加重肾损害的常见临床因素.ppt

1、尿 路 感 染,Urinary Tract Infection,定义 发病机理 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断 治疗,内 容,尿路感染定义,是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的急慢性炎症反应,尿路感染的分类,根据病原体种类可分为细菌性、真菌性、病毒性、衣原体尿感等 就感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染 根据临床有无症状可分为有症状尿感和无症状尿感 根据有无基础疾病/易患因素又分为复杂性尿感和非复杂性尿感（单纯性尿路感染）,尿路感染病因,单纯性尿路感染多为革兰阴性杆菌，约占所有UTI的95%。主要为大肠杆菌，占75%以上 复杂性尿路感染：大肠杆菌、葡萄球菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属

2、、沙雷菌属等。 少见情况：多种细菌混合感染，厌氧菌感染，其他病原微生物感染,发病机制,发病机制,感染途径 机体的正常防卫能力 易感因素,感染途径,上行感染：即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾脏引起感染 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏引起感染 直接感染 淋巴道感染,上行感染,上行感染是最常见的感染途径 正常情况下，在前尿道和尿道口周围可发现有来自肠道的细菌寄生（由于大便污染），由于机体的正常防御功能并不发病，在机体防御功能下降时，这些细菌可进入尿道、膀胱、输尿管、肾盂引起炎症反应称上行感染 在这种类型的感染中，感染的细菌主要是来自胃肠道的革兰阴性杆菌，大肠杆菌占60%80%,血

3、性感染,血性感染并不常见，经此途径导致的尿路感染不足3% 最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌 血性感染可见于：菌血症、糖尿病、多囊肾、尿路梗阻等患者,直接感染,外伤或尿道周围脏器发生感染时，细菌可直接侵入到泌尿系统，导致尿路感染,淋巴道感染,下腹部和盆腔器官与肾毛细淋巴管有吻合支相通，细菌可能通过淋巴道进入肾脏导致尿路感染,机体防御机制,1尿液排泄有助于将细菌冲洗出体外 2输尿管和膀胱连接处活瓣可防止尿液和细菌反流进入肾脏 3尿液含免疫球蛋白、毒素、有机酸等物质抑制细菌生长 4 其他尿路免疫防御体系,易感因素,1 尿路梗阻：结构或功能梗阻 2 尿道插管及器械检查 3 机体抵抗力减弱：糖尿病、免疫功

4、能不全、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等,4 女性尿路解剖生理特点 5 其他：代谢性疾病（糖尿病、高尿酸血症、高血钙、酸碱代谢异常等），遗传性因素（如因遗传因素致尿路上皮细胞菌毛受体的数目多而致尿路黏膜局部防御尿感的能力缺陷），慢性肾脏疾病等,小 结,细菌如何到达尿路引起尿感 正常情况下由于机体具有抗病能力，侵入泌尿系统的细菌并不能致泌尿系统感染 在机体抵抗力减退的情况下，侵入泌尿系统的细菌可引起泌尿系统感染,流行病学,尿路感染流行病学,尿感以女性居多，50岁以前的男性很少发生尿感 未婚少女发病率2% 已婚女性发病率5% 孕妇细菌尿发生率7%,临床表现,尿路感染临床表现,膀胱炎 急性肾盂肾炎

5、无症状细菌尿 慢性肾盂肾炎,膀胱炎（ Cystitis）,即通常所指的下尿路感染，是成年女性尿感的主要类型，占尿感总数的50-70。主要表现有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和膀胱区不适等 常无明显的全身感染症状，但极少数病人可有腰痛和发热（通常不会超过38） 多有白细胞尿，偶可有血尿。血白细胞计数可正常,急性肾盂肾炎（Pyelonephritis）,也称为上尿路感染，临床表现与感染程度有关。多数患者起病急，可表现为: 1）全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，常伴有血白细胞计数升高、血沉增快 2）尿路局部症状：尿频、尿急和尿痛等下尿路症状，腰痛或肋脊角及输尿管点压痛和、或肾区叩痛 3）不典型

