炎,（一）抗原类型,内源性抗原：内在的 肾小球性：滤过膜中的膜Ag 非肾小球性：肿瘤Ag 、核Ag,外源性抗原：外来的 生物性病原体的成分： 链球菌 HBV，麻疹，腮腺炎V 寄生虫 药物，异种血清等：

4、,1.循环免疫复合物的沉积,2 .原位免疫复合物的形成,（二）发病机制,1）抗肾小球基底膜肾炎 2）Heymann肾炎,二、基本病理改变,（一）肾小球肾炎病理学研究方法 （二）基本病理变化,循环免疫复合物沉积性肾炎（免疫荧光）,在肾小球毛细血管表面免疫复合物呈颗粒状荧光,免疫荧光染色： 免疫复合物沿肾小球基底膜沉积，呈连续线形荧光,原位免疫复合物性肾炎 （抗肾小球基底膜肾炎）,电镜显示上皮下免疫复合物沉积,（二）、基本病理变化,1、肾小球细胞数目增多：肾小球体积增大,2、基底膜增厚和系膜基质增多,3、炎性渗出和坏死：中性粒细胞等和纤维素渗出，毛细血管壁可发生纤维素样坏死,4、玻璃样变和硬化,5

5、.肾小管和间质改变：管型尿；肾间质充血水肿,并炎细胞浸润,（一）尿液变化 1、少尿或无尿：24小时尿量少于400ml称少尿， 少于100ml称无尿。 2、多尿、夜尿和低比重尿：24小时尿量超2500ml 3、尿性状改变： 血尿：肉眼或隐性 蛋白尿：尿中蛋白含量大于150mg 管型尿：管型由尿液中的蛋白质、红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成。,三、临床表现,肾小管蛋白管型,（二）系统性改变（全身性改变） 1、肾性水肿 血浆渗透压下降和水钠潴留引起 2、肾性高血压 肾小球缺血，肾素分泌增多和水钠潴留导致有效循环血量增多所致。 3、血肌酐值 大于2.5mg/dl提示肾功能不全。 4、肾性贫血和肾性骨

6、病 肾小球破坏促红细胞生成素减少；钙磷代谢失调，骨质疏松。,（三）肾小球肾炎的临床综合征,急性肾炎综合征,起病急，表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。主要见于毛细血管内增生性肾小球肾炎。,快速进行性肾炎综合征,起病急，出现血尿、蛋白尿，快速进入肾功能衰竭，出现尿毒症。见于新月体性肾小球肾炎。,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24hr,低蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,肾病综合症(nephrotic syndrome),慢性肾炎综合征,多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血，病程半年以上，缓慢发展为慢性肾功能不全。,无症状血尿或蛋白尿(隐匿性肾

7、炎综合征),患者无症状，仅有镜下蛋白尿或血尿，主要见于系膜增生性肾小球肾炎。,原发性肾小球肾炎,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （二）快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 （三）膜性肾小球肾炎（膜性肾病） （四）微小病变性肾小球肾炎（脂性肾病） （五）局灶性节段性肾小球硬化 （六）膜增生性肾小球肾炎 （七）系膜增生性肾小球肾炎 （八）IgA肾病 （九）慢性肾小球肾炎（硬化性肾小球肾炎）,（一）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 ( diffuse endocappilary proliferative GN ),别名：急性弥漫型增生性GN，感染后性GN 临床： 514岁青少年，急性肾炎综合征,2周

8、后恢复，预后好。成年人预后差。 发病机制:与A组B型溶血性链球菌感染有关。,临床最常见、最重要的类型,病理变化,1）大体：大红肾、蚤咬肾 2）光镜：肾小球体积大，细胞数增多 （内皮C和系膜 C增生, 中性粒C、单核C浸润） 3）免疫荧光：沿基底膜和系膜区有IgG和C3沉积,呈颗粒状荧光 4）电镜：散在的电子致密物沉积，以上皮下最常见，呈驼峰状。,正常,内皮细胞增生,系膜细胞增生,上皮下驼峰状 电子致密物沉积,正常,驼峰 Hump,Hump,Hump,IgG-ir,HE Staining ：normal glomerulus,中性粒细胞浸润Neutrophile exudation,内皮及系膜细

