二级医院放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

1、二极中医院再审放射科诊断报告编写规范、审查制度及程序。(建构线，CT，MRI)建构线部分一、胸部x线报告胸腔：对称、畸形、骨骼。肺野：肺内血管纹理，肺内是否有病灶，例如发现病灶要说明其部位、形态、边缘、大小、空洞等。肺门：正常，增加，是否有肿块等。纵隔：支气管是否在正中，纵隔增加，肿块发现等。横格：位置，形状是否改变，肋和心角的情况。心脏：外形异常变化，心脏比例，房室状态。二、心脏平面x线诊断报告相机位置：后前、右前倾斜、左前倾斜、左位置。胸腔：纵隔和横向形态是否有异常。肺：重点描述肺门、肺内移动、静脉血管纹理的变化、是否有肺动脉高压或肺淤血等。心脏：心脏外形增大的类型，肺动脉段的外形变化，房

2、室增大的情况，食管左室的压力变化情况。三、泌尿系统x线诊断报告1，平坦：(1)两个肾轮廓、位置、形态和大小。(2)整个尿路地区是否有钙化或石头般的影子。(3)腰大肌及腹壁脂肪线视频。(4)脊椎、骨盆区域、骨骼是否异常。(5)肠内容等腹部异常阴影。2、排泄urography (IVP)。(1)两个肾轮廓、位置、形态、大小。(2)使用造影剂名称、容量和浓度。(3)两种茄子肾功能现象：正常、延迟、无现象。对于肾功能不足的人，应推迟造影45-60 以上进行观察。(4)两侧肾盏，肾盲轮廓标记。(5)膀胱充电状态。(6)双侧输尿管标记。(7)腰椎和骨盆部位的骨状况。3、逆行肾盂造影(RCP)(L)显示肾轮

3、廓、位置、形状、大小、导管位置。(2)使用造影剂的名称、浓度和剂量。(3)两侧肾盏、肾盲、输尿管充填标志。(4)腰椎和骨盆部位骨质状况。4，膀胱造影(1)造影剂名称、浓度、剂量。(2)膀胱充填的轮廓、形态、大小；病理变化应说明病变范围大小，边界和相邻器官的关系。(3)观察膀胱壁的人要测量厚度、边缘和周围的情况。(。(4)男性应包括前列腺增生突出膀胱压迫的情况。(5)是否有其他异常发现。四、头部、面部特征x线诊断报告1、颅骨平坦膜x线诊断报告(1)颅骨大小和形态。(2)颅骨内外板块和板块屏障厚度和密度。(3)头骨和烟囱门是否有异常。(4)脑回压痕迹是否增加，是否加深。(5)颅内血管压力痕迹是否有

4、异常。(6) sella大小，形态。骨质有没有异常。(7)颅内生理或病理钙化，位置，形态。大小，苏。(8)颅骨软组织状态。2、鼻窦x线诊断报告(l)各组窦房结发育。(2)各窦腔的大小、形态、密度是否异常，粘膜是否增厚，液体是否平坦。(3)鼻腔和眼眶状况。(4)窦腔出现占位病变时，应重点说明病理变化情况。3、乳突x线诊断报告(1)油石型(汽化型、板式、硬化型)、气室大小和密度。(2)东北入口和东北部位的扩大或骨破坏。(3)鼓室、天狗、乙状窦骨质状况。(4)内外情况。(5)周围组织的骨结构。4、眼眶x线诊断报告(1)眼眶大小和形态。(2)眼眶骨结构。(3)眼眶软组织密度异常变化。(4)眼眶裂，视神

5、经孔形态，大小及骨壁清泰。(5)周围窦和颅内状态。5、下颌骨x线诊断报告(1)腓骨是否有异常，如果有病变，应根据基本病理变化重点说明。(2)牙龈是否有病变。(3)软组织状态。五、骨和关节系统x线诊断报告1、骨关节创伤x线诊断报告(1)骨折或关节脱位部位和名称。(2)骨折端变位情况、对齐双线情况。(3)软组织是否有敌机、异物或肿胀。(4)骨折断头或脱位关节是否有骨破坏或其他骨变化。2、关节病x线诊断报告(1)关节病变发生部位：肌腱、骨干或关节。(2)骨头和关节骨结构是否有异常：如果有病变，应根据基本病理变化重点说明。(3)关节间隙和软组织状态。3、四肢长骨病变x线诊断报告(1)病变发生部位及包含