6、表现,急性肾盂肾炎不典型表现,全身急性感染症状重，而尿路局部症状轻，易误诊为 感冒、伤寒、败血症等 主要表现为急性腹痛和其他消化道症状，易误诊为阑尾炎、胆囊炎和急性胃肠炎 以血尿为主，可伴轻度发热、腰痛，易与肾结核、肾结石混淆,无症状细菌尿（Asymptomatic bacteriuria）,患者有真性细菌尿而无任何尿感症状 菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌 老人和孕妇常见,慢性肾盂肾炎（Chronic Pyelonephritis）,一般症状：50%以上患者有急性肾盂肾炎病史，其后出现乏力、低热、食欲不振、体重减轻。急性发作时可有全身症状。部分病人可无明显临床症状 泌尿系统症状：常有腰

7、部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适等。急性发作时膀胱刺激症状明显。肾小管功能受损时可出现夜尿增多、低渗及低比重尿,慢性肾盂肾炎临表的多样性,反复发作型：表现为反复发生尿路刺激症状伴有菌尿，常有低热或中等热度、肾区钝痛，为典型的慢性肾盂肾炎 长期低热型：病人无尿路刺激症状，仅有低热、头昏、乏力、体重减轻或食欲减退等一般症状 血尿型：仅表现反复发作的血尿，尿暗红而浑浊，多伴有腰背酸痛或有轻度尿路刺激症状,慢性肾盂肾炎临表的多样性,无症状菌尿型：病人既无全身症状，又无尿路刺激症状，而尿中常有多量细菌，少量白细胞，偶见管型 高血压型：病人既往可有尿路感染病史，但主要临床表现是以头昏、头痛、疲乏为主的高血

8、压症状，可有间歇性菌尿或无菌尿，极易误诊为突发性高血压病,实验室检查,实验室检查,尿液检查,尿细菌学检查,影像学检查,其他检查,尿常规检查,白细胞尿：新鲜中段尿沉渣每高倍视野白细胞数5；白细胞酯酶试纸可用作白细胞尿的筛选试验。如中性粒细胞超过70%，可进一步提示尿路感染,尿白细胞排泄率：正常 20万个/小时；阳性30万个/小时；20万30万个/小时为可疑。,尿常规检查,蛋白尿： 可为微量或少量。若24h尿蛋白大于3.0g ，则提示非本病的可能,血尿：可有镜下血尿或肉眼血尿。尿沉渣每高倍视野红细胞数大于3个,管型尿：若发现白细胞管型有助于诊断，但非本病所特有,细菌学检查,细菌定性检查,细菌定量培

9、养,细菌定性检查,尿革兰染色后油镜观察细菌法：新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，平均每视野细菌数1为阳性,Griess硝酸盐还原试验：尿中革兰阴性杆菌可使尿硝酸盐还原成亚硝酸盐，亚硝酸盐与Griess试剂作用成红色。阳性率约80%，无假阳性。假阴性可见于革兰阳性菌或假单孢菌感染或使用利尿剂,细菌定量培养,培养出的菌落数量,培养出的细菌种类,培养出的细菌种类的数量,假阳性和假阴性,105 CFUs/ml，真性菌尿，需除外假阳性,尿培养菌落计数,104105 CFUs/ml，可疑阳性，需复查,104 CFUs/ml，可能是污染,中段尿培养,膀胱穿刺尿培养：有菌既为真性菌尿,导管尿标本培养： 10

10、 CFUs/ml,培养出的细菌种类,UTI病人常见的细菌是：G-杆菌、粪肠球菌、腐生性葡萄球菌（生育期妇女）,表皮葡萄球菌、棒状杆菌、乳酸杆菌、厌氧菌等主要寄生尿道末梢、皮肤及女性阴道，在通常情况下不引起UTI，如培养出的细菌为上述细菌，患者又无复杂尿路，则考虑为污染菌,培养出的细菌种类的数量,95%的UTI患者为单一细菌感染,尿培养结果为多种细菌混合感染，如能除外以下情况，多考虑污染：,长期导尿或尿路有异物（如结石或肿瘤）,膀胱排空不充分,泌尿道与胃肠道或女性生殖道相通时,假阳性与假阴性,假阳性可见于：,尿液标本被白带污染,尿标本超过1小时后才接种,接种和检查的技术有错误,假阴性可见于,患者