9、胞增生proliferative endothelial 变态反应毛细血管壁通透性增高。 高血压:水钠潴留血容量增加。 结局:绝大多数痊愈,少数发展为慢性肾炎,极少数转化为新月体性肾小球肾炎。,3、临床表现：,（二）、急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN ） Rapidly progressive GN, RPGN Extra-capillary GN,1、病理变化:,（1）光镜：新月体 大量形成,新月体形成的肾小球数 50% 新月体的体积 50%. GBM严重受损 ：断裂、缺损。,（2）电镜：出现基底膜 的缺损和断裂。,（

10、3）免疫荧光：因病变类型而定,纤维素沉积于肾小球囊,纤维素渗出是刺激新月体形成的要素,特点：肾小球壁层 上皮细胞显著增生 形成新月体,纤维性新月体肾小球纤维化玻璃样变,新月体纤维化,纤维蛋白原Fibrinogen-ir,2、临床表现：,快速进行性肾炎综合症：血尿，中度蛋白尿，由于新月体形成导致球囊腔阻塞，表现为病人出现少尿和无尿及氮质血症。最终发生肾功能衰竭。 预后差,（三）引起肾病综合征的肾炎类型 1、膜性肾小球肾炎 (Membranous GN),引起成人肾病综合症最常见的原因；,发病机制：病变与Heymanna肾炎极为相似， 故被认为是自身免疫性疾病；,病变与临床表现,肉眼：大白肾 主要

11、特点：基底膜弥漫性增厚 上皮下小丘状电子致密物沉积 及毛细血管基底膜形成钉状突起插入在沉积物之间 病变发展过程：分三期 临床表现：肾病综合症,电 镜 ：基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积 免疫荧光 ：颗粒荧光,spikes,electron dens deposits,Spikes,大 体 ：大白肾 光镜 ：基底膜增厚,Capillary walls are thickened,2、微小病变性肾小球病又称脂性肾病,引起儿童肾病综合症最常见的原因（26y） 机制: T （Th2细胞占优势）细胞功能紊乱密切相关，细胞因子样物质，滤过膜阴离子 病变特点：脏层上皮细胞足突消失,病理特征 大体：

12、体积增大，浅黄或黄色，切面可见黄色条纹大黄肾 光镜 ：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。 电镜：脏层上皮细胞足突融合或消失,Foot processes disappear,肾病综合征： (选择性蛋白尿）多发生于26岁儿童，激素治疗效果好，预后佳。成人患者易复发。激素治疗敏感,预后好.,3、 局灶性节段性肾小球硬化,Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS,多认为脏层上皮C的损伤和改变是本病主要环节,肾小球节段性玻璃样变和硬化,局部通透性增高,血浆Pr和脂Pr沉积,系膜C增生,节段性硬化Segmental sclerosis,胶原沉积 coll

13、agen deposition,（1）光镜：系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，管壁增厚，分叶状结构更明显。,4、膜增生性肾炎 (membranoproliferative glomeruonephritis),系膜 插入,A mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane,PAS staining: double-track,MPGN type I,Subendothelial,（2）银染或PAS染：系膜细胞及基质插入 内皮细胞和基底膜之间，使管壁呈“双轨征”。 （3）电镜：型：内皮

14、下沉积。 型：基底膜。 （4）临床：血清C3降低，肾病综合症， 少数血尿和蛋白尿； 病变重，进展快， 50%病例在10年内出现肾衰。,（1）光镜： 系膜细胞增生伴基质增多，系膜区增宽，但管壁不增厚。,系膜增生性肾炎（常见）(mesangial proliferative GN),（四）IgA肾病,IgA nephropathy, Berger Disease 全球最常见的肾炎类型，我国大约占领30%；机制不明，呼吸或消化道炎症时，粘膜合成IgA增多，并在系膜区沉积。 临床：多发生于青年和儿童，以血尿最常见，蛋白尿较轻，少数病人出现肾病综合症。,IgA-ir,荧光：系膜区单纯性IgA （+ +）

