冠心病案例课件

1、冠心病案例分析,PBL联合CBL教学法主题开始-准备阶段-收集资料小组讨论-过程控制汇总讲解渐进式探索问题的方式世界众医学院校广泛采用,problem based learning case based learning,患者，男性，72岁，劳累性胸痛2年，加重1个月入院。 患者主诉心前区疼痛，呈绞榨样，起初常在劳累后发作，休息或舌下含服硝酸甘油后35min疼痛逐渐缓解。 近1个月来疼痛发作次数增多，与劳累无明显关系，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛能缓解，但所需时间延长。,病史资料,护理评估： 血压：165/110mmHg（患者长期口服珍菊降压片，但常有漏服，血压145160/95105mmHg

2、） 体重：80kg 体重指数（BMI）：27 营养评估：超重,病史资料,辅助检查： 实验室检查示空腹血糖5.2 mmol/L 总胆固醇：6.5mmol/L 心电图示：窦性心律，ST段压低，呈缺血性改变,病史资料,既往史： 既往有高血压史3年 吸烟200支/年 有高血压、糖尿病、冠心病家族史,病史资料,入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能级高血压3级（极高危组） 冠状动脉造影结果提示：冠状动脉前降支两处狭窄，狭窄程度75%，后降支中段狭窄80%。,病史资料,病史资料,手术：在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（左内乳动脉前降支，升主动脉根部大隐静脉后降支） 术后入ICU监护 术后血糖15.2

3、 mmol/L （重组人胰岛素） 当晚20:00（术后7小时）拔除气管插管 术后患者突发快速房颤，急查血钾，血钾：3.2mmol/L，静脉补充10%氯化钾20ml+NS20ml微泵，盐酸胺碘酮微泵。,病史资料,术后第1天：转至普通病房，硝酸甘油8ml/h，血糖基本恢复正常，停用诺和灵R 术后第2-4天：停用硝酸甘油，改为口服降压药，血压波动在130145/7090mmHg。拔出心包纵隔引流管2根。伤口处无渗血，疼痛评分：2分。 术后5-8天：患者胸片提示肺扩张良好，胸腔无积液。患者伤口愈合好，无渗血、渗液，无疼痛主诉。血压控制好。择日出院，予出院指导。,讨论,1、冠心病的五大临床类型？ 2、该

4、患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？ 3、引起心绞痛的原因是什么？ 4、冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？ 5、取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术后该如何护理患肢？ 6、患者曾发生快速房颤，心率达160次/min，术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？ 7、该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管理？ 8、该患者术后血压的管理？ 9、术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？ 10、如何做好该患者的出院指导？,冠心病的定义,指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,冠

5、状动脉粥样硬化管腔狭窄,冠状动脉,第一组,冠心病的五大临床类型？ 该患者的冠心病属于哪一型？主要临床表现是什么？ 引起心绞痛的原因是什么？,冠心病的五大临床类型,WHO将冠心病分为以下五型： 隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗死（坏死）型冠心病 心力衰竭和心律失常型冠心病 猝死型冠心病,冠心病的五大临床类型,隐匿型冠心病：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛。 心绞痛型冠心病：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，持续3到5分钟。 心肌梗死型冠心病：梗塞发生前约一周常有前兆，如静息和轻微活动时发作心绞痛。 心力衰竭和心律失常型冠心病：可能原有心绞痛，后逐渐减少到消失，却出现心衰。主要表现为

6、心脏增大、心力衰竭、心律失常。 猝死型冠心病：是在冠心病急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。,该患者的冠心病属于哪一型？,该患者的冠心病属于心绞痛型冠心病,主要临床表现是什么？,为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区。 在用力、情绪激动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。,为何硝酸甘油片需舌下含服？,舌下含化 这是因为药物直接通过舌下毛细血管吸收入血，避开了首过消除