11、在近7天内用过抗菌药,尿液在膀胱内停留不足46小时,消毒液混入尿标本中,特殊细菌感染未作相应特殊培养,影像学检查,目的：明确尿感的易感因素或并发症,方法：腹部平片、IVP、逆行肾盂造影、腹部B超、肾脏CT等,影像学检查适应症： 反复发作的尿路感染 复杂性尿路感染 肾盂肾炎治疗无效,其他检查,肾小管浓缩功能，尿比重和渗透压 尿NAG酶，2微球蛋白升高 尿抗体包裹细菌,诊 断,有无尿路感染 尿感的部位诊断 急性 or 慢性 是否合并并发症,一、有无尿路感染,典型尿感根据感染中毒症状、膀胱刺激症状、尿液改变及尿细菌学诊断；无症状性尿路感染主要依据尿细菌学,尿细菌学标准：符合以下指标之一,新鲜清洁中段

12、尿细菌定量培养105 CFUs/ml,膀胱穿刺细菌培养阳性,新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，1个菌/视野,二、尿感的部位诊断,输尿管导管法：最准确,膀胱冲洗后尿培养法：准确性大于90%,（一）直接鉴别尿感部位,（二）综合判断尿感部位：以下提示肾盂肾炎,全身感染中毒症状伴腰痛、肾区叩击痛,尿白细胞管型，肾小管浓缩功能减退，尿比重和渗透压降低，尿NAG酶升高,并发急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等，或肾脏影像学示肾盂有改变者,尿液视黄醇结合蛋白升高；尿Tamm-Horsfall蛋白升高和/或血Tamm-Horsfall蛋白抗体阳性,血白细胞及中性粒细胞增多,三、急性 or 慢性肾盂肾炎,肾盂

13、肾炎持续不愈超过半年，伴下列情况之一者：,IVP示肾盂肾盏变形、缩窄,肾外形凹凸不平，两肾大小不等,肾小管功能有持续性损害,Chronic pyelonephritis. irregularly scarred kidney,Normal and abnormal calices,四、是否合并并发症,1)肾乳头坏死 2)肾周脓肿 3)G-杆菌败血症 4)肾结石和尿路梗阻,鉴 别 诊 断,1 尿道综合征：病人有尿频、尿急、尿痛，但多次检测均无真性细菌尿，如能除外尿路结核、真菌、厌氧菌感染则可诊断尿道综合征。,鉴别诊断,感染性尿道综合征：约占75，病人有白细胞尿，是由细菌外的其他微生物引起，如衣原

14、体、支原体、单纯疱疹病毒感染等 非感染性尿道综合征：约占25，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，可能与焦虑性精神状态有关,肾结核：有些尿感以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，尿感易误为肾结核。但肾结核有：,6) 静脉肾盂造影可发现肾结核X线征：虫蚀样缺损,1) 结核中毒症状,2) 肾外结核病灶存在,3) 膀胱刺激征明显,4) 反复尿细菌学检查可发现结核杆菌，而普通细菌培养阴性,5) 一般抗生素治疗无效,3 前列腺炎: 前列腺液和B超,4 无菌性脓尿（sterile pyuria) 尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性。见于 (1)非细菌性感染 (2)伴白细胞增多的原发或继发肾小球肾炎 (3)泌尿系统的

15、结石、畸形、膀胱输尿管返流、多囊性肾病、肾钙化等非感染性疾病,治 疗,应明确病情是急性还是慢性 感染部位是上尿路还是下尿路 致病菌及其对抗菌药物的敏感程度 目前的肾功能状态； 有无梗阻及膀胱输尿管逆流等诱因,治疗原则有： 1）应根据药敏选用对致病菌敏感的药物； 2）单纯下尿路感染采用短期治疗；上尿路感染采用长期治疗 3）如存在复杂尿路，尽可能纠正易感因素 4）临床症状缓解并不意味着细菌学治愈，治疗后应评估和随访 5）治疗效果差，应考虑其他病原微生物感染 6）多饮水，多排尿,治疗原则,急性膀胱炎的治疗,短程疗法： SMZ2片，BID3；阿莫西林0.5g，QID3；氧氟沙星0.2g，TID3,单剂