15、沉积，为本 病的特征及诊断依据。,Proliferative mesangial and matrix,光镜：组织学改变显多样性，以系膜增生 性病变最常见。,（五）、慢性肾小球肾炎 Chronic GN，End-stage kidney,不是一种独立的疾病，通常由不同类 型的肾炎发展而来，部分患者起病隐匿， 发现时已是晚期阶段。,b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，有管型；,1、病变：,（1）大体：继发性颗粒性固缩肾 Secondary granula-Contracted kidney,（2）光镜：,a、大部分（75%以上）肾小球玻变（玻璃球）和 硬化，呈“集中趋势”，所属肾小管萎

16、缩；,c、间质纤维增生和小动脉硬化。,大体病理变化： 两肾萎缩，形成 颗粒状固缩肾： 体积缩小，表面细颗粒状、皮质变薄，皮髓质分界不清。,硬化性肾小球肾炎（颗粒性固缩肾）,硬化性肾小球肾炎（镜下）,萎缩肾小球,肥大肾小球,扩张肾小管,间质纤维化,肾小球玻璃样变,小动脉硬化,肾小管萎缩,硬化性肾小球肾炎（镜下）,Masson staining：sclerosis,预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑 溢血或继发感染。,2、临床 ：慢性肾炎综合征：,大量肾单位消失,多尿、夜尿和低比重尿， 有时伴蛋白尿和血尿；,肾严重缺血 肾素升高,肾性高血压；贫血； 氮质血症、尿毒症伴全身中毒症状。,2、病因和发病机

17、制：,1、概述： 肾盂、肾小管和肾间质的化脓性炎症； 女性多见，分为急性和慢性两种； 主要表现：发热，腰部疼痛，血尿，脓尿及膀胱刺激症；,肾盂肾炎 pyelonephritis,急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis ),肉眼 1 灶状病变 2 散在小脓肿 3 髓质内黄色条纹 向皮质延伸 4 肾盂粘膜化脓性炎,病变性质 肾小管间质的急性化脓性炎,脓肿,病理变化:,病理变化:,髓质内黄色条纹向皮质伸展,1.肾盂粘膜下大量中性粒细胞浸润伴上皮破坏 2.肾间质大量中性粒细胞浸润伴小脓肿形成 3 肾小管腔内大量中性粒细胞伴上皮变性坏死,镜下：,white cell cast,急性肾盂肾

18、炎(acute pyelonephritis ),结局： 1 适当抗菌素治疗多可痊愈 2 诱发因素不去除则反复发作转为慢性,临床：1 起病急，发热、腰痛、尿路刺激症 2 脓尿、蛋白尿、管型尿、菌尿 3 尿沉渣白细胞 10个/HP 4 尿细菌培养菌落数1万/ml,慢性肾盂肾炎,病因 1、尿路阻塞因素未除（炎症反复发作）-慢性阻塞性肾盂肾炎 2、先天性膀胱输尿管返流-慢性反流性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis ),肉眼 1 双肾不对称 2 表面及切面可见大的不规则瘢痕 3 肾盂肾盏因大的瘢痕而变形,病变性质 肾小管间质的慢性化脓性炎,慢性肾盂肾炎两肾病变常不对称