6、范围。(2)四肢长骨病变的基本病理变化应重点说明(3)软组织变化。(4)如果是肿瘤病变，应说明肿瘤生长方式(膨胀性、压迫性或湿润性破坏)和病变与正常骨组织分离的情况。4、脊柱病变x线诊断报告(1)脊椎曲度的变化。(2)病情的部位、数量和基本病理变化情况要重点说明。(3)脊椎间隙变化。(4)软组织，尤其是椎板软组织变化。六、急腹症平片x线诊断报告1.立委篇：胃肠纲的扩张、积累、渗出液、液体平面、隔板是否有玻璃气体。2、床单：(1)膈位置、肝、脾、肾的轮廓、位置、形态、大小。(2)腰大肌和腹膜内外脂肪层阴影。(3)肠壁堆积膨胀、肠壁厚度、肠壁分布和位置如何？有肿块或高密度结石的影子吗？(4)脊椎、

7、骨盆、骨骼异常。7、胃肠造影x线诊断报告1、食管造影诊断报告(1)胸部通常的透视情况，胃浦大小，食物是否停留在食道。(2)食管钡剂通过各段充电时，是否有障碍或狭窄。(3)食管壁灵活性，扩张度，粘膜情况。(4)经过钚流动情况，没有堵塞，局部是否有肿块，是否有压力，是否有位移。(5)上下钡充电状态，膈上方之间的距离怎么样？(？2、上消化道造影诊断报告(1)腹部日常透视情况。食道是否有异常。(3)胃：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等。(4)胃壁灵活性、移动度、排空程度。(5)上述双重对比上，上述小区表明情况是否异常。(6)十二指肠各部的形态、功能变化。(7)如果要进行全胃肠造影，要观察各组小肠粘膜位置

8、，要检查行走方向是否有异常。要继续观察，直到直接通过盲视显示。3、结肠造影术诊断报告(1)腹部日常透视情况。(2)导管插入是否顺利。(3)显示结肠各段已满的情况，位置，结肠囊状，外形，移动度，肠壁灵活性，排后结肠收缩功能，粘膜皱纹壁情况。(4)气钡双相：有粘膜情况、充填缺损、息肉变化等。CT和MRI部分一、脑和面部特征CT或MRI诊断报告1、大脑：(1)颅骨骨质状态。(2)脑沟、脑池情况。(3)脑回，脑回质，脑白质情况。(4)心室大小、形态、位置和变位。(5)中心线结构是否发生位移。发现灶要重点说明发生部位、外形、范围、境界、前后密度提高、信号变化等。2、安瓦：(1)轨道骨质结构：轨道顶部、轨

9、道底部、轨道内外的骨壁。(2)眼眶裂及视神经管。(3)眼球：大小、形态和内部结构。(4)视神经状态。(5)外眼肌和眼眶脂肪间隙。(6)如果有增强片，要注意眼上静脉和眼动脉。(7)眼眶周围的鼻窦和颅内状态。3、耳朵和颈部骨骼：(1)外耳道情况。(2)中：包括上房、中房、哈戈室、鼓里的藏身处、贵人管、清骨链等。(。(3)内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。(4)东北入口、东北地区、千个、乳突坊情况。(5)颈静脉孔、颈动脉管、内耳道、乙状窦、周围地区骨质状况。有鼻子和鼻窦(1)鼻骨结构，鼻中隔，鼻甲状态。(2)各组窦的大小、形态、骨壁等情况。(3)鼻内和各组窦的密度或信号是否有异常。(4)鼻

10、后孔和周围结构包括眼眶、上颌牙槽骨、太阳穴、鼻子隐窝等。二、颈部CT或MRI诊断报告1、郑智薰咽：(1)郑智薰咽：帆、郑智薰咽侧壁和顶壁、咽隐窝等。(2)咽间隙情况，咽鼓管突然情况。(3)咽间隙情况。(4)咀嚼肌肉间隔，茎突前咽间隔，茎突后吞咽间隔情况。(5)郑智薰咽周围的骨骼结构。2、颈部：(1)城门区：厌烦，票也起皱，假声带等。(2)城门口：声带、咽喉室等结构情况。(3)城门区的情况。(4)甲状腺和甲状旁腺状况。(5)舌骨、软骨疲劳、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。(。(6)喉间隙和喉结构以及颈部其他结构是否有异常。3、颈部：(1)器官地区情况：甲状腺、甲状腺、甲状腺、食管、颈部和气管