7、（即从胃肠道吸收的药物先通过肝脏代谢，使进入全身血循环的有效药物量明显减少） 以达到吸收较完全且速度快的特点。,根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛 稳定型心绞痛指的是发作1月以上的劳力性心绞痛，其发作部位，频率，严重程度，持续时间，诱使发作的劳力大小，能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。 不稳定型心绞痛指的是原来的稳定型心绞痛发作频率，持续时间严重程度增加，或静息时发作的心绞痛。 不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。 该患者从稳定性心绞痛转变为不稳定性心绞痛,引起心绞痛的原因是什么？,心绞痛是一种因冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧所引起的，

8、以发作性胸痛和胸部不适为主要表现的临床综合征。 发生心绞痛最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起供应心肌血液的动脉大血管管腔狭窄和痉挛。,粥样斑块,引起心绞痛的原因,研究发现当冠状动脉有病变时，导致管腔狭窄，限制了增加血流的通过。由于在基础条件下，远端动脉已形成了代偿性扩张，当体力活动或情绪激动、饱餐等使心脏负荷及耗氧增加时，不能进一步扩张，以致出现心肌供血不足，引起心绞痛发作。,第二组,冠脉搭桥的材料从何而来？各材料的优缺点？ 取左下肢大隐静脉做这位患者的后降支的血管桥，术后该如何护理患肢？ 患者曾发生快速房颤，心率达160次/min，术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？,冠脉搭桥的材料从何而

9、来？,CABG材料主要有以下几种来源： （1）静脉：双下肢大隐静脉，或双上肢前臂的静脉。 （2）动脉：最常用内乳动脉，另外胃网膜右动脉、桡动脉以及腹壁下动脉。 （3）人工血管代用品：临床上极少采用。,各材料的优缺点？,内乳动脉是CABG的首先材料 优点：带蒂的内乳动脉能根据生理需要调节血流量；内乳动脉内皮能产生较多的前列腺素，前列腺素能扩张血管和抗血小板聚集；远期通畅率高，10年通畅率约为90%；不需做近端吻合 缺点:是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、易出血、长度有限，需要较高的吻合技术。,大隐静脉作为血管桥 优点：长度充分，口径较大，易于吻合。 缺点：术后阻塞率较高，搭桥术后1年阻塞率达15%20

10、%，5年内，阻塞率每年增加2%，到术后10年阻塞率高达35%40%。,桡动脉作为血管桥 优点：远期通畅率高，一年通畅率为90%，5年通畅率为84%。 缺点: 取动脉时损伤相应神经导致患者术后感到拇指小范围麻木。 胃网膜动脉及腹壁下动脉 由于其更易痉挛等原因临床应用 较少，中期和远期通畅率不明确。,术后该如何护理患肢？,术后用弹力绷带自下而上均匀加压包扎术侧肢体24h，可抵消腿部组织增加的静脉压，以降低静脉压而促进静脉血回流，观察足背动脉波动和肢体温度、颜色血运状况，每4 h按摩患肢1次，改善局部组织血供，促进侧支静脉回流。 指导患者及早床上主动或被动运动，术后24小时根据病人病情鼓励其下床活动

11、，以加快静脉血流速度减轻水肿，预防深静脉血栓的发生。但站立时勿持续时间过久；根据病人耐受程度，逐渐进行肌肉运动。,早期下床活动,术后心律失常的发生可能与哪些因素有关？,禁食、大量输液、利尿等引起水、电解质酸碱平衡紊乱，如低血钾 高热或体温过低 血容量不足,低氧血症 心肌缺血 心功能不全 疼痛 情绪紧张等,心律失常发生的相关因素如下：,第一组,该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管理？ 该患者术后血压的管理？ 术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？,术后出现高血糖的原因是什么？,在创伤、大手术、严重感染等应激下，机体会发生一系列神经内分泌、脏器功能和代谢改变，胰岛素反向调节激素，如促肾上腺皮质激素

12、、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌过多，而胰岛素分泌相对减少，促使脂肪和蛋白分解加强，肝脏糖异生增加，使血糖升高。 严重应激状态下，细胞因子释放增多，作为全身炎症介质，通过刺激胰岛素反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。 高龄、长期卧床也会使机体对胰岛素的敏感性下降，加重高血糖。 治疗过程中糖过多摄入及某些引起高血糖的药物的应用也会引起高血糖。,应激是围手术期血糖波动的主要因素,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速, 血 糖 胰 岛 素, FFA、酮体、 乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋

13、亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒,延长住院时间、增加死亡率, ROS, NF-kB, 细胞因子及介质,感染扩散,AGEs ,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,该如何管理？,术后控制血糖可以改善预后，减少并发症的发生率。有学者研究发现，不论病人有无糖尿病史，强化胰岛素治疗控制危重病人血糖于4.46.1mmolL，能明显降低病人的病死率和并发症。 患者术前应将空腹血糖控制在6.1mmolL以下，可以降低术后高血糖的发生率。 血糖一旦超过6.1 mmol

14、L就应给予胰岛素治疗，但是范围过窄，临床上操作性不强，且强化胰岛素应用过程中如不严密监测血糖易发生低血糖，影响预后。故血糖控制在4.48mmolL可减少并发症和缩短病程。,术后血糖管理,静脉输入胰岛素的初始剂量和病人的病情和血糖水平有关，一般情况下，应O1U/kgh，待血糖达到理想水平后，胰岛素的维持用量为12uh。 降糖治疗开始后需密切监测血糖的变化，防止发生低血糖，并密切监测血钾的变化。,患者术后血压的管理？,患者术前就有高血压，术后血压控制不易过低，血压过低会导致冠状动脉供血不足，影响桥血管血流，造成桥血管堵塞。术后血压过高会导致桥血管破裂出血，因此术后血压应控制在130140/8090

15、mmHg，保证脑等组织的灌注。,术后为什么需要抗凝？,CABG术后桥血管再狭窄发展过程分为5个阶段 第一期为血栓形成期，发生于术后24h内 第二期为炎症期，发生于术后17d 第三期为平滑肌细胞增殖期，开始于术后l3d。在术后7d20d达到高峰，可持续l2月 第四期为细胞外基质大量形成期，术后3个月有基质形成，逐渐达高峰，并持续12年 第五期为血管重塑期，细胞增生肥太、细胞外基质聚积并纤维化，细胞重排，血管腔比例和几何形状改变。 有实验证明：桥血管手术损伤部位的多种炎症介质和凝血因子在损伤后的第一天即达到高峰，并持续37d。 因此术后抗凝治疗越早越好。且在术后一周以内应强化抗凝治疗。,抗凝的方法

16、？,术前一周停用抗血小板药物(拜阿司匹林和氯吡格雷)， 低分子肝素钙0.4ml皮下注射1/12h，且于术前12h停用1次。 术后8小时给予抗凝治疗，低分子肝素钙0.4ml皮下注射1/12h， 术后24h同时口服阿司匹林100mg/d，每天监测凝血酶原时间，观察有无牙龈出血及皮下淤血，有异常即使向医生汇报。 5d后停用低分子肝素钙。,第二组,如何做好该患者的出院指导？,高血压患者不按时服药，血压控制不稳，导致血压忽高忽低，而波动的血压对血管的伤害要比持续高血压对血管的伤害大得多，而且，血压控制不稳常引起顽固性高血压。,出院后随身携带急救药盒、疾病卡和联系方式等，使患者万一发病能得到及时救治,如何

17、做好该患者的出院指导？,准确服药的重要性，要求严格按医嘱按时按量准确服药并指导家属配合监督。,出现心绞痛症状时含服硝酸甘油片或硝酸异山梨酯（消心痛）,如果再次发生不稳定型心绞痛应卧床休息，及时就诊。,如何做好该患者的出院指导？,出现胸闷、气促、心律不齐等不适及时就医。,心绞痛发作时立刻舌下含服硝酸甘油，不能吞服，如药物不易被溶解，可轻轻嚼碎后继续含化。 硝酸甘油见光易分解，随身携带时应放在棕色瓶中，半年更换一次，以防药物受潮、变质而失效。 服药后可能出现头晕、头胀、头部跳动、颜面潮红等反应，这是药物扩张脑膜和面部血管导致，继续服药数日后可自行消失。 硝酸甘油有明显的心动过缓，低血压等副作用，应注意观