19、,慢性肾盂肾炎 （表面）,肾萎缩，表面有 不规则凹陷性瘢 痕,光镜：,肾盂黏膜上皮坏死脱落，慢性炎细胞浸润，纤维组织增生。 肾间质纤维组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞浸润。 3. 肾单位： 坏 好 肾小球球囊周围纤维化 纤维球、玻璃球 代偿性肥大 所属肾小管萎缩 扩张，有管型,肾盂粘膜增厚慢性炎细胞浸润,慢性肾盂肾炎,纤维化 肾小球,蛋白管型,肾小球囊壁纤维化,肾小球肾炎,肾盂肾炎,炎症性质,病 因,发病机制,病变特点,结 局,临床表现,变态反应性炎,化脓性炎,多种抗原,细菌直接感染,循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成,下行性感染 上行性感染为主,弥漫性肾小球损伤 双肾同时受累,肾盂间质化脓

20、 双肾病变不对称,急、慢性肾炎综合 征，肾病综合征,高烧、寒战、腰疼 脓尿、蛋白.血尿,治愈或转为慢性 肾功能不全,治愈或转为慢性.肾功能不全,4、引起肾病综合征的肾小球肾炎有哪些？ 5、在泌尿系统疾病中可能出现血尿的疾病 有哪些？ 6、有系膜细胞增生的肾小球肾炎有哪些？ 7、一病人,7岁时有过水肿，少尿、血尿、蛋 白尿的病史,以后多次发作，45岁时出现 多尿、夜尿、头昏、贫血、肾衰，试分析 患者先后患何病？写出诊断及主要依据。,4、引起肾病综合征的肾小球肾炎有哪些？ 5、在泌尿系统疾病中可能出现血尿的疾病 有哪些？ 6、有系膜细胞增生的肾小球肾炎有哪些？ 7、一病人,7岁时有过水肿，少尿、血

21、尿、蛋 白尿的病史,以后多次发作，45岁时出现 多尿、夜尿、头昏、贫血、肾衰，试分析 患者先后患何病？写出诊断及主要依据。,THANKS,1、循环免疫复合物的形成 -循环免疫复合物性肾炎,免疫复合物在血循环中形成，随着血液循环沉积在肾小球内，引起肾小球损伤 沉积的部位：1）内皮细胞和基底膜之间 （内皮下沉积物） 2）基底膜内 3）基膜与足细胞之间 （上皮下沉积物） 4）系膜区,抗体明显多于抗原形成大分子复合物被巨噬细胞吞噬,抗原明显多于抗体形成小分子复合物（从肾小球滤过）,当抗原稍多于抗体或抗原与抗体等量时所形成的 中等大小免疫复 合物方能沉积在 肾小球。,Ag-Ab能否沉积及沉积部位决定于两

22、个重要因素,1、受所带电荷的影响,2、受复合物分子大小的影响 正常情况下滤过膜可阻挡白Pr以上（包括白Pr）的分子。,中,上皮下,內皮下,系膜区,IgG-ir,EM : Immune complex is also called electron dense deposits,返回,1）抗肾小球基底膜肾炎,把基底膜作为抗原，刺激机体产生自身抗体，在基底膜处形成免疫复合物，基底膜损伤（大分子蛋白漏出） 血浆蛋白主要包括：纤维蛋白原 球蛋白 白蛋白 病变特点：新月体形成 免疫荧光检查：抗体沉积在基底膜，形成连续的线形荧光,Antigen,Antibody,Basement membrane dep

23、osit,In situ immune complex deposition,Anti-GBM nephritis： linear pattern,Fibrous-cellular Crescent,Goodpasture综合症： （肺出血肾炎综合症）,GBM 1、抗GBM抗体 肺泡壁毛细血管基底膜 2、病变特征：大量新月体形成； 免疫复合物沉积在基底膜内； 肾内连续性线形荧光； 肺泡壁坏死，肺出血； 3、临床表现：咯血及快速进行性肾衰,返回,2）Heymann肾炎,1、以近曲小管刷状缘成分作为AgHeymann抗原（细胞膜的膜蛋白）。 2、足细胞基膜侧小凹上具有同种Ag 3、易形成典型的上皮下颗粒状沉积物，损伤基底膜。 4、免疫荧光检查：不连续颗粒状荧光。 电镜：基底膜与足细胞间有许多小块状 电子致密物。 5、是研究膜性（基底膜）肾