11、、吞咽的结构有没有异常？(。(2)双方外部地区：是否有占位符火炉。(3)颈部后面：是否有占位符肿块。4、涎腺：(1)腮腺大小。形状、位置、密度或信号是否有异常，是否有占位符。(2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号是否有异常，增强后情况。有占位符病灶吗？三、胸部CT或MRI诊断报告1、机构：主要机构及其茄子情况。2、肝门：肝门结构、血管和淋巴管状态。3.肺野：肺叶、肺段、肺叶情况、发现病灶要重点说明。4，胸膜：壁侧和纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔：大血管、心角房室及各组淋巴结状态。6、胸壁：骨骼骨结构及软组织状态。7、横膈膜情况。四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号是否有异

12、常。2、心内膜情况。3、心房：大小，形态是否异常。4、心室：大小、形态、小梁及其他情况。5、心脏瓣膜状态。6、心包情况。7、肺动脉骨干和肺静脉骨干情况。8、冠状动脉状况。9、心脏内血流状态。五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝、胆囊：(1)肝脏外形与每片叶子的比例无关。(2)肝门结构、肝内胆管和胆总管。(3)肝内动静脉(包括门静脉)的主干和茄子情况。(4)在肝脏增强前后的密度或信号变化，增强后的每个时段扫描包括密度或信号变化延迟扫描。(5)胆囊大小、形态、胆囊壁、口袋里是否有占位符。(。(6)腹腔和周围器官状况。2，胰腺：(1)胰腺包括钩子、头部、身体、尾部大小和形态情况。(。(2)胆总管底部和

13、胰管状况。(3)胰腺增强前、后密度或信号变化。(4)胰周是否有异常。(5)扫描区运动、静脉、淋巴结状态。(6)周围器官情况。3、脾脏：(1)脾脏大小、形态、密度、信号均匀度等。(2)提高字典、后密度或信号变化。(3)脾门和脾周围结构。4，肾脏和肾上腺：(1)肾上腺大小、形态、密度或信号是否有异常变化。(2)肾外形、大小、肾皮质、髓质结构状况。(3)增强前后肾上腺素和肾脏密度或信号变化。(4)肾盂、肾盏和上输尿管情况。(5)肾周期间隔，肾筋膜，肾周血管和淋巴组织，肾周角器官。六、骨盆CT或MRI诊断报告1、男性骨盆：(1)膀胱：包括大小、形态、位置和膀胱壁厚。(。(2)精囊情况。(3)前列腺状况

14、。(4)工作状态。(5)骨盆器官询问脂肪间隔。(6)骨盆内的其他组织。(7)骨盆骨结构。2、女性盆地：(1)膀胱状况。(2)子宫、宽韧带、附件等器官情况。(3)颈椎、阴道状况。(4)工作状态。(5)盆腔器官间脂肪间隙。(6)骨盆内的其他组织。(7)骨盆骨结构。7、脊椎、脊椎CT或MRI诊断报告：每块脊椎，包括l、脊椎、椎弓根螺钉、椎板。关节突，横突，骨质结构，密度或信号是否有异常。2、每个磁盘结构、形状、密度或信号是否有异常。3、脊椎形态、结构情况：是否有占位符火炉。4、山脊情况。5、脊髓形状、位置、密度或信号是否有异常变化。6.椎管内有占位符病灶，增强前后密度或信号变化。八、四肢关节、骨骼C

15、T或MRI诊断报告：1.骨皮质，骨膜，骨髓腔，骨质结构情况。2、关节表面、关节软骨、半月板等结构。3、关节情况。4，关节滑膜，滑膜囊。5、软组织状态。发现病灶要重点描述部位、大小、形态、边缘、包含、周围结构渗透等，提高前后密度或信号变化。报告审计制度1.核电影医生应由获得主治医师职称2年以上的医生担任，完成当天诊断报告的审查。2.核电影医生应该对每个相机确认“申请表、编头、报告”的名字、性别、年龄检查号码、个别住院号码/门诊号码、病房号码/床号、检查日期、核日期、报道医生的签名。紧急检查还应包括检查时间和临时报告时间。3.核医生必须对每台照相机确认检查名称、部位及方法是否符合申请和牙医提出的要求。认为不