16、量疗法：可选用磺胺甲唑（SMZ）2.0g、甲氧苄氨嘧啶0.4g、碳酸氢钠1.0g ，一次顿服。或阿莫西林3.0g或氧氟沙星0.4g一次顿服,急性肾盂肾炎的治疗,轻型急性肾盂肾炎可口服有效抗生素14天。常选用复方新诺明，羟氨苄青霉素、喹诺酮类药物等。治疗前应做尿细菌培养及药敏试验,有全身中毒症状的中、重度急性肾盂肾炎病人，宜采用静脉给药。病情严重者，需联合使用多种抗生素。,疗效评定,治愈：治疗结束时症状消失、尿菌阴性，停药后第、周尿培养也阴性,治疗失败：治疗结束时尿菌仍阳性，或治疗后转阴，但第、周尿培养阳性，且为同一菌种,停药后第、周应分别行尿培养,慢性肾盂肾炎的治疗,1 急性发作期的治疗同急性

17、肾盂肾炎，原则为：,常需联合用药； 疗程适当延长，周； 如无效，可将敏感抗生素分为组，交替使用，每组抗生素一个疗程，间隔天后使用另一组药物，共月； 如无效或再发，可使用长期抑菌疗法,2 无症状性菌尿,老年病人,妊娠妇女,伴复杂尿路者,慢性肾盂肾炎的治疗,3 反复发作的慢性肾盂肾炎：,24组不同种类抗生素交替使用，治疗24月,无效或仍再发采取长期抑菌疗法：每晚临睡前排尿后选用下列药物之一口服: SMZ 1片,呋喃妥因50mg、氧氟沙星100200 mg，连服半年。如停药后仍复发频繁，则可继续连续用药12年或更长时间,慢性肾盂肾炎的治疗,4 合并慢性肾功能不全的慢性肾盂肾炎,抗菌治疗,慢性肾脏病的

18、一体化治疗,慢性肾盂肾炎的治疗,Clinical approach to the woman with dysuria and frequency,其他治疗,纠正易感因素,多饮水多排尿,中药治疗,尿路感染的并发症,1)肾乳头坏死：常发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发G-杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿排出，发生肾绞痛。IVP可见肾乳头区有环形征，宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻,2)肾周脓肿： 病人肾盂肾炎症状加剧，常出现单侧明显腰痛和压痛。B超，X片，CT等可诊断。治疗主要是积极抗感染和切开引流,3)G-杆菌败血症,4)肾结石

19、和尿路梗阻,尿路感染的并发症,预 防,多饮水多排尿,注意会阴部的清洁,尽量避免导尿或使用尿路器戒,与性生活有关的反复发作的尿感，于性生活后立即排尿并按常用量服一次抗菌药物作预防,膀胱输尿管反流患者，要养成二次排尿的习惯,Case discussion 1,Ms Wang, female, 40 years old. main complains: urine frequency and urgency for 3 days.the symptoms did not disappear after lefoofxaxin was administrated orally for 3 days.

20、Urine routine and urine culture was tested. urine routine results: WBC+, PRO(-),BLD(-), nitrite (+); urine culture results show: no bacteria growth.,Question:,Which of the following is true? A) This is not a UTI patient B) This is a UTI patient,Case discussion 2,Mr Zhao, male, 29 years old, was admi

21、tted to our hospital on July 20, 2005, with main complain of nausea, vomiting, fever and loin pain for 2 weeks.,Case discussion 2,2 weeks before the admission, with no obvious inducement, the patient presented with fever,nausea, vomiting and loin pain without dysuria frequency and urgency.,Case disc

22、ussion 2,Lefoofxaxin was intravenously administrated intermittently and the temperature can fall to normal when the antibiotics was administrated and return to 38 when the antibiotics was stopped. The loin pain has not alleviated,PE: T 37, Bp 120/80 mmHg, No eyelid and low extremity edema exist, the heart and lung examination is normal, The tenderness on the costovertebral angle is (+),Case d